龍 麟,梁 欣,張葉熙,曹玉風(fēng),劉 鵬,臧建華,肖 軍

(青島市中醫(yī)醫(yī)院,山東青島 266033)

肺癌是全世界死亡率最高的腫瘤[1],美國僅2016年就有約14.8萬的肺癌死亡數(shù)據(jù),真實世界數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示目前肺癌的5年生存率僅為19%[2]。估計2025年我國每年新發(fā)的肺癌患者數(shù)量超過100萬,將成為世界排名首位的肺癌國家[3]。肺癌的發(fā)生變化,中醫(yī)學(xué)認為正氣虧虛是根本原因,病機上又以“虛勞”為基礎(chǔ)貫穿病情轉(zhuǎn)歸始終,治療原則以扶正補虛為本[4]?！叭緝山y(tǒng)”理論源自《理虛元鑒》,系統(tǒng)總結(jié)虛勞病的病機、治則、方藥和調(diào)護,對臨床診療肺癌極具指導(dǎo)意義。

1 虛勞貫穿肺癌始終

肺癌屬于中醫(yī)“肺積”“咳血”“虛勞”等范疇,《素問·刺法論篇》和《素問·評熱病論篇》指出“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。《素問·通評虛實論篇》描述“精氣奪則虛”的指導(dǎo)意義,提出正虛即正氣不足,與機體氣血精津液缺失、臟腑功能失調(diào)有關(guān)。故中醫(yī)認為肺癌病位在肺,基礎(chǔ)在于“正虛”,與肺、脾、腎臟腑之間的生理功能變化、失調(diào)有關(guān),病因病機為正氣不足,邪毒內(nèi)侵,痰、瘀、毒搏結(jié)不散,屬正虛邪實之證,聚集而成[5]。肺癌與正氣不足和邪毒外侵關(guān)系密切,虛勞是內(nèi)因,在肺癌的變化、轉(zhuǎn)歸中起主導(dǎo)作用,并貫穿于肺癌的整個診療過程[6]。

2 肺癌虛勞有六因

《理虛元鑒》將“虛證”的發(fā)生系統(tǒng)歸納為“六因”,包括“有先天之因,有后天之因,有病后之因,有外感之因,有境遇之因,有醫(yī)藥之因”[7]8-9。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,肺癌的發(fā)生變化是漸進、反復(fù)、不同階段、不同基因積累和演化的過程,具有大量因素調(diào)控的復(fù)雜性[8]?！疤搫诹颉眱?nèi)容豐富,系統(tǒng)總結(jié)了虛勞的病因,引用于肺癌診療全程中有助于系統(tǒng)認識致病原因[9]。例如,肺癌患者先天稟賦不足,體弱多病,可歸結(jié)“先天之因”。肺癌高發(fā)年齡為中老年人,常伴各種慢性疾病,久病耗氣傷精,可歸結(jié)“后天之因”。肺癌本身屬于“局部實,全身虛”的全身慢性消耗性疾病,可歸結(jié)“病后之因”。肺為華蓋,臟之長也,覆蓋諸臟,呼濁吸清,吐故納新,諸邪侵犯,上先受之。煙毒為諸多癌癥的主要致病因素之一,尤其與肺癌的發(fā)生高度相關(guān),眾多醫(yī)家認為“煙為辛熱之首”,肺主司呼吸,煙毒之邪隨氣入肺,日久灼傷氣陰,蘊積成癌,可歸結(jié)“外感之因”。肺癌的發(fā)生轉(zhuǎn)歸、預(yù)后,均與患者的情志因素有關(guān),如焦慮、抑郁等消極情緒,可歸結(jié)“境遇之因”。肺癌患者歷經(jīng)手術(shù)、放療、化療、靶向及免疫等全程、多周期、復(fù)雜的治療,容易損傷正氣,可歸結(jié)“醫(yī)藥之因”。

