張奕星,姜之炎

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200030)

徐小圃先生是近代滬上聲譽卓著的兒科名醫(yī),也是上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)之一徐氏兒科的創(chuàng)始人,后經(jīng)其子徐仲才先生等人繼承與整理,徐氏兒科思想得以傳承與發(fā)揚。徐氏兒科長于以《傷寒論》方治少小疾苦,認為小兒以陽氣為本,陽氣在生理狀態(tài)下是全身動力,病理狀態(tài)下又是抗病主力,“氣陽不足”是徐氏兒科對小兒體質(zhì)特點的概括,小兒為稚陰稚陽之體,五臟六腑形態(tài)及功能均較稚弱,故易氣陽不足、邪氣聚集而得病,在治療上顧護小兒“氣陽不足”的特點,注重溫陽扶正,具體又分溫清、溫補、溫潤、溫潛等治則,即從溫補、調(diào)和、通利氣陽為著力點,使患兒氣陽能正常輸布、通達于全身,從而發(fā)揮其溫煦、衛(wèi)外、通調(diào)的作用,則疾病向愈。

小兒遺尿癥是兒科常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一,對小兒生長發(fā)育及家庭生活治療均造成影響,長期遺尿可引起嚴(yán)重的心理、行為問題,若不給予治療,有0.5%～2%患兒遺尿癥狀將持續(xù)至成年期[1],不利于兒童健康心理和完整人格的形成[2]。西醫(yī)對遺尿的病因、發(fā)病機制及治療方案均有較為系統(tǒng)的研究[3],在治療上多使用抗利尿激素如去氨加壓素、抗膽堿能藥物如奧昔布寧等,但臨床療效不穩(wěn)定,且停藥后容易復(fù)發(fā),而一些心理療法及物理療法又對專業(yè)人員要求較高,故難以推廣。中醫(yī)對小兒遺尿的辨治也有豐富經(jīng)驗,雖各醫(yī)家對其病因病機及治療認識各不相同,但總不離于腎之虛,以補腎固本為總則,分型治之[4]。徐氏兒科從“氣陽不足”理論入手,以溫潛法治療小兒遺尿,有良好的臨床療效,現(xiàn)將其總結(jié)如下,以饗同道。

1 小兒遺尿的病機特點

遺尿在中醫(yī)學(xué)中又稱為“遺溺”,最早見于《素問·宣明五氣論篇》,“膀胱不約為遺溺”,說明其病位在膀胱。膀胱為州都之官,津液之府,主氣化,尿液排泄與貯留均為膀胱氣化所司,但同時也賴于腎陽的溫養(yǎng)和腎氣的固攝。腎陽是一身陽氣的基礎(chǔ),溫煦五臟六腑使其發(fā)揮正常的生理作用,特別是肺、脾、膀胱等共同參與水液代謝的臟腑,如《張氏醫(yī)通·遺尿》所言,“臥則陽氣內(nèi)收,腎與膀胱之氣虛寒,不能約制,入睡中遺尿”[5]、《嚴(yán)氏濟生方·小便門》中也有記載“腎藏有寒,寒積膀胱,注于脬臟,小便頻數(shù)或遺尿而不禁”[6],故遺尿主要病機在于腎與膀胱虛寒導(dǎo)致膀胱不約、下元不固。腎陽充沛,腎氣充足,腎固攝有權(quán),溫煦有度,則膀胱開闔有節(jié),津液氣化有常;腎氣不足,腎陽虧損,腎不能溫煦則水液不能溫化,腎不能閉藏則膀胱失約,發(fā)為遺尿[7]。小兒稚陰稚陽,腎臟常虛,腎之氣陽處于幼稚狀態(tài),溫煦、氣化、固攝功能均不足,腎氣虧虛,下元虛寒的病理特點在小兒身上尤為明顯,故易造成膀胱氣化失約,不能制約水道而發(fā)生遺尿,在治療上相應(yīng)以溫補下元,固攝膀胱為主。

