陳婉莉

【摘要】? 目的? ?探討應(yīng)用心電Lorenz 散點圖快速判斷脾腎氣虛型尿毒癥患者心臟自主神經(jīng)功能的方法。方法? ? 選擇2019年1月—2020年12月廈門市中醫(yī)院收治的53例脾腎氣虛型尿毒癥患者作為尿毒癥組，再隨機抽取68名健康體檢人員為對照組。對2組采用24 h動態(tài)心電圖檢查，對比Lorenz散點圖形態(tài)，分析判斷自主神經(jīng)功能狀態(tài)。結(jié)果? ? 尿毒癥組散點圖形態(tài)的異常率為88.68%，明顯高于對照組的63.24%（P<0.05）；Lorenz散點圖較為常見的形狀可大致分為扇形狀、格子狀、棒球拍狀、彗星狀、魚雷狀以及復雜圖形狀6種，其中尿毒癥組散點圖呈細棒形、短細棒形、短棒形患者的比例明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 脾腎氣虛型尿毒癥患者的Lorenz散點圖與健康者有顯著區(qū)別。動態(tài)心電圖Lorenz散點圖敏感度和準確率較高，是評價心率變異性（heart rate variability，HRV）、判斷心臟自主神經(jīng)功能的一個高效簡便的方法。脾腎氣虛型尿毒癥患者心臟自主神經(jīng)功能改變呈明顯的迷走減弱和（或）交感增強。

【關(guān)鍵詞】? ?尿毒癥； 脾腎氣虛；動態(tài)心電圖；Lorenz 散點圖；? 心率變異性； 心臟自主神經(jīng)功能

中圖分類號：R692.5? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）22-0130-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.043

尿毒癥是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現(xiàn)的綜合征，中醫(yī)將其分為脾虛血瘀、腎虛血瘀、脾腎氣虛等多個證型。尿毒癥患者由于腎性高血壓、高鉀血癥、酸中毒、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，常伴有心臟自主神經(jīng)功能受損[1-2]。據(jù)有關(guān)研究顯示[3-4]，尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群高15倍以上，是導致患者死亡的重要原因。心率變異性（HRV）指24 h竇性心律的節(jié)奏趨勢變化，能反映人體交感與迷走神經(jīng)活性及二者平衡協(xié)調(diào)關(guān)系，評價心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，可預(yù)測心源性猝死，并對患者的危險程度進行分級。目前，評價HRV 的方法主要有時域、頻域和非線性分析（心電散點圖），本文探討心電Lorenz散點圖快速判斷脾腎氣虛型尿毒癥患者心臟自主神經(jīng)功能的方法，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年1月—2020年12月廈門市中醫(yī)院收治的53例維持血液透析尿毒癥患者為尿毒癥組，其中男性27例，女性26例；年齡31～72歲，平均年齡（51.47±20.26）歲；原發(fā)慢性腎炎17例、原發(fā)高血壓腎病11例、糖尿病腎病12例、慢性腎盂腎炎7例、多囊腎4例、其他2例。隨機抽取行健康體檢者68例為對照組，其中男性38例，女性30例；年齡32～74歲，平均年齡（53.31±21.34）歲。對照組患者均排除可能影響自主神經(jīng)活性的并存疾病，如糖尿病、冠心病、甲狀腺功能亢進、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，未服用對自主神經(jīng)功能有影響的藥物。2組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.1.1? ? 中醫(yī)診斷標準? ? 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]“中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導原則”中關(guān)于脾腎氣虛證的證候診斷標準，脾腎氣虛證，主癥，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥，脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。

1.1.2? ? 西醫(yī)診斷標準? ? 參照《內(nèi)科學》[6]擬定：

（1）血紅蛋白降至20～30 g/L，并伴有血小板降低或白細胞偏高；（2）根據(jù)腎功能損害的不同程度，將慢性腎衰竭分為4期，腎小球濾過率<10 mL/min，血肌酐>707 μmol/L為尿毒癥期。

1.1.3? ? 納入與排除標準? ? 納入標準：（1）臨床癥狀、動態(tài)心電圖檢測等結(jié)果符合中西醫(yī)尿毒癥診斷標準；（2）年齡≤75歲，性別不限；（3）本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知曉并簽署知情同意書。

排除標準：（1）伴有嚴重精神障礙；（2）患有內(nèi)分泌系統(tǒng)及嚴重感染性疾病；（3）合并有心臟疾病、呼吸疾??；（4）動態(tài)心電圖監(jiān)測時間不足24 h。