3 肺癌病機,從“火”立論

《理虛元鑒》中虛勞以陰虛、陽虛為本,“正虛”貫穿始終,肺癌以“火”立論,肺癌的病理變化與火的關(guān)系密切相關(guān),陰虛乃精血不足,水火不濟,陰虛火旺。陽虛則乃奪精、奪火、奪氣錯綜復(fù)雜,其火性變化,或虛火,或伏火。肺為嬌臟,亦為華蓋,不耐寒熱,火熱躁動向上,容易燔灼肺金,日久肺陰虧耗,金水相生,則肺損治節(jié)之權(quán),腎失長流之用。肺癌手術(shù)、放化療期間常可導(dǎo)致病情變化,肺癌發(fā)病初期,以肺脾氣虛,肺氣郁滯為主,治療以補肺健脾,行氣解郁為主;肺癌治療中期,肺氣受損,脾失健運,脾陽失于溫化,聚濕為痰,上犯于肺,肺氣壅滯,以肺脾虧虛或痰濕蘊脾為主,治療以補肺益氣、溫脾化濕為主;肺癌姑息后期,手術(shù)傷氣、化療傷陽、放療傷陰,肺脾失運,氣陰皆耗,久病傷腎,病勢深重日久難復(fù),在本質(zhì)上屬腎精虧損,亦即真陰不足。陰不盛無以斂陽,水不足無以克火,火盛刑金;故治療應(yīng)當滋水以涵木,以抑亢盛之勢,清金以瀉火,以撫君相之責(zé),培土以建中,以供生金之母,養(yǎng)陰以補腎,以制陽光之盛。

4 治療肺癌“三本二統(tǒng)”論

4.1 治虛三本—肺脾腎

《理虛元鑒》總結(jié)治虛之本為肺、脾、腎三臟,其中“肺金為臟腑之天,脾土為百骸之母,腎水為生命之根”[7]5-6。三臟平調(diào),則“治虛之道畢矣”。以肺脾腎為三本,在治療肺脾腎的具體治法及用藥上,總體治則要求“執(zhí)兩端以用中,合三部以平調(diào)”,治肺“清金守肺,不犯中州之土”,治脾“培土建中,無損至高之氣”,治腎“金行清化,自覺水源流長”[10]。清肺、健脾、補腎三位一體,是治療肺癌的基本法則。治肺以益腎,三臟既治,水升火降,自復(fù)其常。清肺不過用苦寒之藥品,避免寒涼損脾,殃及中土陽氣;健脾不過用剛燥之品,避免溫燥傷肺,殃及華蓋之陰津。

4.2 治虛二統(tǒng)—脾肺

肺癌應(yīng)根據(jù)病情變化,治療分清輕重緩急,《理虛元鑒》提出“治虛二統(tǒng),統(tǒng)之于肺、脾,陽虛為本者,統(tǒng)于脾也。陰虛為本者,統(tǒng)于肺也”[7]6-7,肺脾二臟在肺癌變化轉(zhuǎn)歸中起到統(tǒng)攝、調(diào)護的作用。將陰、陽分統(tǒng)于肺脾二臟,并非將腎置之不顧,正如《理虛元鑒》對前人糾正時弊之言,“前人治陽虛均以命火,八味之類,不離桂附;前人治陰虛均以腎水,六味之類,不離知柏”[7]6,臨證之中,陽虛者誤投辛熱助火,則陽氣衰微,虛陽浮越;陰虛者濫用苦寒降火,則陰氣直折,陰虛陽亢。因此,治療應(yīng) “補肺以滋其源,補脾以建其中”。以臟腑間相生關(guān)系,把治腎之法融合肺脾之中,更加符合中醫(yī)整體觀特點,是對“陽虛治以命火,陰虛治以腎水”的完善,肺腎同治、脾腎共調(diào)體現(xiàn)中醫(yī)整體性、調(diào)和性的思維。“治虛二統(tǒng)”本質(zhì)是對“治虛三本”的補充和發(fā)展,同時也強調(diào)治療肺癌根據(jù)五行制化規(guī)律的治療原則。

4.3 治肺用藥“三禁”

