陳 姣,李建偉,陳紹斐,王 剛,沈萃萃,劉學(xué)偉,△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450003)

痤瘡具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)的特點,過往研究表明疾病的發(fā)病與基礎(chǔ)體質(zhì)都有一定的關(guān)聯(lián),王琦教授提煉各家學(xué)說,提出“膚-體相關(guān)論”并創(chuàng)立了濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)等九種體質(zhì)學(xué)說[1]。濕熱為痤瘡重要發(fā)病因素,不同體質(zhì)均可產(chǎn)生濕熱誘發(fā)痤瘡,臨床中“因人制宜”治療痤瘡,能從根本上減少痤瘡的復(fù)發(fā)。

1 體質(zhì)與痤瘡

根據(jù)楊佼等[2]、高歆昌等[3]、周梅花等[4]、李曉黎[5]、楊陽等[6]、莊甄娜[7]多位學(xué)者研究痤瘡發(fā)病體質(zhì)與性別、地域、皮損程度、復(fù)發(fā)程度的關(guān)系,反映出濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為痤瘡的高發(fā)體質(zhì)。倪磊等[8]研究發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)與痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等存在明顯的相關(guān)性,不同體質(zhì)發(fā)展到一定程度,結(jié)合現(xiàn)代人飲食和生活習(xí)慣均可產(chǎn)生濕熱,出現(xiàn)體質(zhì)相兼、寒熱相兼、虛實相兼的三大現(xiàn)象。

1.1 痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)相兼

痰濕質(zhì)人群多以肥胖且以腹型肥胖為主[9],痰濕質(zhì)因先天脾胃運化不足引起水液運化失常,致使水濕內(nèi)停,水濕蘊久化熱,外加辛辣厚膩之品相助,故成濕熱。同樣,如果嗜食辛辣油膩、肥甘厚味之物,也會造成脾胃代謝失調(diào),痰濕內(nèi)生,濕熱蘊結(jié)胃腸,化生火熱,循經(jīng)上犯顏面,熏蒸肌膚腠理而發(fā)為痤瘡[10]。濕熱纏綿耗氣傷陰,久則耗傷陽氣可導(dǎo)致脾胃陽虛,陽不足則津不運,故成痰濕。脾胃陽虛和脾胃濕熱并存,寒熱之間、虛實之間互相轉(zhuǎn)化。

1.2 陰虛質(zhì)與濕熱質(zhì)相兼

陰虛質(zhì)人經(jīng)常多火氣,急躁易怒,不耐熱、不耐濕為主要特點[11]。因火通心,火氣多則心火旺盛,灼傷體內(nèi)陰液,則喜冷飲,火濕相遇,便為濕熱,濕熱上蒸于面,郁阻面部氣血之道,陰虛之火又灼傷血絡(luò),便為痤瘡。同樣,濕熱日久必傷及陰液,陰虛更甚,陰虛濕熱纏綿交錯。

1.3 氣郁質(zhì)與濕熱質(zhì)相兼

木曰曲直,木形人個性剛直,易多愁善感。氣郁體質(zhì)以形體瘦者居多,常表現(xiàn)為憂郁、沉悶不樂的樣子。“郁”是痤瘡發(fā)病之關(guān)鍵[12],若肝氣不暢, 因木郁克土,則脾失運化,津液不行, 痰濕四起,久郁化熱,濕熱乃生;或平素嗜食辛辣肥厚之品,又加肝郁氣滯,濕熱蘊結(jié)中焦,上蒸于面, 則發(fā)為痤瘡。氣郁,久久不能解除,則會出現(xiàn)濕郁、火郁、痰郁、血郁、食郁等病證[13],痤瘡極易反復(fù),久病必虛,虛久必實,六郁相結(jié),日久耗傷正氣,虛實相兼。

1.4 氣虛質(zhì)與濕熱質(zhì)相兼

氣虛型痤瘡臨床常表現(xiàn)為面部痤瘡紅腫不甚,色淡,皮下硬結(jié)[14]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分杏涊d“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”,表明寒濕郁于腠理而成痤瘡。然邪之所湊, 其氣必虛,故痤瘡患者肯定存在相對或絕對肺氣不足[15]。再加現(xiàn)代人熬夜、思慮過度、壓力過大、缺乏運動、貪食寒涼等均可損肺氣、傷脾氣、耗心氣,甚者累及腎氣,氣行津,氣虛則津液運化無力,郁積生熱,故成濕熱。氣血之虛,本在脾胃,脾虛則土不伏火,虛火上炎灼傷血絡(luò),再加濕熱上蒸,郁阻于面,便為痤瘡。濕熱纏綿耗氣傷陰,津液運化愈加無力,虛實之間循環(huán)往復(fù)。

