武紅

【摘要】? 目的? ? 探討間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)聯(lián)合依諾肝素鈉預防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的臨床效果。方法? ? 選擇2020年3月—2021年10月在新泰市人民醫(yī)院住院行剖宮產(chǎn)、具有下肢深靜脈血栓形成高危因素的98例產(chǎn)婦，按干預方式分為對照組和觀察組，每組49例。對照組給予常規(guī)干預，治療組在此基礎上給予間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)聯(lián)合依諾肝素鈉預防。觀察2組治療前后血清凝血指標變化，分析比較2組DVT發(fā)生部位、發(fā)生率，術(shù)后5 d出血量及晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率。結(jié)果? ? 觀察組術(shù)后纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（d-dimer，D-D）值低于對照組，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組術(shù)后5 d出血量及晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)聯(lián)合依諾肝素鈉不但可有效改善高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，降低DVT發(fā)生率，還不增加產(chǎn)后出血風險，有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復。

【關鍵詞】? 高危產(chǎn)婦；間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)； 依諾肝素鈉； 下肢深靜脈血栓

中圖分類號：R714.7? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）22-0148-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.048

妊娠期及產(chǎn)褥早期孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，在產(chǎn)后、尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后各種因素導致的脈管受損、血液濃縮、血流淤滯，致使圍生期孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生率是非孕婦女的4～5倍，為導致孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的重要因素之一[1]。據(jù)報道，我國剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率約為2.6%。

近幾年，隨著高危孕產(chǎn)婦的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率逐步升高，因此積極預防剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生具有非常重要的臨床價值[2]。該病預防措施包括機械預防及藥物預防，機械預防應用間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)，藥物預防應用肝素。本文旨在研究間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)聯(lián)合依諾肝素鈉預防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT的臨床效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年3月—2021年10月在新泰市人民醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，具有下肢DVT形成高危因素，DVT風險評估為中度、高度風險的高危產(chǎn)婦98例，按干預方式分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組年齡33～44歲，平均年齡（36.13±3.98）歲；孕周37～41周，平均（37.23±3.19）周；孕次1～4次，平均（2.13±0.69）次；體質(zhì)量66～92 kg，平均（75±6.19）kg。對照組年齡34～43歲，平均年齡（37.12±3.97）歲；孕周37～41周，平均（37.16±3.61）周；孕次1～4次，平均（1.98±0.56）次；體質(zhì)量65～93 kg，平均（78±5.63）kg。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次及體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。高危妊娠的診斷標準[3]：年齡≥35歲；既往有剖宮產(chǎn)史；有妊娠合并癥，包括妊娠高血壓、糖尿病、心臟病等。

1.2? ? 納入及排除標準? ? ?納入標準：產(chǎn)婦均為足月妊娠，符合剖宮產(chǎn)指征，符合高危妊娠判定標準；腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)；經(jīng)血栓風險評估表[產(chǎn)科深靜脈血栓風險評估表依據(jù)2020年3月，昆士蘭衛(wèi)生組織（queensland health，QLD）發(fā)布的妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預防指南]評定為中、高危風險者；患者自愿參加并簽署知情同意書。

排除標準：全身性疾病，嚴重自身免疫性疾病及肝、腎功能障礙者；術(shù)前合并靜脈血栓形成者；凝血功能異?；蛘哂谐鲅獌A向者；有間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)治療儀使用禁忌證者；對本研究藥物過敏者。

1.3? ? 方法? ? 對照組給予常規(guī)預防措施。（1）術(shù)后常規(guī)觀察產(chǎn)婦生命體征，醫(yī)護人員進行健康教育，向產(chǎn)婦及其家屬講解術(shù)后下肢DVT發(fā)生原因及自我預防方法。（2）術(shù)后6 h內(nèi)，醫(yī)護人員指導幫助產(chǎn)婦家屬按摩產(chǎn)婦雙下肢，進行雙下肢的被動運動，裸關節(jié)屈伸運動及足底按摩。（3）術(shù)后6 h，產(chǎn)婦體位改為半臥位，協(xié)助產(chǎn)婦在床上進行翻身活動、雙下肢運動及足部運動。（4）術(shù)后12 h，由護士協(xié)助產(chǎn)婦下床進行活動，根據(jù)身體狀況循序漸進，同時鼓勵產(chǎn)婦多喝水、進食流質(zhì)食物，以改善血液循環(huán)，并注意大便通暢，雙下肢保暖等。