《理虛元鑒》提出用藥三禁,“曰燥烈,曰苦寒,曰伐氣”[7]25-26。肺癌以調(diào)補肺脾腎三臟為主,用藥應(yīng)平和,避免使用燥熱、苦寒、傷氣之品[11]。治肺可選用生地黃、黨參、沙參、麥冬、天冬等藥物;治脾可選用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、山藥等藥物;治腎可選用山茱萸、芡實、補骨脂、杜仲等藥物。肺癌辨證為陰虛證可從肺論治,清化肺火,以清金保肺,臨床可選用清金化痰湯、百合固金湯加減治療。肺癌辨證為陽虛證可從脾論治,培土生金,顧護胃氣,臨床可選用黃芪建中湯等。

5 肺癌重視預(yù)防,注重調(diào)護

5.1 圓機活法,防治合宜

中醫(yī)學(xué)重視防先于治,強調(diào)未病先防,虛勞有“先天之因”“后天之因”,故需培補先天,平調(diào)后天,《理虛元鑒》中提到“調(diào)護于未病之前,或服補藥,或節(jié)養(yǎng)心力”[7]25,明確提出虛勞應(yīng)當未病先防;其次,強調(diào)輕病早治,已病防變,注重調(diào)護,從情志調(diào)節(jié)、外感防護、時令節(jié)氣等方面論述,提出“六節(jié)”“八防”等調(diào)護措施[12]。肺癌應(yīng)重視預(yù)防,早診早治,更應(yīng)注重日常調(diào)護,如肺癌患者在確診時、治療期間均存在情志之變,因此在情志調(diào)節(jié)方面,應(yīng)盡量做到“節(jié)辛勞以養(yǎng)力、節(jié)嗜欲以養(yǎng)精、節(jié)煩悶以養(yǎng)神、節(jié)憂慮以養(yǎng)心、節(jié)忿怨以養(yǎng)肝、節(jié)悲慟以養(yǎng)肺”;在治療方面,要堅持“二守”,即“一服藥,二攝養(yǎng)。二者所宜守之久而勿失也”,盡量做到堅持長期服藥與調(diào)養(yǎng)。

5.2 貫穿始終,多途增效

“三本二統(tǒng)”論指導(dǎo)下的肺癌治療,認為肺癌正虛始終存在,中醫(yī)藥的療法應(yīng)該始終貫穿于手術(shù)、放化療等期間,可以激活機體抗腫瘤的潛能,促進免疫恢復(fù),達到固護正氣目的。在肺癌急性發(fā)展期,可以通過手術(shù)、放化療及時高效消滅癌細胞,中醫(yī)藥固護正氣,提升近期療效;在肺癌緩解修復(fù)期,中醫(yī)藥可以防止、降低癌細胞復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,將手術(shù)、放化療等對機體的損傷盡可能降低。放療期間聯(lián)合中醫(yī)藥可降低放射線的局部損傷,如放射性肺炎、食管黏膜損傷等不良反應(yīng);化療期間加入中醫(yī)藥改善患者惡心、嘔吐、食欲下降等消化道反應(yīng)和骨髓抑制。

6 典型病案

患者,男,56歲,2020年5月6日初診,主訴反復(fù)咳嗽、咯血2月余,發(fā)現(xiàn)右肺占位1周?；颊咂剿丶痹?易發(fā)脾氣,咳嗽,咯痰帶血,時有胸悶,乏力,食少納呆,睡眠差,大便稀,日1行,小便清。舌質(zhì)暗,有齒痕,苔膩,脈沉。既往有“冠心病、高血壓”5年。抽煙史三十余年,日20支。輔助檢查:胸部CT示:右肺下葉占位,徑約4.3 cm×2.9 cm,縱隔、右肺門增大淋巴結(jié),考慮轉(zhuǎn)移,雙肺下葉墜積性改變。西醫(yī)診斷:右肺癌(cT2bN2M0,ⅢA期)。就診時患者拒絕穿刺活檢及手術(shù),要求中醫(yī)藥治療?？紤]患者存在手術(shù)機會,反復(fù)勸說家屬后同意放化療,同時進行中醫(yī)藥治療。中醫(yī)診斷:肺積。辨證:肺脾虧虛,兼有痰瘀阻絡(luò)。治法:補肺健脾,祛痰化瘀。中藥給予補肺湯加減:人參12 g,黃芪18 g,熟地黃15 g,五味子9 g,紫菀12 g,白芍9 g,杏仁9 g,炒白術(shù)12 g,姜半夏9 g。30劑,每日1劑,水煎服,早晚飯后1小時溫服。囑禁食生冷冰凍食物,適度運動,平和心態(tài)。

