王 朋,梅 嶸,楊學(xué)青,田 心,王 爍,劉 穎,李求兵

(中日友好醫(yī)院,北京 100029)

阿爾茨海默病(Alzheimer,s disease,AD)是一種起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性病變[1]。該病以慢性進(jìn)行性記憶功能喪失為特征并貫穿疾病始終,繼而出現(xiàn)智力障礙和精神行為異常改變[2]。其病證較為復(fù)雜,中醫(yī)學(xué)對本病的論述散見于“健忘”“呆病”“郁證”“癲狂”等疾病中[3],多從精虧髓減、氣血兩虛、痰瘀竅阻、濁毒阻絡(luò)等角度辨治[3-6],但臨床上部分患者應(yīng)用常規(guī)治法未能有效改善AD癥狀。中日友好醫(yī)院李求兵教授團(tuán)隊(duì)從交通心腎治療AD,取得滿意療效[7]。本文立足中醫(yī)經(jīng)典理論,結(jié)合現(xiàn)代研究和臨證經(jīng)驗(yàn),基于“神志病”視角,系統(tǒng)梳理從交通心腎論治AD的理論依據(jù),以期為提高AD療效提供有益方法。

1 AD的臨床表現(xiàn)

AD病證表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,總體來講包括全面的認(rèn)知功能減退(記憶、智能障礙)和非認(rèn)知綜合征(睡眠障礙、精神行為癥狀),其中精神行為癥狀又可分為以幻覺、妄想為主的精神癥狀,以抑郁、焦慮為主的情感障礙,以激越、易激惹等為主的行為癥狀[8]等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,精神、意識、思維、情感、行為等均屬“神”的范疇[9],《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》更是明確提出“神病”一詞,并把健忘、神志恍惚、癲狂、失志傷神等都納入神志病范疇[10],包括了AD記憶、智能、精神行為方面的主要癥狀。因此,AD屬于中醫(yī)“神志病”范疇。

作為神志病,AD的病位在心腦,與心腎關(guān)系密切,其原因有二:一是因?yàn)樾闹魃衩??！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰“心者,君主之官也,神明出焉”[11]13,《靈樞·邪客》也有“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”[12]102,說明心為君主、主神明,能統(tǒng)御五臟所屬之“五神”和“五志”[9];二是因腦為元神之府?！端貑枴っ}要精微論篇》中記載“頭者精明之府”[11]25,李時(shí)珍《本草綱目》中亦提出“腦為元神之府”[13]。而腎藏精生髓、“腦為髓之?！盵12]59,故腦主元神功能有賴于腎精的充養(yǎng),與腎密不可分。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“人之神明,原在心與腦兩處,神明之功用,原心與腦相輔相成”[14]。因此,基于“心腦共主神明”理論[15],作為神志病的AD與心腎二臟關(guān)系最為密切。

2 AD的基本病機(jī)

人的記憶、智能等神志活動是以心腎之精血作為物質(zhì)基礎(chǔ)的。心為君主之官、主血脈、司神明,主宰著人的精神、意識、思維、記憶等活動;腎藏精舍志,精充則可全神、強(qiáng)志。人至老年,腎精虧虛,髓海失充,元神失養(yǎng),加之心之血?dú)獠蛔?神明失司,日久人的意識、思維、情感等都會發(fā)生改變,表現(xiàn)出AD所見之記憶障礙、智能減退,甚則性格改變、行為異常等神志改變。所以《醫(yī)學(xué)心悟》說“腎主智,腎虛則智不足,故喜忘其前言。又心藏神,神明不充,則遇事遺忘也”[16]。根據(jù)AD患者臨床癥狀及病機(jī)發(fā)展過程,本團(tuán)隊(duì)臨證發(fā)現(xiàn)心腎虧虛往往同時(shí)出現(xiàn),心之虛損不亞于腎之虛衰。有學(xué)者在AD患者的中醫(yī)病因病機(jī)的臨床流調(diào)研究中也發(fā)現(xiàn),139例患者證候幾乎都涉及到心腎兩臟,腎精虧虛和心血不足在發(fā)病過程中具有重要作用[17]。另外一項(xiàng)760例AD患者的中醫(yī)證候的研究也證實(shí),心腎兩虛兼有痰瘀是輕度認(rèn)知功能障礙患者的主要中醫(yī)證型[18]?！鹅`樞·天年》中亦記載“六十歲,心氣始衰,苦憂悲”[12]82,綜上可知,作為老年性疾病共同病理基礎(chǔ)的腎精虧虛并不能完全體現(xiàn)出AD的病機(jī)特點(diǎn),心腎兩虛是AD本虛病機(jī)的基本構(gòu)成要素[19]并貫穿疾病始終。