1.2? ? 研究方法? ? 采用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司BI9800系列動態(tài)心電圖工作站，對自然狀態(tài)下的2組研究對象同步進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，利用心電散點圖軟件自動繪制單象限散點圖。將前RR間期（RRn）設(shè)定為X值（X軸），將后RR間期（RRn+1）設(shè)定為Y值（Y軸）。根據(jù)相鄰RR間期，通過前一對RR間期中的Y值和后一對RR間期的X值在同一象限中取點，依次繪制所有RR間期的散點。回放患者24 h動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)，剔除干擾數(shù)據(jù)，生成RR-Lorenz散點圖，測量分析長軸L（SD2，圖形在45°線方向上的長度測量值），短軸W（SD1，在圖形長軸1/2處垂直于長軸方向的寬度），面積（A）=（π·L·W）/4。

按散點圖特點分型[6]（見圖1—圖6）：（1）棒球拍形（自主神經(jīng)功能正常型）；（2）細棒形（迷走減弱型）；（3）短細棒形（交感增強、迷走減弱型）；（4）短棒形（交感增強型）；（5）粗棒形、擴張形（迷走增強型）。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）2組研究對象心電散點圖形態(tài)比較，分為正常和異常兩種形態(tài)。（2）2組研究對象心電散點圖具體形態(tài)及例數(shù)比較，常見形態(tài)分為棒球拍形（正常形態(tài)）、細棒形、短細棒形、短棒形、粗棒形、擴張形等[7]。（3）2組研究對象自主神經(jīng)功能比較，通過不同散點圖形態(tài)判斷患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，主要包括正常型、迷走減弱型、交感增強迷走減弱型、交感增強型、迷走增強型5種類型。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組研究對象心電散點圖形態(tài)異常率比較 尿毒癥組的異常率88.68%，明顯高于對照組的63.24%，（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組研究對象心電散點圖各種形態(tài)構(gòu)成比較 2組的不同散點圖形態(tài)構(gòu)成比較具有統(tǒng)計學意義，其中尿毒癥組散點圖呈細棒形、短細棒形、短棒形患者的比例明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組研究對象自主神經(jīng)功能狀態(tài)比較 尿毒癥組患者自主神經(jīng)功能呈明顯的迷走減弱（細棒形、短細棒形）和交感增強（短棒形）改變（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，尿毒癥患者的存活率雖然有所提升，但心血管并發(fā)癥并未明顯減少，依然是導致尿毒癥患者死亡的首要因素，其重要原因可能與并發(fā)心臟自主神經(jīng)病變有關(guān)[8-9]。傳統(tǒng)方法通過時域和頻域分析HRV，評價患者心臟自主神經(jīng)功能，容易受患者心律失?；蛘哂涗浉蓴_，影響結(jié)果，對HRV判斷不明甚至錯誤。傳統(tǒng)動態(tài)心電圖不易有效識別各類心律失常，臨床診斷上存在一定的誤診和漏診，且診斷報告煩瑣，需要進行大量修改和比較，花費時間較多。Lorenz散點圖的出現(xiàn)，恰好彌補了傳統(tǒng)心電圖的不足[10]。

Lorenz散點圖是一種高密度、集中表達的圖形，由長時間記錄的心電圖經(jīng)非線性分析和計算機技術(shù)轉(zhuǎn)換而來，能有效觀察和分析非線性系統(tǒng)的演化規(guī)律[11]。RR-Lorenz散點圖從24 h動態(tài)心電圖中獲取心電RR間期數(shù)據(jù)，根據(jù)連續(xù)RR間期數(shù)值追蹤制作各個散點組合而成，呈現(xiàn)出來竇性心律吸引子形態(tài)的多態(tài)性，可以表達不同類型的HRV變化。心電RR間期變化在散點圖上十分敏感，個體化程度極高。通過散點圖可以快速剔除心律失常及記錄干擾的散點，清晰地展現(xiàn)24小時竇性心律的散點整體趨向，分析竇性心律散點形態(tài)，判斷患者HRV，進而評價心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，是評價HRV的一個非常快速便捷且準確度較高的方法。目前認為，心電散點圖的長軸L（SD2）主要反映交感神經(jīng)張力變化，短軸W（SD1）主要反映迷走神經(jīng)張力的變化，而散點圖面積A是反映自主神經(jīng)功能總能量的指標[12]。正常竇性心律的心電圖散點圖呈“棒球拍”形，其長短軸（SD1/SD2）比例約等于0.25。當患者散點圖長軸正常，短軸縮短，SD1/SD2小于0.25，面積縮小時，散點圖呈“細棒形”，反映患者呈迷走張力減弱型心臟自主神經(jīng)功能改變；當患者散點圖圖形靠近45°線近端，長、短軸均縮短，面積明顯縮小時，散點圖呈“短細棒形”，反映患者呈交感增強、迷走減弱型心臟自主神經(jīng)功能改變；當患者散點圖圖形靠近45°線近端，長軸縮短，短軸正常，SD1/SD2大于0.25，面積縮小時，散點圖呈“短棒形”，反映患者呈交感增強型心臟自主神經(jīng)功能改變；當患者散點圖長軸正常，短軸變寬，SD1/SD2大于0.25，面積明顯擴大時，即散點圖呈“粗棒形”“擴張形”，反映患者呈迷走張力增強型心臟自主神經(jīng)功能改變。

