靳無菲,劉樸霖,詹 婷,王 妹,李 婷,閻兆君

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250013;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250014)

張志遠(yuǎn)教授(1920—2017),國(guó)醫(yī)大師、山東省名老中醫(yī)、山東中醫(yī)藥大學(xué)教授。自幼便飽讀各種經(jīng)書,涉獵廣泛,從醫(yī) 70 余載,臨床形成了獨(dú)到的辨治特色。張志遠(yuǎn)教授對(duì)藥物理解透徹,精于處方配伍,對(duì)毒性藥物全蝎的運(yùn)用靈活巧妙且謹(jǐn)慎。張教授認(rèn)為,對(duì)于有毒藥物,疾病不同且輕重有異,故絕不可等量齊觀。

1 對(duì)全蝎毒、效的認(rèn)識(shí)

全蝎為東亞鉗蝎的干燥全體,又稱“蛜蟲祁”“主簿蟲”,性味辛、平,有毒,歸肝經(jīng),《飲片新參》言其“味辛、溫,通督脈,治中風(fēng),驚癇,抽搐,口眼斜,且治疝氣”,《玉楸藥解》記載全蝎亦可主女子帶下諸證。全蝎入藥最早記載于《蜀本草》?，F(xiàn)代藥理研究表明全蝎具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗癲癇[1]、鎮(zhèn)痛[2]、促纖溶[3]、抗血栓、抗哮喘[4]等作用。蝎尾部的蝎毒素是全蝎毒性成分的主要來源,其中有效成分為蛋白質(zhì)類,同時(shí)全蝎對(duì)臨床疾病的諸多功效也來源于蝎毒素。古有《得配本草》記載蝎尾“尾謂之蝎梢,辛、熱、有毒。入足厥陰經(jīng)。一切風(fēng)木致病,耳聾掉眩,痰瘧驚癇,無乎不療。且引風(fēng)藥達(dá)病所,以掃其根,入降藥暖腎氣,以止其痛”。張教授常用全蝎穩(wěn)定高血壓,治療腫瘤,肺、骨、淋巴結(jié)核,淚囊炎,神經(jīng)性頭痛,多種關(guān)節(jié)炎,腸系膜淋巴結(jié)炎等[5]。中藥“毒”既是藥物的總稱、藥物的偏性,也是能夠?qū)е虏涣挤磻?yīng)的物質(zhì)[6]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“大毒治病十去其六,常毒治病十去其七,小毒治病十去其八”。張教授認(rèn)為,全蝎毒性在其尾部毒針,也是其藥力最明顯部位,臨床使用全蝎應(yīng)充分考慮其應(yīng)用的必要性,不可因畏其毒性而舍其療效。

2 全蝎的減毒方法

2.1 炮制

全蝎中的毒性蛋白為主要毒性成分,經(jīng)炮制后可使毒性蛋白凝固變性以達(dá)到減毒的目的。古代對(duì)于全蝎的炮制主要分為不加輔料和添加輔料炮制兩種,如炒制、焙制、醋制、酒制等。張教授臨床多選用醋制全蝎,全蝎入肝經(jīng),可治厥陰病,醋可矯味、解毒,同時(shí)酸味也入肝,較順?biāo)幮?故醋制法可使全蝎解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的作用倍增[7]。對(duì)于醋制全蝎一法,首次載于《太平圣惠方》,“掘一地坑子……用頭醋一升發(fā)在坑子里候干,便勻排蛜蟲祁子,底用一瓷碗蓋之,一宿取出”,《楊氏家藏方》《普濟(jì)方》中也有關(guān)于全蝎“去毒,醋炙”的方法。張教授家傳油炸之法既可減毒,也可改善口感使之更易口服,然油炸亦使其有效成分遭到破壞,現(xiàn)臨床已較少使用此種炮制方法。

