王桂彬,龐 博

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

虛勞理論由來已久,然自金元始,對其認識多有偏頗。虛勞一證在中醫(yī)古籍中的醫(yī)理闡釋具有相當?shù)膹碗s性。經(jīng)方之作,義理謹嚴,雖經(jīng)后世整合編次,或存文字訛誤,欲明晰會通先賢制方之至理,亦應(yīng)前后關(guān)聯(lián),從細微之處把握經(jīng)方。本文基于歷代醫(yī)家釋義,意圖通過對相關(guān)文獻的梳理,進一步探討虛勞與天雄散方,管窺仲師制方原意,領(lǐng)悟旨趣,以明得失。

1 虛勞釋疑

1.1 虛勞非陰虛火旺之證

虛勞病名,始見于《金匱要略》。細究張仲景虛勞諸方,多從溫補之法,后人不解。迨至金元,諸多醫(yī)家對虛勞的理論見解似有長足發(fā)展,實為認識之偏頗,與仲景之意遠矣。尤其是諸多陰虛相關(guān)概念如骨蒸勞熱的提出,將其混入虛勞門中,后世醫(yī)家多概統(tǒng)而論之,貽誤至深。《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已提出“勞者溫之”,然其實意被后世醫(yī)家所忽視。細究《千金方》虛勞諸方,如“羊肉湯,治產(chǎn)后中風,久絕不產(chǎn),月水不利,乍赤乍白,及男子虛勞冷盛方;當歸湯,治婦人寒疝虛勞不足,若產(chǎn)后腹中絞痛方;增損澤蘭圓,治產(chǎn)后百病,理血氣,補虛勞方;鐘乳酒方,治風虛勞損腳疼冷痹羸攣,弱不能行”[1]等,均為溫養(yǎng)之方,未見大劑滋陰養(yǎng)液之品。故徐靈胎謂“古人所謂虛勞,皆是純虛無陽之癥,與近日之陰虛火旺,吐血咳嗽者正相反,誤治必斃,近日咳嗽吐血之病,乃是血癥,有似虛勞,其實非虛勞也”[2]。雖已明其大端,仍制骨蒸方、口干方、百花煎等方,摻雜于虛勞門中。研讀經(jīng)旨,須辨其名?！渡魅嵛鍟贰都t爐點雪》直言“夫勞者,癆也”[3-4],均從勞傷精血,陰虧火旺闡述,使用大劑滋陰清熱之品,釀禍極深。

1.2 虛勞發(fā)病不離營衛(wèi)

虛勞者,氣血必傷。故少腹弦急、陰頭寒者,失于氣之溫養(yǎng);目眩、發(fā)落、脈極虛芤遲者,失于血之濡養(yǎng)。究其緣由,不離營衛(wèi)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云“營衛(wèi)者,精氣也,血者神氣也”?！督饏T翼》亦云“虛勞營衛(wèi)不足者,脈極虛芤遲……宜甘酸辛藥調(diào)之。甘以緩急,酸以養(yǎng)陰,辛以養(yǎng)陽也”[5]。營氣源于水谷之精氣,衛(wèi)氣生于水谷之悍氣,循環(huán)無端,灌充臟腑,何患虛勞。關(guān)于虛勞一證,先賢雖有上損及下、下?lián)p及上之說,然勞之始生,源于營衛(wèi)不和,勞之成者,終于營衛(wèi)不通,通和營衛(wèi)為治療虛勞第一要義。所謂不和,即外之形受勞傷,內(nèi)之精受妄泄?！峨y經(jīng)·四十二難》說“脾裹血,溫五臟”[6]。營血充者,為陰之守,失和而有發(fā)落、目眩、亡血、失精等證;衛(wèi)氣餒者,為陽失固,失和而有盜汗、陰頭寒等證。桂枝建中之劑,乃和其營衛(wèi),行溫氣、補味之法,是急則補虛;既成“羸瘦,腹?jié)M不能飲食,肌膚甲錯,兩目暗黑”之虛極干血之候,另立大黃蟲丸,乃通其營衛(wèi),行緩中補虛之法。故緩中補虛,非后世“緩消瘀血”“緩急滋陰”之義[7-8]。