記憶、智能等神志活動有賴于心腎二臟功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心位居于上而屬陽,腎位居于下而屬陰,心火下降于腎,則腎水不寒;腎水上交于心,則心火不亢。生理上表現(xiàn)為心腎相交,水火既濟(jì),精神互用。唯有如此,心腎二臟的生理功能才能正常發(fā)揮,其中重要的一點(diǎn)便是維持正常的神志活動[20]。《推求師意》說“心以神為主,陽為用;腎以志為主,陰為用?！昂跛鸺葷?jì),全在陰精上承以安其神;陽氣下藏以定其志”[21],這進(jìn)一步說明神、志活動有賴于心腎相交、水火既濟(jì),心腎相交則神志安定。陳士鐸認(rèn)為“夫心腎交而智慧生,心腎離而智慧失。人之聰明,非生于心腎而生于心腎之交也”[22]140,該論述明確提出了聰明智慧生于心腎相交的觀點(diǎn),心腎相交則智慧生生不息。

李求兵教授指出,病理情況下若年老久病,損及心腎,心腎不交,神明失司,臨床可見迷惑善忘、昏聵癡呆、躁擾不寧等AD記憶、智能、精神行為異常表現(xiàn),常伴驚悸怔忡、心煩不寐、腰膝酸軟、尿頻失禁等其他心腎虧虛、功能失司的癥狀[20]。林珮琴認(rèn)為“心火不降,腎水不升,神明不定”[23]259而健忘,陳士鐸“茍心火亢則腎畏火炎而不敢交于心,腎水竭則心惡水干而不敢交于腎,兩不相交,則勢必至于兩相忘矣”[22]140,此則明確指出了心火亢、腎水竭致心腎不交而善忘;李中梓亦有云“心不下交于腎,濁火亂其神明,腎不上交于心,精氣伏而不用?；鹁由蟿t因而為痰,水居下則因而生躁。擾擾紜紜,昏而不寧,故補(bǔ)腎而使之時(shí)上,養(yǎng)心而使之善下”[24]425,更是詳細(xì)論述了心腎虧虛、水火不交、痰火內(nèi)生、神明不安、昏聵不寧、躁擾紛紜的病機(jī)演變過程?，F(xiàn)代醫(yī)家王健等[25]也認(rèn)為,AD的病因病機(jī)從根本上講主要與心腎虧虛引起的心、腎兩臟的功能失調(diào)關(guān)系最為密切。以上諸家論述皆予說明,心腎虧虛、心腎不交進(jìn)而導(dǎo)致神明失司是AD的基本病機(jī)。

3 AD的基本治法

李教授認(rèn)為,AD表現(xiàn)雖然復(fù)雜,但以持續(xù)進(jìn)行性記憶功能喪失為其核心癥狀并貫穿疾病始終,其他智力障礙、精神行為異常改變均由此發(fā)展而來。根據(jù)“治病必求于本”的思想,認(rèn)為AD的治療仍以健忘為綱,針對其基本病機(jī)應(yīng)以調(diào)補(bǔ)心腎、交通心腎、安神益智為基本治法并貫穿始終。心腎同治的方法在古代醫(yī)家論著中多有記載。陳士鐸在《辨證奇聞·健忘門》中詳細(xì)論述了老年健忘、甚則癡呆病心腎虧虛、心腎不交的內(nèi)在病機(jī),云“人有老年而健忘者,近事多不記憶,雖人述其前事猶若茫然,此真健忘之極也,人以為心血之涸,誰知是腎水之竭乎?……心必藉腎以相通,火必得水而既濟(jì)”,隨后提出“治法必須補(bǔ)心而兼補(bǔ)腎,使腎水不干,自然上通于心而生液”[22]138-139,創(chuàng)制了具有心腎兼補(bǔ)、上下相濟(jì)、安神益智的“生慧湯”(熟地黃、山茱萸、酸棗仁、柏子仁、茯神、人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、白芥子)和“扶老丸”(人參、白術(shù)、茯神、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、山茱萸、元參、石菖蒲、柏子仁、生棗仁、麥冬、龍齒、白芥子),使心腎精血充足、水火相濟(jì)、神志清明而不昏昧。李中梓在論健忘病時(shí)亦提出了“補(bǔ)腎而使之時(shí)上,養(yǎng)心而使之善下”的補(bǔ)腎養(yǎng)心、交通心腎的治法,以使“神氣清明,志意常治”[24]425。林珮琴在臨證治療健忘病時(shí),應(yīng)用朱雀丸(沉香、茯神、人參)交通心腎而調(diào)“神”,通過“使心之神明下通于腎,腎之精華上升于腦”,達(dá)到“精能生氣,氣能生神,神定氣清,自鮮遺忘之失”[23]259的療效。因此,李教授針對AD提出的調(diào)補(bǔ)心腎、交通心腎、安神益智的基本治法有其深厚的理論依據(jù)。其中,調(diào)補(bǔ)心腎、交通心腎乃治本之法,使神明有所依附,水火既濟(jì),神機(jī)復(fù)運(yùn),同時(shí)正氣復(fù)則邪自去;安神益智乃對癥治標(biāo)之法。此法標(biāo)本兼顧而皆治“神”,基礎(chǔ)在于調(diào)補(bǔ)心腎,核心在于交通心腎,輔以安神益智,終于神志清明而不忘,主以生慧湯和扶老丸治療。臨床研究中應(yīng)用生慧湯加減治療AD可改善記憶力、定向力等認(rèn)知功能,減輕睡眠障礙、抑郁、焦慮、多疑等精神、行為癥狀,且對精神、行為癥狀的改善早于認(rèn)知功能的改善[7],明確具有抑制β淀粉樣蛋白表達(dá)的作用[26]。