2020年6月10日二診,肺部腫瘤灶放療26次,二療程化療后,述服藥后咯血消失,咳嗽、乏力緩解,口干、口苦,汗出,偶有惡心、反酸,納差,多夢,大便干。舌暗紅,苔白膩有瘀點,脈滑。輔助檢查:胸部CT示:右肺下葉占位2.6 cm×1.8 cm。中醫(yī)辨證:痰熱瘀阻。治法:清肺祛痰、活血化瘀。中藥給予清金化痰湯加減:沙參12 g,麥冬12 g,知母 12 g,丹參15 g,瓜蔞15 g,姜半夏12 g,天花粉12 g。30劑,每日1劑,水煎服,早晚飯后1小時溫服。

2020年7月22日三診,患者行新輔助放化療后達到腫瘤降期,西醫(yī)診斷:右肺癌(cT1cN1M0,ⅡB期),于外院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。述乏力,運動后明顯,咳嗽,無咯血,口干,納寐尚可,二便調(diào)。舌淡,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細。中醫(yī)辨證:肺脾氣虛證。治法:益氣補肺、健脾養(yǎng)胃。中藥給予人參健脾湯加減:人參12 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,山藥15 g,木香9 g,砂仁9 g,黃芪21 g,當歸12 g,酸棗仁9 g,遠志12 g,雞內(nèi)金15 g,麥冬12 g。30劑,每日1劑,水煎服,早晚飯后1小時溫服。

2022年5月15日電話回訪,患者仍存活,定期CT復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

按:本案為肺癌患者,初診時患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)多家醫(yī)院,初始拒絕手術(shù)、放化療等治療,經(jīng)鼓勵患者,樹立信心,同意規(guī)范治療,且中醫(yī)藥全程參與其中。發(fā)病初期,以肺脾虧虛,痰瘀阻絡(luò)為主,治療以補肺健脾,祛痰化瘀為主,人參、黃芪炒白術(shù)益氣健脾,五味子、白芍收斂肺氣,姜半夏、丹參、三七祛痰化瘀。肺癌中期,患者歷經(jīng)放化療及手術(shù),手術(shù)耗傷正氣,化療傷陽、放療傷陰,氣陰皆耗,痰熱瘀阻,治療上注重養(yǎng)陰生津,清熱化痰,其中沙參、麥冬、知母清熱養(yǎng)陰,瓜蔞、姜半夏、天花粉化痰散結(jié),川芎、香附、丹參開郁散滯。該患者在肺癌全程治療中,扶正的同時權(quán)衡病勢輕重緩急,兼顧祛邪力度。諸藥相合,瘀除痰消,補肺調(diào)脾,癌瘤則愈?！叭径y(tǒng)”論是《理虛元鑒》的核心,主張用藥平正,全面協(xié)調(diào)、恰當處理藥性的偏頗和脾、肺、腎關(guān)系,清中有補,固氣保肺自能為氣血之主,培土用藥力求平淡,避免辛燥傷肺之品。古人準確把握病機,用藥平正,選藥精當,雖用藥平常,藥味少,藥量輕,但多契合病機,藥效卓著,這正是中醫(yī)臨證中值得借鑒的地方。

7 結(jié)語

在治虛勞統(tǒng)于脾肺的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下,臨證治療肺癌時,陽虛從脾論,避免辛熱助陽藥物的運用,陰虛從肺論,腎水得以充盈。肺癌的發(fā)展是漸進的過程,治療不應(yīng)圖一時之功,如何探本尋源尤為關(guān)鍵,緩圖為心、立法平正、用藥平和是臨證中謹記要點。“三本二統(tǒng)”是針對虛證反復(fù),纏綿難愈的特定疾病提出來的理論,肺癌本虛貫穿始終,與此關(guān)系緊密,“三本兩統(tǒng)”理論為肺癌的論治開辟一條新的途徑,值得繼續(xù)發(fā)掘整理。