1.3 虛勞當行溫養(yǎng)之法

虛勞者,因勞而致虛,虛甚勞亦重。《素問·宣明五氣篇》云“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,此五久勞所病也”,可見勞為過度消耗之義,外傷于形體,內(nèi)傷于氣血精神。《中藏經(jīng)·勞傷論》云“勞起于一,一起于二……邪乃深藏,真氣自失,使人肌肉消,神氣弱,飲食減,行步艱難。及其如此,雖司命亦不能生也”[9]。《素問·至真要大論篇》謂“勞者溫之”,溫指溫養(yǎng),而非肆用辛熱之謂。《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》云“夫男子平人脈大為勞,極虛亦為勞”。同一勞證,前者脈大,為煩勞傷氣所致;后者極虛,乃內(nèi)損精血故也。前者重在扶脾以益氣,后者重在補腎以填精。以溫藥補氣,為勞者溫之之義,甘藥培元,為損者益之之義,治虛之通則。勞之為病,多形與精不足之證也。桂枝加龍骨牡蠣湯與天雄散,皆屬于血肉有情、溫養(yǎng)之方,恰合“形不足者,溫之以氣,精不足者,補之以味”之經(jīng)旨。仲景大、小建中等湯,氣溫而平,味甘而厚,正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》補形、補精之旨。今人置而不用,后世方書多汗牛充棟,對虛勞證治,盲目主張滋陰降虛火、重鎮(zhèn)潛陽,又存補脾、補腎、補肺、補心、補肝之說,洋洋大觀,枝節(jié)錯雜。按圖索驥,每無定效,背離經(jīng)旨,實為憾事。

或謂酸棗仁湯乃補肝血(陰)之方,似與此論相悖,實則不然。酸棗仁湯內(nèi)寓引火以伏之,清上溫下之義。酸棗仁者,氣味酸平,張隱庵謂其“形圓色赤,秉火土之氣化,火歸土中,則神氣內(nèi)藏,食之能主寤寐”[10],更有主心腹寒熱,邪結(jié)氣聚,四肢酸痛濕痹之效。酸棗仁秉火土之氣化,色赤而象心,能導心氣以下交,亦通火氣而溫肌肉除濕痹;肉黃而象土,能助脾氣而達四肢消酸痛。加茯苓,通心氣而實中土,佐助酸棗仁之火歸伏于土,亦涵溫養(yǎng)脾腎之法也。中土敦阜,腎火下溫,而不行僭越之勢。川芎與知母,有左右氣血相合之妙。川芎通于肝,引血辛溫上行;知母苦(甘)寒,歸肺、胃、腎經(jīng),氣味俱降而屬陰,后世所云知母滋陰者,乃因其上清肺金,以退腎水化源之火,火清則陰存,是其義也。由此可見,蟄上游虛火而伏之,是溫養(yǎng)之法,亦是滋陰之法。

1.4 虛勞之精氣形化論

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“外內(nèi)之應(yīng),皆有表里”,虛勞亦然?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云“味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化,精食氣,形食味,化生精,氣生形。味傷形,氣傷精,精化為氣,氣傷于味”。又言“人有五臟,化五氣,以生喜怒悲憂恐”。其味、精、氣、形、化之關(guān)系甚為密切?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚涊d“蒼天之氣,清凈則志意治”“陽氣者,煩勞則張,精絕”。然脾藏營,營舍意,腎藏精,精舍志,故虛勞者,多因煩勞傷其意志,內(nèi)耗于精氣,外衰于形體。意志傷反及臟腑化氣之功,氣虛無以化精,精虧氣無以化,精血日耗,形體失養(yǎng),漸成虛勞之證。

然形歸氣,氣歸精。精化為氣,氣充于形。故虛勞一證,失精為其病理之要,化精為其主治之法。凡虛勞之證,五臟六腑皆有之。然治虛之法,總不離乎脾腎兩臟[11]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈冯m云“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,指諸精藏于腎,而非精生于腎?！缎榆庒t(yī)案》隱喻為“譬諸錢糧,雖儲庫中,然非庫中自出。須補脾胃化源”[12]。關(guān)于補脾、補腎之說,實來久矣。孫思邈云“補脾不如補腎”,許叔微謂“補腎不如補脾”,兩者非相悖之論,其要旨則一?！夺t(yī)醇賸義》云“救腎者必本于陰血,血主濡之,主下降,虛則上升,當斂而降之;救脾者必本于陽氣,氣主煦之,主上升,虛則下陷,當舉而升之”[13],深得其要?！夺t(yī)學心悟》對此指出“古人或謂補脾不如補腎者,以命門之火可生脾土也,或謂補腎不如補脾者,以飲食之精自能下注于腎也。須知脾弱而腎不虛,則補脾為亟;腎弱而脾不虛者,則補腎為先;若脾腎兩虛,則并補之”[14]。救腎養(yǎng)血宜補之以味,救脾養(yǎng)精宜溫之以氣。然補精之品,總須依賴中土運化,方可化精而藏之于腎。