觀察組在此基礎上應用間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)聯(lián)合依諾肝素鈉預防治療。間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)使用方法為，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后給予間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)（深圳麥科田生物醫(yī)療技術(shù)有限公司）治療，具體操作如下。檢查腿套是否完好，將產(chǎn)婦雙下肢置于護套中心，連接充氣管接口；將充氣管連接間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)主機；打開電源鍵，膝長型壓力設置為70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），足套壓力設置為130 mmHg；模式設定，常規(guī)選擇DVT模式；時間設置20 min，雙下肢交替充氣，充氣時間約為12 s，放氣時間約為48 s，2次/d，連續(xù)治療3 d。治療期間，注意觀察產(chǎn)婦有無不適癥狀及雙下肢異常感覺，如有及時處理。在剖宮產(chǎn)術(shù)后12 h給予依諾肝素鈉（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20163484，規(guī)格0.6 mL∶60 mg）皮下注射，60 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥5 d，并對產(chǎn)婦情況進行密切觀察。

1.4? ? 觀察指標? ? 治療前后血清凝血指標變化。觀察2組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后5 d的凝血功能指標，包括纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和D-二聚體（D-D）值。

統(tǒng)計DVT發(fā)生率、發(fā)生部位。DVT診斷標準[4]：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢出現(xiàn)脹痛或者劇痛，股三角區(qū)或小腿腓腸肌有明顯壓痛，肢體可出現(xiàn)腫脹，皮膚顏色呈暗紅色，溫度升高，可出現(xiàn)下肢淺靜脈怒張；（2）術(shù)后5 d行超聲檢查監(jiān)測雙下肢血流，可見病變深靜脈官腔實質(zhì)回聲或血流信號充盈缺損。

分析比較2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后5 d出血量及晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后5 d 的血清凝血指標比較? ? 對照組術(shù)前FIB、D-D、APTT及PT值與觀察組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后5 d FIB、D-D值均明顯低于對照組，APTT及PT值均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組產(chǎn)婦術(shù)后DVT發(fā)生率比較? ?觀察組DVT發(fā)生率2.04%，低于對照組的10.20%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后5 d出血量及晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率比較? ? 觀察組術(shù)后5 d出血量（218±152.3）mL，對照組為（216±158.5）mL，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.998，P>0.05）；觀察組晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率4.08%（2/49），對照組為2.04%（1/49），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.344，P>0.05）。

3? ? 討論

在發(fā)達國家，VTE導致孕產(chǎn)婦死亡約占所有孕產(chǎn)婦死亡的10%。DVT是VTE的主要表現(xiàn)形式，最常見發(fā)生部位是下肢。由于妊娠期孕產(chǎn)婦血液中凝血因子增加，妊娠晚期PT及APTT輕度縮短，F(xiàn)IB含量增加，加上妊娠子宮壓迫，導致靜脈血液淤滯及血管壁損傷，使血液呈高凝狀態(tài)，此時發(fā)生血管栓塞性疾病的風險較非孕期增加5～6倍[5]。產(chǎn)褥早期孕產(chǎn)婦血液也呈高凝狀態(tài)，雖然有利于減少產(chǎn)后出血量，但同時增加了靜脈血栓形成的風險。根據(jù)研究報道，高齡、肥胖、貧血、吸煙史、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等妊娠高危因素增加了剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生血栓性疾病的風險，更易在剖宮產(chǎn)后發(fā)生下肢DVT[6]。相關研究報道[7]，剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一是下肢深靜脈血栓。由于妊娠期及產(chǎn)褥期的血液特點，更要積極預防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。