2.2 配伍

中藥間的合理配伍也可有效降低有毒中藥的毒性。全蝎味辛有毒,且善走竄攻伐,在通絡(luò)透邪的同時(shí)易損耗正氣,故可選用甘草、蜂蜜等甘緩調(diào)和之品,人參、白術(shù)等補(bǔ)益扶正之藥,生地黃、當(dāng)歸等滋陰柔燥之品,白芍、五味子等酸收制辛之藥來減毒性、增療效、擴(kuò)大治療范圍[8]?！皣?guó)老”甘草,性甘、溫,可解毒,補(bǔ)中益氣,并調(diào)和諸藥,糾偏救弊。張教授常以甘草配伍全蝎,不僅可緩全蝎毒烈藥性,補(bǔ)正氣以防攻伐之弊,同白芥子、蜈蚣、麻黃、海浮石等藥共用,更可緩解氣道痙攣,以達(dá)平喘效果。

2.3 控制用法用量

臨床根據(jù)疾病、證型、方劑,通過藥物的合理配伍及加減,并根據(jù)體質(zhì)的差異制定出全蝎的最佳用量,全蝎的毒性作用將會(huì)降到最低。王新苗等[9]通過總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)得出,全蝎的用量多在0.5～30 g,其中入湯劑為2～30 g,粉劑為0.5～18 g。張教授臨床應(yīng)用全蝎入煎劑用量多在9～15 g,其中起鎮(zhèn)靜安神作用用量多為15 g,通絡(luò)止痛多為9～10 g,息風(fēng)止痙多為10 g。水泛為丸的全蝎用量曾達(dá)100～200 g,用量雖大,但張教授業(yè)醫(yī)七十余載,鮮有中毒案例,這與他通過四診合參,精準(zhǔn)地辨病、辨證,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亟M方、用藥密不可分。

3 全蝎的增效配伍

中藥間的配伍不僅能增強(qiáng)單味藥的原有功效,亦可產(chǎn)生與原有藥物不同的功效。馬向梅[10]的研究表明,全蝎配伍川芎、羌活等辛散藥物可祛邪止痛,配伍麝香、乳香等芳香類藥物可理氣活血,配伍黃連、僵蠶等苦寒之藥可攻毒軟堅(jiān),配伍蜈蚣、僵蠶等平肝息風(fēng)藥可鎮(zhèn)痙止抽,配伍半夏、天南星等化痰藥可治中風(fēng)癲癇。

3.1 全蝎與僵蠶

僵蠶具有開痹、泄風(fēng)痰、散結(jié)之功效,據(jù)現(xiàn)代藥理研究顯示,僵蠶具有抗驚厥、控制哮喘發(fā)作、鎮(zhèn)靜催眠、抗血栓等作用[11],臨床多用于治療哮喘、咳嗽等肺系疾病,頭痛、腦血栓形成等腦血管疾病,麻疹、牛皮癬等皮膚疾病。張教授多將僵蠶與全蝎配伍應(yīng)用,利用其加強(qiáng)散結(jié)通絡(luò)之功,治療面神經(jīng)麻痹、頑固性頭痛、慢性咳嗽等疾病。

3.2 全蝎與天麻

天麻功長(zhǎng)于息風(fēng)止痙、平肝潛陽(yáng),補(bǔ)肝腦、定虛風(fēng),現(xiàn)代藥理顯示其可抗高血壓、抗心腦血管疾病、鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇、保護(hù)神經(jīng)[12]等。彭代平等[13]通過研究天麻配伍規(guī)律總結(jié)出歷代醫(yī)家應(yīng)用天麻與全蝎配伍多祛風(fēng)通絡(luò)宣痹,治療中風(fēng)不遂、痹痛。張教授將二者進(jìn)行配伍,多用于治療慢驚風(fēng)、頭風(fēng)眩暈屬肝陽(yáng)上亢、風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)者、不寐、身體壯熱、肢節(jié)煩疼等。

3.3 全蝎與蜈蚣

張教授臨床應(yīng)用藥物與全蝎配伍,最多的便是蜈蚣,二者均歸肝經(jīng),可解毒、息風(fēng)、鎮(zhèn)痙,多用于治療四肢抽搐、角弓反張、神志昏迷、風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)腫痛、瘡瘍腫毒等。據(jù)現(xiàn)代藥理研究,蜈蚣具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗驚厥等作用[14]。蜈蚣毒性較全蝎大,且藥力峻猛,抗驚厥作用顯著,而全蝎止痛作用優(yōu)于蜈蚣。張教授常以全蝎、蜈蚣配伍,一治風(fēng)寒之邪刺激面部,致面神經(jīng)麻痹、口眼歪斜;二治風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò),致四肢疼痛麻木日久,活動(dòng)受限;三治肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、高熱瘛疭所致抽搐不止[15]77,收效甚好。