2 天雄散病證探微

2.1 天雄散傳統(tǒng)認識

天雄散出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第七》,載于桂枝加龍骨牡蠣湯條后,原文曰“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。然天雄散有方無證,亦未言明本方可治療何病。歷代醫(yī)家對于此方注釋各有己見,或言其為錯簡,或如尤在涇所認為,此方為后人所附,具有補陽攝陰之功,為后世醫(yī)家所添列,非仲景所制之方。較之《金匱要略》其他附方,均于后列其主治之病證,確實有體例不相合之處,故《醫(yī)宗金鑒》疑其非仲景原方而刪之。認為本方為仲景之方者,如《外臺秘要》言其“張仲景方,有龍骨,文仲同出”[15]433。另有《金匱要略正義》記載“若果陰寒之至,另立天雄散法,要非此方所能為功也”[16]。黃竹齋認為“男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之”下,當云“天雄散亦主之”[17]。筆者認為天雄散實為仲景之方,且應(yīng)位于“為清谷亡血失精”之后,為“失精家”主治之方。

2.2 失精釋義

本條言“夫失精家”,而未言“平人”,實有深意。失精之義,后世多指素患遺精的人,謂腎陽(氣)不固精者也,認為動作勞者,大抵俱根于房勞?！吨T病源候論·虛勞失精候》云“腎氣虛損,不能藏精,故精漏失”[18],實離仲景之意遠矣。筆者認為,失精非專指遺精、滑精之證,亦不可獨責之于腎?！笆Ь弊钤缫娪凇端貑枴な栉暹^論篇》,曰“凡未診病者,必問嘗貴后賤,雖不中邪,病從內(nèi)生,名曰脫營;嘗富后貧,名曰失精,五氣留連,病有所并。醫(yī)工診之,不在藏府,不變軀形,診之而疑,不知病名。身體日減,氣虛無精,病深無氣,灑灑然時驚,病深者,以其外耗于衛(wèi),內(nèi)奪于榮,良工所失,不知病情,此亦治之一過也”。由此可見,失精之原,非外感八風中邪所生,問其先后貴賤富貧,傷于意志,雖不中邪而病從內(nèi)生?！鹅`樞·本神》謂“脾藏營,營舍意……腎藏精,精舍志”。故失精者,意志失而精營脫,五臟精氣喪失也。精者,非獨腎精,五臟六腑各有其精以濡養(yǎng)之。夢交心神動,心之精氣耗傷也;清谷中土衰,脾之精氣耗傷也;發(fā)落目眩,肝血耗傷也;失精者,元氣虧,腎之精氣耗傷也。原分脫營、失精,后世有將脫營失精并稱者?！峨s病源流犀燭·內(nèi)傷外感源流》云“脫營失精,失志病也”[19]。虛勞者,因煩勞而致虛。漸及氣虛無以化精,精傷無以化氣,臟腑失養(yǎng),形體日衰,病深入時,必外耗衛(wèi)陽之氣,內(nèi)竭榮血,虛勞成矣。故治虛勞失精,以扶奉脾腎為主。

再看桂枝加龍骨牡蠣湯。亡血、失精者,理當以滋養(yǎng)氣血、陰精之品填補,仲師獨用桂枝湯,治療亦應(yīng)著眼于補脾胃之化源。人身之氣血,全賴后天水谷以滋生,飲食增則津液旺,方可血生而精充。且“精”“氣(氣)”二字,從字形結(jié)構(gòu)上來看,皆有“米”字,源于水谷。水谷入胃,脾胃運轉(zhuǎn)化輸,受氣取汁,游溢精氣,其清者為榮,濁者為衛(wèi),精血日旺。加之牡蠣咸平,龍骨甘平,佐桂枝之辛溫,取“辛甘化陽、咸溫入血”之義,此與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”相謀和,亦涵“陽生陰亦長”之義。

2.3 病證脈釋義

少腹弦急者,責之肝脾。中土虧虛,脾精失于生化攝納,肝主疏泄,過伐脾土而現(xiàn)弦急之象。陰頭寒者,責之肝腎。陰頭為宗筋之所聚[20],真陽日虧,陽虛而不能下充外貫,故陰頭寒也?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分^“積精全神”。目眩者,精虧而神憊,加之發(fā)落,乃失精日久,陰精損耗,精血不榮所致。對于本條失精病機之論,有相火妄動者,有腎氣虧虛者,有腎陽不足、下焦虛寒者,有心腎不交者,有陰陽兩虛,而見元陽衰憊和陽氣浮動者,眾說紛紜,莫衷一是。