4 醫(yī)案舉隅

患者,男,92歲,2019年6月4日初診。主訴:記憶力減退2年,加重伴行為異常3月?，F(xiàn)病史:患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降,以近事記憶減退為主,在外院診斷為阿爾茨海默病,予鹽酸多奈哌齊、復(fù)方蓯蓉益智膠囊口服,癥狀仍逐漸進(jìn)展。3月前上述癥狀加重,伴言語錯亂、答非所問、二便失禁、夜間躁動不安,給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等治療后病情改善不明顯?？滔掳Y見:記憶障礙,言語錯亂,定向障礙,時(shí)有幻覺、下肢無力,飲食尚可,雙下肢水腫,夜間躁動不安,不寐,尿頻、尿失禁,大便偏干日一行。近期因夜間行為異常發(fā)生跌仆3次,遺留腰痛癥狀。舌質(zhì)黯紅,苔中少根黃厚膩,脈緩尺沉。西醫(yī)診斷:阿爾茨海默病;中醫(yī)診斷:健忘癡呆(心腎不交,濕熱內(nèi)蘊(yùn))。治法:交通心腎,瀉熱除濕。故予生慧益智湯加減,處方:山茱萸20 g,生地黃20 g,炒山藥15 g,黨參10 g,茯神15 g,炒薏苡仁20 g,澤瀉10 g,石菖蒲10 g,黃柏10 g,牛膝15 g,菟絲子12 g,麥冬15 g,車前子12 g,蓮子15 g,酸棗仁20 g,遠(yuǎn)志10 g,狗脊15 g,川續(xù)斷15 g,杜仲10 g。7劑,每日1劑,水煎分早晚兩次溫服。西藥應(yīng)用同前。此方服用后睡眠/夜間行為、幻覺等精神行為癥狀減輕,尿頻遺尿、腰痛膝軟、水腫等癥狀改善,連續(xù)加減服用6個(gè)月,記憶、定向力等認(rèn)知功能明顯改善,AD病情漸趨穩(wěn)定。

按語:老年退休干部,長期思慮過度,暗耗陰血,心腎兩虧。精血不足,心腎不交,神機(jī)失運(yùn),故善忘呆鈍;陰虛血少,心腎不交,虛火內(nèi)擾,故不寐、虛煩躁動、幻覺妄想;腎氣不足,濕熱內(nèi)蘊(yùn),故見腰膝無力、下肢水腫、尿頻遺尿。舌質(zhì)黯紅,苔中少根黃厚膩,脈緩尺沉是心腎不交、濕熱蘊(yùn)結(jié)之征象。方中生地黃、山茱萸、山藥、菟絲子補(bǔ)腎填精、固精縮尿;黨參、麥冬、酸棗仁、茯神補(bǔ)益心氣、寧心安神;杜仲、川續(xù)斷、狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝;遠(yuǎn)志、石菖蒲、蓮子交通心腎、祛痰開竅、安神益智;黃柏、車前子、澤瀉、薏苡仁、牛膝瀉熱存陰、利水除濕。全方意在虛實(shí)并治、消補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼顧,共奏交通心腎、安神益智、瀉熱除濕之功,故包括記憶、認(rèn)知、精神行為等在內(nèi)的心腎不交諸癥均有改善,AD進(jìn)展得到控制。

5 結(jié)語

綜上所述,AD屬于中醫(yī)“神志病”范疇,與心腎二臟關(guān)系最為密切。心腎虧虛、心腎不交、神明失司是其基本病機(jī)并貫穿始終,治療上應(yīng)以健忘為綱,以調(diào)補(bǔ)心腎、交通心腎、安神益智為基本治法。除此之外,AD病程漫長、病機(jī)錯綜復(fù)雜,且不斷演化轉(zhuǎn)變,如心腎虧虛,血脈無主可生瘀血,氣化失司可生痰濁,心腎不交,君相失位可生火熱,而蔽竅擾神,故臨床虛實(shí)往往互見、相兼為病。所以臨證時(shí)應(yīng)以“調(diào)補(bǔ)心腎、交通心腎、安神益智”基本治法為主,根據(jù)其兼證特點(diǎn),分別輔以化痰、祛瘀、降火之法,以虛實(shí)兼顧,標(biāo)本同治。基于“神志病”從交通心腎論治AD的相關(guān)理論是對傳統(tǒng)AD研究學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展,為臨床治療AD提供了有益思路和理論依據(jù),值得進(jìn)一步推廣研究。