4 臨床巧用

4.1 不寐

不寐亦稱“不得臥”“目不瞑”,以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征,其病位主要在心,西醫(yī)認(rèn)為其涉及的神經(jīng)機(jī)制較為復(fù)雜,且需要多種神經(jīng)遞質(zhì)參與調(diào)節(jié),其中對(duì)睡眠-覺醒機(jī)制研究較為純熟。張教授以心腎不交為主軸,心火不降不能溫煦腎水,腎水不升不能滋養(yǎng)心陰、制約心陽(yáng),水火不濟(jì)。對(duì)于閉目難眠、多夢(mèng)易驚之失眠,張教授從痰濁論治,認(rèn)為本證由于痰熱上擾心神致心神不寧,自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方安神湯[16],具體如下:炒酸棗仁20 g,珍珠母30 g,天麻15 g,生龍骨15 g,生牡蠣30 g,清半夏9 g,橘紅7 g,郁金7 g,全蝎5 g,黃連5 g。每日一劑,早晚溫服,連服10～20劑,可收良效。此方旨在清化痰濁,寧心安神。方中清半夏、橘紅理氣祛濕化痰;酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神,炒用可兼醒脾之功;龍骨、牡蠣相須為用以增強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神之功;珍珠母滋陰清肝、安神定驚;郁金、黃連合用可清心瀉火,解除熱濁蒙蔽清陽(yáng)、火犯心包;天麻、全蝎為張教授個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥,應(yīng)用巧妙,除可搜風(fēng)通絡(luò)外亦可平肝、鎮(zhèn)靜。諸藥合用,共奏清熱化痰、寧心安神之功,臨床實(shí)踐證明療效顯著。

4.2 痹證

痹證主要表現(xiàn)為肢體、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、重著、麻木、屈伸不利甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱、變形。張教授治療此類病證擅用蟲類藥,因蟲類藥乃“血肉有情之品”,且善攻逐走竄,具有活血通絡(luò),消腫止痛、攻堅(jiān)破積的作用。張教授曾用民間醫(yī)生創(chuàng)制的七星鎮(zhèn)痛湯治療痹證[17],效果可觀,方名中的“七星”即是七種蟲類藥物的組合。具體如下:全蝎10 g、蜈蚣2條、水蛭6 g、蟲10 g、白花蛇10 g、九香蟲10 g、地龍10 g,加秦艽15 g、獨(dú)活15 g、羌活15 g,每日一劑,水煎早晚溫服,連用1～3個(gè)月,效果良好。方中全蝎、蜈蚣合用,可增強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)止痛之功;蟲可破癥瘕血瘀、通利經(jīng)絡(luò);白花蛇祛風(fēng)活絡(luò);九香蟲溫通散滯、行氣止痛;地龍息風(fēng)通絡(luò),兼以清熱;水蛭破血逐瘀力猛;加入秦艽、羌活、獨(dú)活可加強(qiáng)祛風(fēng)除濕之功。諸藥配伍,對(duì)于風(fēng)、濕侵襲機(jī)體,瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的痹證效果尤甚。張教授也曾師法前人經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)五福捧壽湯治療頑痹,效果不明顯者加入全蝎9～15 g、蜈蚣2～4條、僵蠶10～15 g、露蜂房10～15 g、地龍9～15 g等蟲類藥可攻開郁阻,顯著提高療效。