1.5 陽虛質(zhì)與濕熱質(zhì)相兼

陽虛型痤瘡面頰暗紅,有結(jié)節(jié)或囊腫,質(zhì)地較硬,根盤較深,多見于上熱下寒體質(zhì)[16]。陽虛體質(zhì)之人,先天本就陽氣不盛,現(xiàn)代人生活習(xí)慣和飲食等均能造成陽氣內(nèi)伐,相火妄動,下焦中空而虛火上浮,情志容易造成假性亢奮、急躁,臨床易辨為熱證,醫(yī)者若用寒涼之品,更傷中陽。陽氣虛則津液蒸騰運化無力,津液郁積,久則化熱,便為濕熱,下焦虛妄之火攜濕熱上炎,便為痤瘡。在臨床上, 陽氣的不通與不足常會相并出現(xiàn)[17],陽氣郁阻造成局部熱象,陽氣不足造成局部寒象,寒熱錯雜,交織存在。

2 濕熱與痤瘡

研究認為痤瘡與濕熱體質(zhì)關(guān)系密切, 中醫(yī)的中重度痤瘡辨證大多為脾胃濕熱證,常以清熱利濕為大法[18]。張作舟教授認為痤瘡應(yīng)以濕熱瘀毒論治[19];張志禮教授認為此病病因病機為“濕盛熱重,久則血瘀氣滯”[20];侯波等[21]認為痤瘡發(fā)病由“熱”開始,病程纏綿以“濕”為根。由此可見,濕熱在痤瘡的發(fā)病中占有重要地位,為痤瘡發(fā)病的最主要因素。濕為有形之病理產(chǎn)物,可阻滯氣機又夾瘀留滯;熱為陽,傷津耗血,久則煉津為痰,煉血為瘀。故濕、熱、痰、瘀、郁為痤瘡反復(fù)發(fā)病的病理因素。痰、濕、瘀等有形之體郁阻經(jīng)絡(luò),郁熱不疏,破絡(luò)而出,丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)即起,加之火熱熏蒸,灼傷津液,煉腐為膿,油脂四起,即為痤瘡。

3 各家針對不同體質(zhì)痤瘡的治療

3.1 痰濕質(zhì)與濕熱相兼

馮進龍等[22]以升脾降濁,兼活血疏郁為大法治療痤瘡,用少量黃芩清熱燥濕,配以大量的益氣健脾之品,初期用蒼術(shù)燥濕為主,后期換用白術(shù)健脾氣為主。尹佳偉等[23]用分消走泄大法,即運用辛涼發(fā)散之品(連翹、薄荷等)、芳香化濕之品(藿香、石菖蒲等)、甘淡滲利之品(滑石、木通等)分利三焦?jié)駸?佐以健脾化濕。

3.2 陰虛質(zhì)與濕熱相兼

因補陰之藥滋膩更助濕,祛濕之藥燥烈而傷陰,丁慧教授用三精丸(蒼術(shù)、地骨皮、桑葚),燥濕、清虛熱、補陰同時進行,相輔相成[24]。禤國維教授認為痤瘡發(fā)病的本質(zhì)為腎陰不足,以消痤湯(二至丸合知柏地黃丸)滋陰清熱治療,如兼有濕熱,則佐以清熱利濕之品[25]。

3.3 氣郁質(zhì)與濕熱相兼

楊震教授從肝論治痤瘡,用烏紫解毒湯合用四逆散,清利濕熱解毒的同時加理氣之藥[26]。譚睿[27]總結(jié)李東垣的經(jīng)驗以升陽法治療木郁克土所致的痤瘡,方以升陽散火湯加減主之,以三陽之引經(jīng)藥分疏三陽之郁熱,不用寒涼之藥傷及脾胃,又加人參、甘草補脾胃之氣。馬曉北認為痤瘡皆為氣機升降失常所致,以調(diào)理氣機之法治療痤瘡,一調(diào)肝膽之氣,二調(diào)脾胃之氣,依癥狀不同分別以升降散加減配以四逆散、龍膽瀉肝湯、清胃理脾湯等,理氣機、祛痰濕、清濕熱[28]。陳逴凡等[29]運用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法驗證了逍遙散治療痤瘡的作用機制特點,逍遙散治療肝郁脾虛證類疾病,說明了用逍遙散治療氣郁質(zhì)痤瘡具有明確的現(xiàn)代理論基礎(chǔ)。

3.4 氣虛質(zhì)與濕熱相兼

白彥萍教授治療氣虛所致的痤瘡以“托補”為主,用以人參、黃芪等藥為“托”,少佐清熱解毒利濕之藥[30]。翟曉翔教授用補中益氣湯配合清熱瀉火、消癰散結(jié)之藥治療氣虛型痤瘡效果尚佳[31]。劉萍等[32]認為氣虛型痤瘡多為聚合性痤瘡,以脾胃濕熱為本, 涉及陰火和血熱,分三步分治痤瘡,即:首先升陽益氣、散郁祛濕,其次運用升陽益氣法,最后要兼顧化瘀散結(jié)、散血分郁熱。

3.5 陽虛質(zhì)與濕熱相兼

郝平生教授從太陰、厥陰、少陰三陰論治陽虛型痤瘡,用扶陽抑陰大法,以干姜、肉桂、附子等大辛大熱之品宣通三陰,理陰助陽,配地黃、白術(shù)、黃芪、烏梅等滋少陰、開太陰、通厥陰[33]。方玉甫等[34]認為脾腎陽虛,虛火浮于面而生痤瘡,以封髓丹(黃柏、砂仁、甘草)合附子理中丸治療,滋腎陰、溫腎陽、理中焦、降浮火、化痰濕、通郁熱。

