原月霞

【摘要】? 目的? ? 探討H2H營養(yǎng)管理模式對胃癌手術(shù)后居家鼻飼患者營養(yǎng)狀況的影響。方法? ? 按照隨機(jī)數(shù)字表法將澤州縣人民醫(yī)院2019年3月—2021年11月期間收治的41例胃癌手術(shù)后居家鼻飼患者分為2組，對照組20例給予常規(guī)干預(yù)，觀察組21例在對照組的基礎(chǔ)上給予H2H營養(yǎng)管理模式干預(yù)，觀察2組營養(yǎng)狀況、血清學(xué)指標(biāo)、疲乏程度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 干預(yù)4周后，觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）以及轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平均高于對照組（P<0.05）；觀察組認(rèn)知、情感以及軀體疲乏評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（14.28%）低于對照組（45.00%）（P<0.05）。結(jié)論? ? H2H營養(yǎng)管理模式應(yīng)用于胃癌手術(shù)后居家鼻飼患者可減輕其疲乏程度，改善營養(yǎng)狀況，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】? 胃癌手術(shù)后；居家鼻飼；H2H營養(yǎng)管理模式；營養(yǎng)狀況

中圖分類號：R473.73? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0145-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.047

胃癌手術(shù)后患者通常因進(jìn)食受限制、進(jìn)食梗阻且疼痛、腸蠕動恢復(fù)慢、放化療易引起黏膜炎，導(dǎo)致消化功能障礙，需行鼻飼喂養(yǎng)[1]。患者住院期間醫(yī)護(hù)人員可隨時輔助患者及家屬行鼻飼營養(yǎng)，但出院后需行居家鼻飼。常規(guī)干預(yù)中向患者及家屬講授鼻飼相關(guān)知識以及操作方法，可幫助其較好地實施鼻飼營養(yǎng)；但該方式缺乏連貫性，患者誤吸、管道脫出或移位等并發(fā)癥多發(fā)，干預(yù)效果不甚理想[2]。H2H營養(yǎng)管理模式[3]將家庭管理與醫(yī)院管理聯(lián)合，患者出院后每周進(jìn)行社區(qū)醫(yī)院隨訪，調(diào)整飲食方案，并根據(jù)患者鼻飼掌握情況再次宣教指導(dǎo)，可能會提高患者鼻飼知識水平，減少誤吸、管道脫出或移位等并發(fā)癥的發(fā)生，本文對此展開研究，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將澤州縣人民醫(yī)院2019年3月—2021年11月期間收治的41例胃癌手術(shù)后居家鼻飼患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=20）和觀察組（n=21）。對照組男11例，女9例；年齡47～69歲，平均年齡（54.84±7.28）歲；國際抗癌聯(lián)盟腫瘤通用分期（TNM）：Ⅱ期6例、Ⅲ期14例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～22 kg/m2，平均（19.23±2.08）kg/m2；文化水平：小學(xué)及以下4例、初中或高中10例、大專及以上6例。觀察組男12例，女9例；年齡45～67歲，平均年齡（55.13±7.46）歲；TNM分期：Ⅱ期6例、Ⅲ期15例；BMI 17～23 kg/m2，平均（19.18±2.14）kg/m2；文化水平：小學(xué)及以下5例、初中或高中9例、大專及以上7例。2組患者性別、年齡、TNM分期、BMI、文化水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）伴有消化功能障礙和吞咽困難，需行居家鼻飼者；（3）接受放療聯(lián)合化療治療；（4）患者及家屬知曉本研究，且均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤復(fù)發(fā)者；（2）伴有其他臟器淋巴轉(zhuǎn)移者；（3）伴有腸道疾病影響營養(yǎng)吸收者。

