霍東

【摘要】? 目的? ? 比較單純修補術與胃大部切除術在急性胃穿孔治療中的效果。方法? ? 選取東港市中心醫(yī)院2019年8月—2020年6月診治的急性胃穿孔患者102例，以隨機數(shù)字表法分為2組，對照組應用胃大部切除術治療，觀察組應用單純修補術治療。對比2組患者的手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、術后1年胃穿孔復發(fā)率。結果? ? 觀察組的手術時間、術后首次排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間均比對照組短（P<0.05）；且觀察組的術中出血量少于對照組（P<0.05）；觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率1.96%，低于對照組的13.73%（P<0.05）；觀察組術后3 d、5 d的胃腸激素指標血清胃動素（MTL）、抑胃多肽（GIP）、胃泌素（GAS）和血管活性腸肽（VIP）水平均高于對照組（P<0.05）；觀察組術后7 d的營養(yǎng)狀況指標血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、轉鐵蛋白（TF）、前白蛋白（PA）水平均高于對照組（P<0.05）；術后隨訪1年，觀察組的胃穿孔復發(fā)率7.84%，高于對照組的0.00%（P<0.05）。結論? ? 單純修補術在急性胃穿孔患者中應用具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，有助于調節(jié)術后胃腸激素指標，促進胃腸功能恢復，利于改善術后短期機體營養(yǎng)狀況，但是復發(fā)率高，而胃大部切除術雖然手術創(chuàng)傷大，但是術后復發(fā)率低，臨床醫(yī)師應結合患者的病情合理選擇術式。

【關鍵詞】? 急性胃穿孔；胃大部切除術；單純修補術；胃腸激素；復發(fā)率；營養(yǎng)狀況

中圖分類號：R656.6+1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0047-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.016

急性胃穿孔是消化系統(tǒng)的常見疾病，多由胃潰瘍引起，是胃潰瘍的嚴重并發(fā)癥之一[1]。胃穿孔發(fā)生部位多為胃竇前壁小彎側和十二指腸球部前壁，因潰瘍持續(xù)加深導致穿透胃腸或十二指腸壁，造成胃穿孔。根據病程發(fā)展可以將胃穿孔分成急性、亞急性和慢性三種，其中急性胃穿孔最為常見，其發(fā)病機制復雜，主要與長期不良飲食習慣等有關，在發(fā)病后主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹部劇烈疼痛，或伴有惡心嘔吐、面色蒼白、血壓下降等癥狀，若不及時干預可能導致胃內容物進入腹腔，引起腹膜炎、休克等嚴重并發(fā)癥，危及生命安全[2]。胃大部切除術和單純修補術是常用的兩種術式，其中胃大部切除術為一種根治療法，術后復發(fā)率較低。單純修補術的創(chuàng)傷小，安全性高，術后恢復較快。本研究具體對比這兩種術式的優(yōu)劣，以指導臨床術式選擇，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? ?選取東港市中心醫(yī)院2019年8月—2020年6月診治的急性胃穿孔患者102例。納入標準：（1）經檢查確診為胃穿孔，且為胃潰瘍引起；（2）凝血功能、肝腎功能等正常；（3）年齡18～65歲；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）有手術禁忌證者；（2）合并幽門梗阻、出血性疾病者；（3）合并精神疾病、癡呆、聾啞等交流不暢者。以隨機數(shù)字表法分為2組。對照組51例，男28例，女23例，年齡24～57歲，平均年齡（41.8±6.8）歲；體質量指數(shù)（BMI）18.2～25.5 kg/m2，平均（22.7±1.0）kg/m2；穿孔直徑3～11 mm，平均（5.47±0.44）mm。觀察組51例，男30例，女21例，年齡22～60歲，平均年齡（42.1±6.6）歲；BMI 18.0～25.8 kg/m2，平均（22.5±1.1）kg/m2；穿孔直徑3～12 mm，平均（5.50±0.46）mm。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 方法? ? 對照組患者給予胃大部切除術治療，術前常規(guī)胃腸減壓，采用全身麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，在右上腹直肌處做切口進入腹部探查，首先將胃內容物、滲液等清理干凈，然后在直視下確定穿孔的部位、大小等，切斷胃結腸韌帶，游離胃小彎、胃大彎。根據患者的胃穿孔情況實施胃遠端大部切除術，對于高位潰瘍的患者，需先縫合穿孔部位，然后行胃遠端大部切除術，手術結束關閉十二指腸，留置引流管，縫合切口。觀察組給予單純修補術治療，氣管插管全麻，取頭高足低仰臥位，在臍緣做小切口建立氣腹，置入一個10 mm Trocar和腹腔鏡，再在左右鎖骨中線肋緣下分別做5 mm和10 mm的切口，分別置入5 mm 10 mm Trocar和相關的手術器械。首先在腹腔鏡的觀察下吸除腹腔內的胃內容物、膿液等，然后取出穿孔邊緣的少許組織進行術中快速病理檢查，排除胃癌后，采用4號絲線全層間斷縫合穿孔部位，并使用大網膜覆蓋在穿孔部位，然后用生理鹽水沖洗腹腔，最后留置引流管，結束手術。2組患者術后給予抗感染、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）圍術期指標：記錄2組的手術相關指標（手術時間、術中出血量、術后住院時間）和胃腸功能恢復指標（術后首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間）。（2）安全性指標：記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有十二指腸殘端瘺、感染、腸梗阻等。（3）胃腸激素指標：術前、術后3 d、術后5 d分別采集外周靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清胃動素（MTL）、抑胃多肽（GIP）、胃泌素（GAS）和血管活性腸肽（VIP）水平。（4）營養(yǎng)狀況指標：于術前、術后7 d分別采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，離心后取上層清液，采用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）和總蛋白（TP）。（5）復發(fā)率：術后隨訪1年，記錄胃穿孔復發(fā)率。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 以SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組圍術期指標比較? ? 觀察組的手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間和住院時間均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組胃腸激素水平比較? ? 2組術前的胃腸激素水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）：2組患者術后3 d、術后5 d的胃腸激素水平均較術前有明顯提高，且觀察組的血清MTL、GIP、GAS和VIP水平均高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組營養(yǎng)狀況指標比較? ? 2組術前的Hb、ALB、PA、TF和TP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后7 d，2組的各營養(yǎng)狀況指標均有明顯提高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5? ? 2組胃穿孔復發(fā)率比較? ? 術后隨訪1年，對照組無胃穿孔病例，復發(fā)率為0.00%；觀察組有4例胃穿孔，復發(fā)率為7.84%，差異顯著（χ2=4.163，P=0.041）。3? ? 討論