4 分析“濕熱”表象下的痤瘡

臨床中濕熱為痤瘡發(fā)病的重要病機,但是產(chǎn)生濕熱的體質(zhì)并非全為濕熱質(zhì),其他體質(zhì)皆可產(chǎn)生濕熱,并且衍生濕、熱、痰、瘀、郁等多種病理因素,進而產(chǎn)生痤瘡。濕熱纏綿日久,常出現(xiàn)體質(zhì)相兼、寒熱相兼、虛實相兼的三大現(xiàn)象。痤瘡反復(fù)發(fā)作的原因跟先天體質(zhì)的難辨性及難變性、個人生活和飲食偏嗜的固定性、治療過程的籠統(tǒng)性與不變性等均有極大的關(guān)系。所以,臨床治療中要拋開表象看本質(zhì),囑各種體質(zhì)患者避免不同的敏感誘發(fā)因素外,辨體質(zhì)、辨寒熱真假、辨虛實偏重,并針對不同體質(zhì)、不同階段給予不同的治療。

臨床診斷中,痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)與濕熱關(guān)系最為密切,臨床中這三種體質(zhì)最易被濕熱遮蓋。痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)同為濕證,臨床最易兼雜,本質(zhì)應(yīng)鑒別虛實和寒熱所占比例孰輕孰重。陰虛質(zhì)舌紅、怕熱、易汗、大便干、喜喝冷飲等本質(zhì)癥狀,加濕熱的苔黃膩之表象癥狀,極易誤診為實熱之證。陽虛質(zhì)痤瘡初期常為上熱下寒之證,雖有濕熱包裹,但下焦腎虛寒象較為明顯,極易辨認。隨著延綿日久,因陽氣不盛,濕濁趨下積于下肢及腹部,郁積日久化熱,傷陽耗陰,表現(xiàn)為下熱上熱之證,實為下焦?jié)駸嵊舴e,中焦寒濕郁阻化熱,上焦虛陽上浮,本是腎陰陽兩兩虛,標有濕熱包裹。所以對于以上三證,都應(yīng)慎用寒涼。

臨床治療中,應(yīng)對痤瘡中濕、熱、痰、郁、瘀的病理因素和患者的體質(zhì)類型做針對性治療,達到標本同治的目的。針對濕熱,加土茯苓、虎杖等清利濕熱,濕去則熱孤,防治濕熱纏綿,使熱隨濕散、熱隨尿出,祛除濕熱標實之證。皮疹見紅腫熱痛,為濕熱久瘀,熏蒸營血,發(fā)為血熱,加丹參、大青葉涼血消癰。熱極生毒發(fā)于頭面,加連翹、蒲公英等清風(fēng)熱,解熱毒;加丹參、山楂通“瘀”之時,山楂又有控制油脂分泌的作用。若為女性,女子以血為養(yǎng),加當(dāng)歸補益氣血的同時祛除瘀血;加柴胡、白芍疏肝氣,柔肝體,使氣血通暢,則痰瘀不生。以上皆為苦寒之藥,加桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。齊文生教授配用桂枝、麻黃等升散辛溫之品使邪從皮走取得較好的臨床療效,與當(dāng)歸溫藥同用,化瘀通絡(luò),制其寒涼[35]。桂枝性辛散開泄,與柴胡同用,使火郁發(fā)之而熱出有道。最后并根據(jù)患者體質(zhì)作出“健脾”“益氣”“滋陰”“溫陽”等不同的偏重治療。李元文教授善治病機復(fù)雜、病證繁多的痤瘡,以整體辨證、局部皮疹辨證、患者主證相結(jié)合,善抓主證,首選經(jīng)方,臨床應(yīng)用較多的為“柴胡劑”“瀉心湯類”“附子類方”經(jīng)方,并取得良好的臨床療效[36]。

5 結(jié)語

臨床中少有獨證,常常兼雜,表現(xiàn)為體質(zhì)兼雜、虛實兼雜、寒熱兼雜,痤瘡濕熱纏綿,衍生的濕、熱、痰、瘀、郁相互交纏,一處未解,其他幾處在體質(zhì)基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代生活飲食即起交結(jié),痤瘡復(fù)起,故治療時,應(yīng)去除病理因素的同時對先天體質(zhì)給予糾偏治療,并囑患者避免相應(yīng)的誘發(fā)因素,體質(zhì)、病因、誘因三者同時治療。診斷時,查體不可忽略一處,濕熱包裹迷惑之下,若對人的體質(zhì)作出誤判,一直用大清大寒之品,祛實治療中傷及本體,雖暫時皮疹消失,痤瘡的產(chǎn)生的根本因素仍未得以解決,甚至加重。所以,臨床治療中要注意鑒別根本體質(zhì),根據(jù)個人體質(zhì)狀態(tài),把握疾病的轉(zhuǎn)化趨勢,并囑患者在避免相應(yīng)的誘發(fā)因素,能夠極大地減少痤瘡的復(fù)發(fā)。