2 徐氏兒科“氣陽不足”理論探究

2.1 氣陽為小兒生命之基

中醫(yī)氣-元理論認為氣是生命的本原,是物質(zhì)與功能的統(tǒng)一體,某些氣如營氣是存在于脈道,周流于全身的精微物質(zhì),能化生血液,是物質(zhì)性的“氣”,某些氣如衛(wèi)氣指氣抵御外邪、開合玄府的功能。氣是不斷運動的,這種運動稱為“氣化”。氣化的過程中又有陰化和陽化之分,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言,“陽化氣,陰成形”,陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形,故氣化中陰化偏重形態(tài)變化,而陽化偏重功能變化[8];再者,氣屬陽,氣和陽在溫?zé)釋傩陨鲜怯蓾u至盛的關(guān)系,生理上氣盛則為陽,少火則生氣,病理上“氣有余便是火”,壯火則食氣,例如補陽還五湯用大量黃芪補氣,取其氣充則陽復(fù)之理,腎氣丸在大隊補陰藥中少用桂枝、附子,在于補充氣陽,鼓舞腎氣[9]。國醫(yī)大師劉祖貽有“調(diào)暢元真,氣陽主用”的學(xué)術(shù)觀點[10],認為氣陽有生化、敷布、發(fā)動的作用,能幫助機體糾偏,重新恢復(fù)穩(wěn)態(tài),即“調(diào)暢元真”。國醫(yī)大師顏德馨治療慢性虛衰性疾病,無論陰虛陽虛,常加少量附子,其用意就在于“扭轉(zhuǎn)正邪關(guān)系”,小陽助氣,氣機一轉(zhuǎn),其邪乃散[11]。說明眾多醫(yī)家均認可氣、陽的關(guān)系并運用于臨床,因此徐氏兒科所言“氣陽”可以理解為氣化中陽化作用,不是相對獨立的氣的功能和陽的功能的結(jié)合,而是強調(diào)兩者的變化及相互之間的關(guān)系。

滬上名醫(yī)祝味菊先生的溫陽思想對徐氏兒科影響頗深,祝老認為“一切機能,皆屬陽氣,損在形質(zhì),始曰陰虛”[12],所以陽氣為人體主要的動力來源。徐氏兒科將其思想進一步發(fā)展,認為陽氣在生理狀態(tài)下是全身動力,在病理狀態(tài)下又是抗病主力[13],而在兒科尤為重要。小兒體屬“純陽”,說明其具有生機勃勃、發(fā)育迅速的生理特點,但小兒的機體特點“肉脆,血少,氣弱”,屬于稚陰、稚陽,而不能認為是絕非“陽常有余,陰常不足”的“純陽”,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷二》有曰“天主生物,地主成物。故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之”,即人生之氣皆由陽化而生,故徐氏兒科認為氣陽是小兒生命之基,對于小兒而言氣陽的作用除了維持小兒的生命活動,還有維持小兒蓬勃的生長,主張治療小兒疾病時必須處處顧及陽氣。

2.2 氣陽根于小兒脾、腎

徐氏兒科在認識和治療疾病時強調(diào)陽氣的作用,陽氣對于小兒既是全身動力又是抗病主力,有維持生機、抵御外邪、促進康復(fù)的能力,除此之外陽氣影響一身之氣的生化與敷布,影響氣化過程中陽化的程度,人體精氣經(jīng)陽氣推動運行全身,濡養(yǎng)四肢百骸,包括陰血的生化、小兒臟腑形質(zhì)的變化都離不開氣陽的生發(fā),陽為生生之本,其意便在此。腎為先天之本,脾為后天之本,陽氣之用為“下基上茁”[14],故氣陽根于小兒脾腎。