1.2? ? 方法? ? 對照組予常規(guī)干預(yù)，出院前，主管醫(yī)生根據(jù)患者個體情況制定居家營養(yǎng)與治療計劃，護(hù)士依據(jù)飲食醫(yī)囑講解居家鼻飼飲食方法與注意事項，包括鼻飼液的制作方法、鼻飼液的濃度與溫度、鼻飼量、鼻飼體位與速度、鼻導(dǎo)管固定、鼻飼前檢查是否存在腸脹氣、口腔衛(wèi)生等內(nèi)容；并發(fā)放居家鼻飼宣教手冊，指導(dǎo)家屬注意觀察患者鼻飼時是否存在腹脹腹瀉、嗆咳等癥狀，若上述癥狀嚴(yán)重時可向科室護(hù)士求助，仍難以解決則立即返院處理。每周電話隨訪1次，評估患者居家鼻飼情況，給予針對性指導(dǎo)。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合H2H營養(yǎng)管理干預(yù)，具體如下：（1）組建H2H團(tuán)隊。選取專科醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、營養(yǎng)師2名、護(hù)師3名以及社區(qū)醫(yī)生2名。護(hù)士長負(fù)責(zé)人員協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌，質(zhì)控干預(yù)措施的實施質(zhì)量等；?？漆t(yī)生、護(hù)師以及營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)醫(yī)院（Hospital）管理；社區(qū)醫(yī)生主要負(fù)責(zé)家庭（Home）管理。建立微信群，小組成員均在微信群以視頻會議的形式統(tǒng)一學(xué)習(xí)H2H營養(yǎng)干預(yù)方案，并最終考核通過。（2）具體實施。擬出院時請營養(yǎng)師會診，并與主管醫(yī)生商討制訂患者出院后的飲食方案。護(hù)士與營養(yǎng)師一同向患者及家屬宣教飲食方案、飲食制作以及鼻飼技巧等。鼻飼飲食通常由自制勻漿膳與營養(yǎng)補充口服劑兩部分組成，要求總量中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)成分占比合理，且總能量在30～35 kcal/（kg·d）之間。若患者家庭的自制勻漿膳難以滿足每日營養(yǎng)與能量需求，則適量增加相應(yīng)的營養(yǎng)補充口服劑。在每位患者出院前，小組成員需在微信群學(xué)習(xí)與討論患者詳細(xì)病情、鼻飼營養(yǎng)計劃、護(hù)理技巧等內(nèi)容；出院第1天，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行1次家訪，進(jìn)一步了解患者及家屬鼻飼知識及操作水平，并根據(jù)個體情況進(jìn)行指導(dǎo)；同時告知其聯(lián)系方式，若鼻飼過程出現(xiàn)困難可隨時聯(lián)系；每周預(yù)約1次前往社區(qū)醫(yī)院隨訪，進(jìn)行鼻飼管的檢查與維護(hù)，以及了解患者營養(yǎng)方案的實施情況，給予相應(yīng)的健康宣教；社區(qū)醫(yī)生將患者每周隨訪狀況在微信群匯報，團(tuán)隊成員根據(jù)隨訪內(nèi)容適當(dāng)調(diào)整飲食方案。若患者出現(xiàn)腹脹腹瀉、嗆咳、堵管等問題，先向社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)院就診，若社區(qū)無法解決，則盡快前往上級醫(yī)院治療。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）營養(yǎng)狀況：干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用主觀整體營養(yǎng)評估量表（PG-SGA）[5]評估營養(yǎng)狀況，該量表總分0～33分，得分0～1分說明營養(yǎng)良好（A級）；2～8分說明中度營養(yǎng)不良（B級）；≥9分說明重度營養(yǎng)不良（C級）。（2）血清學(xué)指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)4周后，2組均晨起抽取肘部靜脈血3 mL，以3 000 r/min速度離心15 min，分離血清，使用全自動生化儀（深圳邁瑞，型號：BS-350E），采用免疫比濁法檢測白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平。（3）疲乏程度：干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用癌因性疲乏（CRF）量表[6]評估疲乏程度，該量表包括認(rèn)知（4個條目）、情感（4個條目）以及軀體（7個條目）疲乏3個維度，每個條目0～4分，分值越高疲乏越重。（4）并發(fā)癥：干預(yù)期間，統(tǒng)計2組腹瀉腹脹、誤吸、導(dǎo)管脫出或移位以及惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 以SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組營養(yǎng)狀況對比? ? 干預(yù)前，2組營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血清學(xué)指標(biāo)對比? ? 干預(yù)前，2組ALB、Hb、PA以及TRF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，2組ALB、Hb、PA以及TRF水平均上升，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組疲乏程度對比? ? 干預(yù)前，2組認(rèn)知、情感以及軀體疲乏評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，2組認(rèn)知、情感以及軀體疲乏評分均下降，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%，低于對照組的45.00%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