2020年昆士蘭衛(wèi)生組織發(fā)布的關于妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預防指南中提出，應對孕產(chǎn)婦VTE高危因素進行評估，并積極進行機械預防和藥物預防。目前的證據(jù)一致表明[8]，低分子肝素（low molecular? weight?heparin，LMWH）作為DVT的預防治療方式優(yōu)于普通肝素，特別是降低病死率和出血風險，因此建議應用LMWH作為DVT孕產(chǎn)婦的初始治療藥物。LMWH起效快、生物利用度高、半衰期長、治療效果穩(wěn)定，常規(guī)劑量下可以控制凝血指標在正常范圍內(nèi)，臨床應用具有良好的抗凝血效果及安全性[9]。依諾肝素是一種低分子肝素，具有抗凝血性，有很強的抗血栓形成功能，還有纖溶作用，可以溶解已經(jīng)形成的新鮮血栓，可安全有效地用于產(chǎn)后血栓預防中。間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)的工作原理是快速瞬間加壓，可以加速靜脈回心的血流速度，產(chǎn)生波動性血流，防止血液淤積，減少凝血因子積聚，從而預防血凝塊的形成，有效預防DVT的發(fā)生，同時不增加回心血量，不增加心臟的負荷[10]。本研究結(jié)果也證實了這一研究結(jié)論，觀察組術(shù)后5 d的FIB、D-D值均明顯低于術(shù)前，APTT及PT值均較術(shù)前延長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示凝血狀態(tài)得到改善。2組術(shù)后5 d產(chǎn)后出血量及晚期產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示應用間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)聯(lián)合依諾肝素鈉并不增加產(chǎn)后出血的風險。觀察組下肢DVT發(fā)生率2.04%，低于對照組的10.20%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與張麗娜等[11]的臨床研究結(jié)論一致。臨床常單純通過產(chǎn)婦術(shù)后的肢體活動、家屬按摩、大量飲水等措施來改善血液循環(huán)，預防血液高凝，減少血栓形成，但存在產(chǎn)婦因害怕腹部切口疼痛導致依從性差，活動不足，家屬按摩手法不規(guī)范而影響預防血栓形成的效果，故部分產(chǎn)婦仍有較高的血栓形成風險[12]。本研究在產(chǎn)后常規(guī)預防措施的基礎上應用間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)聯(lián)合依諾肝素鈉，可以有效預防下肢深靜脈血栓形成，大幅改善產(chǎn)婦凝血功能，不增加出血的風險，有利于產(chǎn)后恢復。

綜上所述，間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)聯(lián)合依諾肝素鈉可有效改善高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，且不增加產(chǎn)后出血風險，有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] WEISS N，BERNSTEIN P S.Risk factor scoring for predicting venous thromboembolism in obstetric patients[J].Am J Obstet?Gynecol，2000，182（5）：1073-1075.

[2] 林敏，彭程，樊柳宜.低分子肝素預防性治療剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床觀察[J/CD].婦產(chǎn)與遺傳（電子版），2015，5（1）：43-46.

[3] 劉瑩，茍文麗，李春芳，等.高危妊娠的管理及未來防控措施[J].中國醫(yī)師雜志，2020，22（7）：981-985.

[4] 侯玉芬，劉政.下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準（2015年修訂稿）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2016，22（5）：520-521.

[5] 謝幸，孔北華，段濤.婦產(chǎn)科學[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：40.

[6] GETACHEW M，ABAY M，ZELALEM H，et al.Magnitude and factors associated with adherence to iron-folic acid supplementation amongpregnant women in Eritrean refugee camps，northern Ethiopia[J].BMC Pregnancy Childbirth，2018，18（1）：83.

[7] 常曉玲，劉淑芳.產(chǎn)后全面護理預防產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈血栓的應用[J/CD].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（82）：132，134.

[8] 楊進剛.美國醫(yī)師學會靜脈血栓栓塞性疾病診療指南解讀[J].心血管病學進展，2007，28（2）：193-194.

[9] 陳明，王丹娜，張瑩.低分子肝素鈉預防髖部、下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的療效觀察[J].海峽藥學，2010，22（10）：134-136.

[10] 李玲.低分子肝素聯(lián)合氣壓治療儀預防剖宮產(chǎn)后下肢靜脈血栓形成的效果[J].吉林醫(yī)學，2021，42（1）：133-134.

[11] 張麗娜，張勝英.低分子肝素鈣預防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床觀察[J].醫(yī)學信息，2019，32（21）：95-97.

[12] 秦思，藺紅靜，張學麗，等.抗凝聯(lián)合穴位按摩對剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的治療效果[J].中國計劃生育學雜志，2017，25（9）：601-604.

（收稿日期：2023-05-18）