4.3 面神經(jīng)麻痹

面神經(jīng)麻痹,俗稱“面癱”,屬中風(fēng)范疇。臨床多急性起病,表現(xiàn)為口眼斜、閉目露睛、口角流涎等。張教授不提倡面癱進(jìn)行針灸治療,不僅恢復(fù)慢,且易留后遺癥。對(duì)于外感風(fēng)寒所致面癱,張教授多從發(fā)散風(fēng)寒、活血通經(jīng)、息風(fēng)止痙方面論治,首選用藥為川芎、當(dāng)歸、僵蠶、全蝎、白附子、蜈蚣、白芷、牛蒡子,首選方劑為牽正散。張教授曾診治一患者,該患者既往三叉神經(jīng)痛,服中藥治愈,此次面神經(jīng)麻痹,始以針刺治療,療效欠佳,開予牽正散加味[15]127,處方全蝎200 g、僵蠶100 g、蜈蚣30條、白芷30 g、牛蒡子50 g、川芎30 g、當(dāng)歸20 g,因抽搐再加鉤藤25 g、白花蛇30 g、白芍20 g、地龍15 g,研細(xì)末,水泛為丸,每日服3次,每次9 g,并囑其用濕毛巾熱敷患處,使其汗出。服藥一料即恢復(fù)正常。全蝎、僵蠶量雖大但以息風(fēng)止痙、化痰通絡(luò)之功見長(zhǎng),如懼怕其毒性減少用量,則不能將其功效盡顯。

4.4 頑固性頭痛

頑固性頭痛,俗稱“頭風(fēng)”,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)性頭痛、緊張型頭痛,本病病程纏綿,常反復(fù)發(fā)作,使患者身心均遭受極大痛苦,雖較為頑固,但中醫(yī)藥治療效果較好。張志遠(yuǎn)教授發(fā)明風(fēng)藥理論,其中全蝎屬搜風(fēng)類,其行氣、活血力強(qiáng),對(duì)于頑固性頭痛可追拔沉積之邪、活血通絡(luò)[17]。張教授曾在臨床通過辨證開予患者頭風(fēng)湯、旋風(fēng)丹、馴青湯、川芎茶調(diào)散加減等治療此病,實(shí)踐證明,均可收效,且療效顯著,其中全蝎所起作用至關(guān)重要。張教授診一教師,男,47歲,1955年7月18日初診,該患者患頑固性頭痛兩年,多處求醫(yī)仍未解頭痛之苦,其頭痛反復(fù)發(fā)作,呈陣發(fā)性,性情急躁易怒,便秘,脈弦。張教授通過望聞問切四診合參,認(rèn)為該患者乃肝火過旺、腎水虧損所致,處以減味知柏地黃湯,具體如下:生地黃30 g,山茱萸15 g,牡丹皮10 g,知母15 g,黃柏6 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,白芍15 g,柴胡10 g,大黃2 g[18],每日一劑,分三次服,連服7日,1955年7月25日二診,患者訴大便可下,余無改變,遂在原方基礎(chǔ)上增入三蟲:全蝎10g,蜈蚣3條,僵蠶10g,繼服7日。1955年8月1日三診,患者癥狀有所緩解,但疼痛未止,乃增大全蝎、蜈蚣用量,全蝎20 g,蜈蚣10條,又服19劑后疼痛大減,已基本治愈。全方以滋陰降火為原則,全蝎、蜈蚣、僵蠶三蟲配合使用可加強(qiáng)搜風(fēng)、通絡(luò)、止痛之功,實(shí)踐證明,全蝎、蜈蚣這一藥對(duì)治療頑固性頭痛所起作用至關(guān)重要。

此外,張教授指出全蝎的使用注意:首先,全蝎不可盲目用于溫病無神昏、抽搐等癥狀的患者,否則可能造成邪氣深入。其次,全蝎一般不用于子癇患者,如有必要應(yīng)用時(shí),需終止妊娠。最后,全蝎乃有毒藥物,且為風(fēng)藥,久用易傷耗津液,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意用量用法,中病即止[17]。

5 結(jié)語

張志遠(yuǎn)教授認(rèn)為,全蝎雖具有毒性,但不能畏之如虎,臨床通過合理炮制、調(diào)整劑量、加減配伍,毒性已大減,再加以準(zhǔn)確辨證、靈活運(yùn)用,則其療效盡顯。同時(shí),張教授對(duì)毒性中藥的應(yīng)用也為后人的學(xué)習(xí)提供了臨床思路與方法。