急性胃穿孔是消化系統(tǒng)的常見疾病，多因胃潰瘍引起，嚴重的胃潰瘍損傷胃黏膜，破壞胃黏膜的屏障功能，最終導致胃穿孔[3-4]。胃穿孔的主要臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，且胃中內容物會逐漸流出，刺激腹膜，引起出血、繼發(fā)性腹腔感染等并發(fā)癥，并使疼痛擴散到全腹。且疼痛癥狀擴散后，患者的臨床癥狀轉變?yōu)榈脱獕?、惡心嘔吐、脈搏加快等，嚴重時可誘發(fā)敗血癥、膿毒血癥、中毒性腸麻痹等，甚至可能導致中毒性休克，危及生命安全。及時的手術治療是挽救患者生命，預防病情惡化，改善預后的關鍵。

胃大部切除術和單純修補術是臨床常用的手術方法，其中胃大部切除術是一種根治性手術，在直視下操作，能徹底解決原發(fā)病灶，預防胃穿孔復發(fā)；但是該術式切除的胃組織多，會對胃功能造成較大損傷，且術中出血量大，手術時間長，增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，也影響術后胃腸功能的恢復和機體營養(yǎng)狀況改善，不利于患者生活質量的提高[5]。單純修補術是近些年來興起的一種術式，其通過直接縫合與大網膜覆蓋相結合的方式來修補穿孔部位，操作簡單、創(chuàng)傷小，減少切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，利于患者術后胃腸功能的恢復[6]。本次研究中觀察組采用腹腔鏡下單純修補術治療，對照組采用胃大部分切除術治療，結果顯示：在手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組均低于對照組（P<0.05），可以推測單純修補術在急性胃穿孔治療中創(chuàng)傷更小，利于患者的術后康復。與胃大部分切除術相比，單純修補術主要有如下優(yōu)勢：（1）腹腔鏡下單純修補術對腹壁神經肌肉的損傷小，對胃腸干擾小，利于術后康復[7]。（2）術中能在腹腔鏡直視下進行全腹腔探查，能及時清理腹腔內的胃內容物等，并做好腹腔內沖洗工作，減少術后出現(xiàn)腹腔感染的風險，減少術后并發(fā)癥[8]。（3）單純修補術維持了消化道的完整性，有利于術后胃腸激素水平恢復，促進術后消化等功能恢復[9]。

胃是人體的主要消化器官，當發(fā)生急性胃穿孔時，胃組織受損，會直接導致消化功能異常，引起消化酶、胃腸激素異常[10]。本次研究中，觀察組患者術后3 d、5 d的血清MTL、GIP、GAS和VIP水平均高于對照組，且觀察組術后7 d的營養(yǎng)狀況指標Hb、ALB、PA、TF和TP均高于對照組（P<0.05）?？梢酝茰y，單純修補術患者術后胃腸功能恢復更快，手術對胃腸道的損傷較小，術后消化功能恢復快，也利于患者術后盡早進食，改善機體營養(yǎng)狀況，進而促進機體免疫力和抵抗力的提高，改善預后。隨訪1年，觀察組的胃穿孔復發(fā)率高于對照組（P<0.05），與相關研究結果相符。單純修補術未能徹底根除胃穿孔的病因，術后有復發(fā)風險，而胃大部切除術是一種根治性手術，其徹底根除了引起胃穿孔的病因，因而術后復發(fā)率較低。由于單純修補術不是根治性手術，為降低術后復發(fā)率，手術醫(yī)師需嚴格把握適應證，一般對于穿孔時間超過24 h，且穿孔直徑超過10 mm，或是伴有出血等并發(fā)癥的患者，不適宜采用修補術治療。

綜上所述，單純修補術與胃大部切除術在急性胃穿孔患者治療中各有優(yōu)劣，單純修補術創(chuàng)傷小，術后恢復快，但復發(fā)率高；胃大部切除術手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，但復發(fā)率低，臨床醫(yī)師應結合患者的病情合理選擇手術方式。

參考文獻

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（收稿日期：2022-12-10）