尿毒癥患者發(fā)生自主神經(jīng)病變是多種因素共同作用的結(jié)果，與腎功能衰竭導致的各種分子毒物作用、代謝紊亂、多種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、酶活性受抑、甲狀旁腺激素作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)改變等均有相關(guān)。中醫(yī)認為，心之陰陽對心的代謝和生理功能活動起調(diào)節(jié)作用，心陽促進心的活動，有升散、興奮和溫煦作用，恰似心交感神經(jīng)的作用，心陰則促進心的寧靜，內(nèi)守、抑制與制約陽熱，恰似心迷走神經(jīng)的作用；心陰與心陽相互制約，以達到陰陽的相對平衡，使人體精神旺盛而內(nèi)心安寧。脾為后天之本，心血主要來源于脾胃化生的水谷精微，脾氣虛則氣血生化無源，心血不足，心神失養(yǎng)，心之陰陽平衡即遭到破壞；腎為先天之本，是人體全身陰陽的根本，心之陰陽根于腎，腎氣虛則腎之陰陽失衡，則心腎不交，心之陰陽功能隨之失調(diào)；而脾與腎是先天與后天的關(guān)系，脾之健運，賴于腎陽推動，腎中精氣，賴于脾之化生補養(yǎng)，故脾腎氣虛，則先天與后天相互影響、加重病變，而致心之陰陽改變益甚。脾腎氣虛型尿毒癥患者，本質(zhì)為脾腎氣虛不足，多致心陰不足或心陽偏盛之心陰陽失衡，而呈心交感興奮的狀態(tài)[13]。本研究通過對正?；颊呒捌⒛I氣虛型尿毒癥患者心電Lorenz 散點圖形態(tài)分析比較，結(jié)果顯示尿毒癥組散點圖形態(tài)異常率明顯高于對照組（P<0.05），尿毒癥組的心電散點圖形狀多為細棒形、短細棒形、短棒型，復雜圖形例數(shù)明顯多于對照組（P<0.05）。脾腎氣虛型尿毒癥患者HRV變化，心臟自主神經(jīng)功能改變呈明顯的迷走減弱（細棒形、短細棒形）和交感增強（短細棒形、短棒形）（P<0.05），說明患者迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均有損害，致兩者平衡失調(diào)，特別是迷走功能的損壞，對交感的抑制作用減弱，使得交感神經(jīng)作用進一步增強，患者發(fā)生惡性心律失常和猝死的風險大大提高。武求花等[14]、陳婷婷等[15]的研究也表明，Lorenz散點圖簡化了動態(tài)心電圖的分析過程，部分心律失常的心電散點圖特征明顯，能更直觀、簡單、方便、快捷地根據(jù)圖形作出判斷。前人研究結(jié)果和本次研究結(jié)果一致，證實心電Lorenz散點圖在判斷心臟自主神經(jīng)功能中應(yīng)用效果良好。

綜上所述，心電散點圖能高效處理海量心電數(shù)據(jù)，快速、準確地掌握和預(yù)測心律節(jié)奏，利用心電散點圖分析動態(tài)心電圖，可彌補傳統(tǒng)動態(tài)心電圖分析方法的不足，有效提高臨床分析心律失常的效率。在復雜心律失常的分析診斷中心電散點圖特征明顯，可快速準確地診斷脾腎氣虛型尿毒癥患者心臟自主神經(jīng)功能，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-05-21）