天雄散由天雄、白術(shù)、桂枝、龍骨四味組成,白術(shù)用量殊多?！肚Ы鸱健匪d天雄散,與《金匱要略》之天雄散方藥迥異而服法同,為用治五勞七傷,陰痿不起,衰損之方[21]。《外臺秘要》虛勞失精方五首記載“范汪療男子虛失精。三物天雄散方。天雄(三兩炮)白術(shù)(八分)桂心(六分)”[15]421。李時珍更云“此仲景治男子失精之方也,然則舊有此證,而今或脫也”[22]。《類聚方廣義》記載本方用于治療“老人腰冷,小便頻數(shù),或遺溺,小腹有動者?；蜿庰舨?臍下有動,或小便兼白濁者,嚴禁入房。服此方不過一月,必有效。作湯用反良”[23]250。《勿誤藥室方函口訣》有論“桂枝加龍骨牡蠣湯之屬陰寒者。一人?？嚓幠依?時精汁自出者,此方為丸藥,長服而愈”[24]。天雄散立法,著眼于補土生火,以防失精太過,恐下焦虛滑不禁,形傷神萎,故用天雄專溫下焦虛寒。其氣味雖與附子同,但氣最足。其夢遺滑精者,諸勞必內(nèi)傷及脾,而心為脾之母,久則累及心神,神虛則眩暈怔忡,神動則精擾;再則脾土受傷,則水無所制,妄泄于下。故養(yǎng)神須補火,補火須祛濕。大劑白術(shù),除健脾祛濕表意外,取其專補脾精之義。妙在其質(zhì)多脂液,燥而能潤,溫而能和,敦阜中土,滋其化源,伏火以溫養(yǎng)下焦,雖不用腎氣丸,卻暗寓其理于中。形不足者,溫之以氣,以溫補中陽為主,取龍骨潛陽于陰之理,黃杰熙謂其“乃純陽之體,潛于陰中,味甘補脾,澀補肝,肝旺則心神旺,母令子壯也,脾者心之子,子令母強”[25]。仲師以天雄與龍骨相伍,卓有深意。天雄入腎專補腎火,龍骨者,龍屬養(yǎng)而伏潛入海,故可將天之逆火歸其宅,啟泉下之水精而交會?；饸w其位,溫氣則生,行長養(yǎng)之力,所謂“少火生氣”也。

3 臨證應(yīng)用

臨床文獻記載,天雄散加味除常規(guī)治療男性疾病[26-30](遺精、陽痿、前列腺炎、不育癥、少弱精子癥等)外,臨床還有廣泛的應(yīng)用。陸紅梅等[31]指出陽入于陰是睡眠活動的本質(zhì),并基于陽虛精神失養(yǎng),陽不入陰為陽虛失眠的主要病機,認為天雄散乃溫陽、補陽、助陽、潛陽,兼澀精安神之方,其加減治療陽虛精神失養(yǎng)、陽不入陰所致的失眠有顯著療效;《日本東洋醫(yī)學雜志》記載“天雄散治療老年性尿頻、尿急”[32],臨床試驗證明該方在減少排尿次數(shù),尿急、尿失禁消失方面為顯效,尿失禁次數(shù)減少、尿急減輕為有效?！额惥鄯綇V義》用本方治療“老人腰冷,小便頻數(shù),或遺溺”[23]252。前已言之,天雄散立法,著眼于補土生火,以防失精太過,專溫固中下焦虛寒,故能理解制方之義者,參透深悟“失精”之義,臨床加減應(yīng)用于婦女帶下、崩漏、白濁,以及失眠、多汗、久泄之癥,正所謂“尋余所集,思過半矣”。

4 結(jié)語

經(jīng)方之旨,最宜詳辨,后世發(fā)揮,不可畫蛇添足。虛勞理論的發(fā)展,以其受河間“主火”、丹溪“陰常不足,陽常有余”之思想影響,陰虛骨蒸成勞理論的混入,蒙害后世學者久已,不可不察?？傊?觀其形不足者,溫之以氣,故仲景設(shè)天雄散;精不足者,當溫之以味耳,故專立桂枝加龍骨牡蠣湯。故筆者認為,本條可進一步歸納解讀為“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血失精,天雄散主之。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝龍骨牡蠣湯主之”。仲景之意,深奧無窮,細細斟酌,可窺一斑?！鹅`樞·九針十二原》曰“知其要者,一言而終。不知其要,流散無窮”。臨床診療從察病探因,到析理論治,無不寓“求真”在其內(nèi)。洞悉其奧,嫻熟其用,方可參悟經(jīng)方之旨,在繼承仲師制方思想的基礎(chǔ)上,進一步擴大經(jīng)方臨證范圍,真正達到尊古不泥古。