氣陽之用,以溫腎助陽為先。腎藏精,腎中精氣又分陰陽,稱為元陰、元陽,是生命物質(zhì)化生的基礎(chǔ),腎精、腎氣、腎陽雖概念各有不同,但又不能完全分開,它們都有推動小兒生長發(fā)育及臟腑功能發(fā)揮的作用,腎陽更是小兒一身氣陽之根基,腎之氣陽又為一身陽氣之根本,腎精充足,氣陽充沛則五臟安和,生機勃勃,腎精虧虛,氣陽不足,則機體功能失于溫煦推動,誘生疾病。需要說明的是腎同樣是元陰之本,但孤陽不生,孤陰不長,腎本為水火之臟,陰中有陽,陽中有陽,互根互生,溫補腎中氣陽不等同于“抑陰”,而是推動腎精腎氣發(fā)揮作用,強調(diào)陰陽既濟。氣陽之用,又以調(diào)中助運為主。脾胃位居中州,調(diào)衡上、下各臟,為氣血生化之源,元氣雖來源于先天而藏于腎,但賴后天脾胃不斷滋養(yǎng)而充盛,小兒脾胃健旺,泉源不竭則氣陽充盛,“四季脾旺不受邪”,胃虛弱,水谷不運則氣血無以化生,陽氣無從補給,導(dǎo)致氣陽不足,故小兒疾病治療中應(yīng)時時顧護脾胃氣陽,使脾胃生發(fā)之氣充盛,疾病易愈。

2.3 “氣陽不足”導(dǎo)致小兒遺尿發(fā)生

基于氣陽的概念和功能,“氣陽不足”不能簡單地理解為氣虛和陽虛同時存在,而是指氣化過程中陽化不及或陽化作用衰弱[8]。氣陽不足,首先是有寒相,《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰“陽虛則外寒”,《素問·刺志論篇》曰“氣虛者,寒也”,說明無論氣虛還是陽虛都會有“寒”的表現(xiàn),后人普遍理解為“氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之極”[15],但氣陽不足是在功能層面進行論述,除了產(chǎn)生寒相,“陽不足”更偏向于說明溫煦、興奮等作用減退,腎為先天之本,一身之陽根于腎陽,腎陽失于溫煦則水液清冷,發(fā)生遺尿;“氣不足”偏向于說明其推動、防御、固攝能力減退,腎中水液失于固攝,故產(chǎn)生遺尿。氣陽不足,還代表機體功能減弱,于小兒而言表現(xiàn)為臟腑嬌弱,如肺常不足則失于衛(wèi)外,見易感、自汗、氣短,脾常不足則運化無力,易發(fā)生積滯、嘔吐,如腎常虛則失于納攝,易發(fā)生喘促、遺尿等疾病,祝味菊先生提出“陽衰一分,則病進一分;正旺一分,則邪怯一分,此必然之理也”[12]就是對此的概括。小兒由于生理病理特點,一方面生機勃勃,需要大量氣陽來維持生命活動及生長發(fā)育,另一方面稚陰稚陽,臟腑嬌弱,氣陽處于相對不足的狀態(tài),徐氏兒科認為陽動雖無形質(zhì)可憑,然臟器之能活動,物質(zhì)能變化,此皆陽之力也。氣有往復(fù),用有遲速,表里內(nèi)外,升降清濁,是為陽用,故氣陽不足可以認為是小兒遺尿產(chǎn)生的主要病機。

3 “溫潛法”在小兒遺尿治療中的應(yīng)用

溫潛法源于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》,“男子失精、女子夢交,桂枝龍骨牡蠣湯主之”及《傷寒論》112條“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”,仲景以桂枝搭配龍骨、牡蠣,用于治療心腎不交之失眠、遺精等癥,后火神派鼻祖鄭欽安創(chuàng)潛陽封髓丹,成為溫潛法的代表性方劑。祝味菊先生明確提出“溫潛”之稱[16],用以治療陽氣虛為本,陽浮為標(biāo)之“虛火”,即“虛人而躁甚者,氣怯于內(nèi),陽浮于上,其為興奮,乃虛性興奮也……乃陽衰不能自秘也”[17],以大熱之藥溫陽治本,以質(zhì)重之藥潛納浮陽。徐氏兒科在此基礎(chǔ)上進行發(fā)揮,以桂、附、姜等溫陽藥,配伍潛降之磁石、生龍齒、牡蠣等潛鎮(zhèn)藥,以達到溫腎潛陽、引火元原的目的。