胃癌手術(shù)后消化功能恢復(fù)緩慢的患者常需要居家鼻飼行營養(yǎng)支持，常規(guī)干預(yù)在患者出院前行鼻飼相關(guān)知識宣教，可在一定程度上幫助其掌握鼻飼方法，改善營養(yǎng)狀況；但該方法缺乏針對性，患者掌握程度不一，干預(yù)效果欠佳[7]。H2H營養(yǎng)管理模式[8]是醫(yī)院內(nèi)營養(yǎng)管理的延續(xù)，動員患者家庭與社區(qū)醫(yī)院一同參與，動態(tài)跟蹤患者鼻飼及營養(yǎng)狀況，然后給予針對性宣教，并調(diào)整飲食營養(yǎng)方案，改善患者營養(yǎng)狀況的效果更佳。

本研究中，干預(yù)4周后，觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組ALB、Hb、PA以及TRF水平均高于對照組（P<0.05），說明H2H營養(yǎng)管理模式可改善患者營養(yǎng)狀況。原因可能是H2H營養(yǎng)管理模式中出院前根據(jù)患者病情由營養(yǎng)師、主管醫(yī)師共同制定營養(yǎng)方案，隨后由護(hù)士與營養(yǎng)師一同對患者及家屬講解營養(yǎng)飲食制作方法、鼻飼技巧等內(nèi)容，可加深患者及家屬對鼻飼營養(yǎng)的認(rèn)知，同時可提高其對鼻飼營養(yǎng)管理的重視程度，有助于居家鼻飼營養(yǎng)方案的正確實施，對改善患者營養(yǎng)狀況有積極意義[9]。另外，患者出院第1天，社區(qū)醫(yī)生家訪，再次評估并加強患者及家屬對鼻飼營養(yǎng)管理的認(rèn)識，進(jìn)一步確保掌握正確的鼻飼知識與操作方法；之后每周進(jìn)行1次社區(qū)醫(yī)院隨訪，并將隨診狀況報告至小組微信群，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案，有利于不斷提高患者營養(yǎng)水平。

本研究中，干預(yù)4周后，觀察組認(rèn)知、情感以及軀體疲乏評分均低于對照組（P<0.05），說明H2H營養(yǎng)管理模式可減輕患者疲乏程度。原因可能是H2H營養(yǎng)管理模式中評估家庭自制的勻漿膳是否能夠滿足患者每日營養(yǎng)需求，若不能則相應(yīng)地從營養(yǎng)口服劑中補充，可在一定程度上糾正患者貧血、低蛋白等問題，增加機(jī)體組織攝氧能力，改善線粒體代謝狀況，促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞生長與復(fù)原，從而緩解軀體疲乏[10]。干預(yù)實施過程中鼻飼知識的宣教、鼻飼操作等內(nèi)容都有患者家屬的參與，此外，社區(qū)醫(yī)生上門家訪、每周社區(qū)醫(yī)院隨訪是一個延續(xù)、連貫的過程，可給予患者家庭與社會層面的支持，有利于降低情感疲乏程度。董琪等[11]的研究表明5-羥色胺是一種影響認(rèn)知功能的神經(jīng)遞質(zhì)，而患者營養(yǎng)的改善能夠加快機(jī)體新陳代謝，從而減少5-羥色胺在細(xì)胞外的濃度，減輕認(rèn)知疲乏。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明H2H營養(yǎng)管理模式可降低并發(fā)癥發(fā)生率，與周潔等[12]的研究結(jié)果相似?？赡艿脑蚴浅鲈汉笊鐓^(qū)醫(yī)生家訪了解患者及家屬鼻飼操作水平，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)，可提高鼻飼操作的正確度；另外，患者每周前往社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行鼻飼管的維護(hù)與檢查，可有效預(yù)防鼻飼導(dǎo)管的移位或脫出。在每位患者出院前，小組成員需在微信群學(xué)習(xí)與討論患者詳細(xì)病情、護(hù)理技巧等內(nèi)容，實施個體化的指導(dǎo)與飲食，根據(jù)患者隨訪狀況調(diào)整飲食方案，有利于減少腹瀉腹脹、惡心嘔吐的發(fā)生。每周社區(qū)醫(yī)院隨訪時均根據(jù)患者營養(yǎng)方案的實施情況給予相應(yīng)的健康宣教，查漏補缺，不斷完善鼻飼知識與操作步驟，有助于減少誤吸的發(fā)生。

綜上所述，H2H營養(yǎng)管理模式應(yīng)用于胃癌手術(shù)后居家鼻飼患者可減輕其疲乏程度，改善營養(yǎng)狀況，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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（收稿日期：2022-12-28）