4 病案例舉

患者,男,9歲,因“時有夜間遺尿3年余,加重1月”于2021年11月27日就診。

患兒幼兒期時無夜間遺尿表現(xiàn),3年余前因“肺炎”住院治療,使用大量抗生素及苦寒清熱藥,痊愈出院,后出現(xiàn)不定時夜間遺尿,秋冬季節(jié)加重,夏季好轉(zhuǎn),約1～2次/月,量大清冷,夜眠深,不易叫醒,家長未予特殊處理,近1月入冬后感冒,遺尿加重,2～3次/周,近1周每夜均有遺尿,故前來就診。查體及實驗室檢查未見明顯異常,手腳濕冷,食欲差,睡眠深沉,大便正常,舌淡苔白,脈濡。診斷為小兒遺尿(氣陽不足證),治以溫腎潛陽,健脾縮尿,予《證治準(zhǔn)繩》固脬丸合《本草衍義》桑螵蛸散加減治療,處方如下:桑螵蛸6 g、炮附子6 g、菟絲子6 g、石菖蒲6 g、遠志3 g、黨參6 g、龍骨9 g、牡蠣9 g、山藥6 g、益智仁6 g、烏藥5 g、金櫻子6 g、覆盆子5 g、雞內(nèi)金3 g。免煎顆粒,7天,早晚各1包,開水沖泡溫服。2021年12月4日二診,患兒家長訴本周遺尿2次,余癥狀同前,予原方繼服2周。2021年12月18日三診,時長訴近2周僅發(fā)生遺尿1次,夜間偶爾能自行蘇醒要求排尿,手腳濕冷癥狀好轉(zhuǎn),仍怕冷,食欲好轉(zhuǎn),汗多明顯,舌淡紅苔薄白,脈微濡。原方去石菖蒲,加桂枝6 g、白芍6 g、麻黃根9 g,予14劑。2021年12月31日四診,家長訴諸癥好轉(zhuǎn)。

本例為氣陽不足導(dǎo)致小兒遺尿,小兒本脾常不足腎常虛,大量抗生素及清熱劑更傷脾陽腎陽,脾腎氣虛陽化不及導(dǎo)致氣陽不足、下元虛寒故出現(xiàn)遺尿,予溫潛法治之。固脬丸功能補腎固脬,方中以菟絲子、附子溫腎益陽,配以桑螵蛸收斂縮尿,桑螵蛸散本是心腎不交小便頻數(shù)之主方,使用時去茯神、當(dāng)歸、龜甲等補心安神之劑,專攻補腎縮尿,除桑螵蛸外,以龍骨收斂固澀,黨參補脾益氣,石菖蒲、遠志健脾定志、交通心腎,另予牡蠣配合龍骨固澀止遺,縮泉丸(山藥、益智仁、烏藥)健脾益腎縮尿,雞內(nèi)金健脾和胃,金櫻子、覆盆子收斂固攝。其中溫潛法最常用的配伍方式是附子合龍骨、牡蠣,附子辛溫大熱,速健元陽,龍骨牡蠣辛涼咸寒,為鎮(zhèn)潛之品,寒溫并用,一陽一陰,亦動亦靜,使其功專溫下,共奏溫潛之功,且以龍牡寒涼抑制附子溫?zé)?使到本方溫而不烈,靜而不郁,溫潛固腎,壯陽顧正,體現(xiàn)出徐氏兒科重視正氣,以陽固正的核心思想。