陸勝美 董娜 鄧苗苗 楊威

【摘要】? 目的? ? 分析急性腦梗死采用阿替普酶靜脈溶栓、氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合治療的臨床療效。方法? ? 選取2018年10月—2021年10月期間至建湖縣人民醫(yī)院就診的急性腦梗死患者62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各31例，對照組予以氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，觀察組予以阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療。評估神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，并隨訪血管再通率情況。結(jié)果? ? 治療7 d、14 d及21 d后，觀察組NIHSS評分均較對照組低，差異顯著（P<0.05）。治療21 d后，觀察組Barthel指數(shù)較對照組高，差異顯著（P<0.05）。觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月血管再通率均高于對照組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論? ? 急性腦梗死患者采用阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療效果顯著，不僅能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，還能提高生活質(zhì)量及血管再通率。

【關(guān)鍵詞】? 急性腦梗死；阿替普酶靜脈溶栓；氯吡格雷；阿司匹林；神經(jīng)功能；生活質(zhì)量

Analysis of clinical efficacy of Alteplase intravenous thrombolysis combined with Clopidogrel and Aspirin in the treatment of patients with acute cerebral infarction

Lu Shengmei，Dong Na，Deng Miaomiao，et al.The People's Hospital of Jianhu County，Jianhu，Jiangsu? 224700

【Abstract】? Objective? ? To analyze the effect of the combined regimen of alteplase intravenous thrombolysis， clopidogrel and aspirin for acute cerebral infarction， and to observe the effect of the regimen on the neurological function and quality of life of patients.Methods? ? A total of 62 patients with acute cerebral infarction who came to our hospital from October 2018 to October 2021 were selected and divided into 2 groups according to random number table method， with 31 cases in each group. The control group was treated with clopidogrel combined with aspirin， and the observation group was treated with intravenous thrombolysis of alteplase combined with clopidogrel and aspirin. Neurological function and quality of life were assessed， and vascular recanalization rate was followed up.Results? ? After 7， 14 and 21 days of treatment， NIHSS scores in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）.After 21 days of treatment， the Barthel index of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was significant （P<0.05）.The vascular recanalization rate of the observation group was significantly higher than that of the control group at 1 and 3 months after treatment （P<0.05）.Conclusion? ? In patients with acute cerebral infarction， intravenous thrombolysis with alteplase combined with clopidogrel and aspirin has a significant effect. It can not only promote the recovery of nerve function， but also improve the quality of life and the rate of vascular recanalization.

【Key Words】? Acute cerebral infarction；Alteplase intravenous thrombolysis Clopidogrel；Aspirin；Nerve function；Quality of life

中圖分類號：R743.33? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）08-0017-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.006

急性腦梗死是腦血管系統(tǒng)常見病，起病急驟，常在安靜狀態(tài)或睡眠時(shí)突然起病，并在發(fā)病數(shù)小時(shí)或1～2 d內(nèi)達(dá)到高峰[1]。本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，腦部血液循環(huán)障礙，局部腦組織急性缺血、缺氧及壞死是其主要發(fā)病機(jī)制，且腦梗死面積越大，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，隨著疾病進(jìn)展可能導(dǎo)致癱瘓，甚至死亡。目前臨床針對本病常采用抗血小板聚集、抗自由基及營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。阿司匹林和氯吡格雷是急性腦梗死常用的抗血小板聚集藥物，二者聯(lián)合雖取得一定療效，但血管再通效果欠佳。阿替普酶靜脈溶栓治療的出現(xiàn)是急性腦梗死治療的一大突破，既往研究證實(shí)，其能促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[2]。本研究選取急性腦梗死患者62例，旨在進(jìn)一步探討上述三種藥物聯(lián)合方案治療的效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年10月—2021年10月在建湖縣人民醫(yī)院治療的62例急性腦梗死患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)核磁共振或腦CT確診；簽署知情同意書；發(fā)病至就診時(shí)間在3 h以內(nèi)；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分>4分；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查存在顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤者；發(fā)病后48 h內(nèi)使用抗凝、凝血酶抑制劑者；存在凝血功能異常、消化道出血以及近期大手術(shù)史等情況者；相關(guān)藥物禁忌證者；妊娠期或哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各31例。對照組中包括男17例，女14例，年齡最小32歲，最大74歲，平均年齡（56.32±3.59）歲；發(fā)病至就診時(shí)間最短1 h，最長3 h，平均（1.67±0.46）h。觀察組中包括男15例，女16例，年齡最小30歲，最大72歲，平均年齡（54.96±3.71）歲；發(fā)病至就診時(shí)間最短0.5 h，最長3 h，平均（1.50±0.38）h。2組基線資料無顯著差異（P>0.05），有可比性。本研究項(xiàng)目已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 對照組予以硫酸氫氯吡格雷片[廠家：Sanofi Clir SNC/賽諾菲（杭州）制藥有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格：75 mg]75 mg/次，1次/d+阿司匹林腸溶片（廠家：Bayer S.p.A.，國藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：100 mg）100 mg/次，1次/d，口服，連續(xù)治療21 d，并積極處理并發(fā)癥。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以阿替普酶靜脈溶栓治療，阿替普酶（廠家：boehringer ingelheim pharma gmbH & Co.KG，注冊證號S20160055，規(guī)格50 mg）0.9 mg/kg，10%于1 min內(nèi)靜脈推注；剩余90%加入100 mL生理鹽水，于1 h內(nèi)靜脈滴注。24 h后進(jìn)行顱腦CT檢查明確無出血情況后，予以硫酸氫氯吡格雷片+阿司匹林腸溶片治療，用法用量同對照組。2組圴連續(xù)治療21 d。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）于治療前后進(jìn)行NIHSS量表評估，包括意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視，總分42分，評分越高表示神經(jīng)功能越差[1]。（2）分別于治療前、治療21 d后采用Barthel指數(shù)評估日常生活能力，包括修飾、洗澡、大便、小便、用廁、穿衣、上下樓梯、吃飯、床椅轉(zhuǎn)移、活動(dòng)，總分100分，評分越高表示日常生活能力越好[4]。（3）血管再通評估：于治療后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，采用顱腦MRA/CTA檢查腦血管再通情況，若存在向前血流，遠(yuǎn)端血管分支顯影少或者顯影無任何異常，則判定為血管再通。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，予t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，予χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組NIHSS評分比較? ? 2組治療前NIHSS評分比較無顯著性差異（P>0.05）；治療7 d、14 d及21 d后，觀察組均顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組Barthel指數(shù)評分比較? ? 2組治療前的Barthel指數(shù)評分比較差異無顯著性（P>0.05）；治療21 d后，觀察組顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組血管再通率比較? ? 觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月血管再通率均較對照組高，差異顯著（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

急性腦梗死是臨床常見病和多發(fā)病，指的是因腦部血液供給不足引發(fā)的腦組織缺血壞死，發(fā)病急驟，且病情進(jìn)展較快，且具有較高致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重威脅人類健康。腦梗死的發(fā)生與血栓形成、血小板聚集活化及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定等密切相關(guān)，因此，抗血小板藥物被納入急性腦梗死常規(guī)治療中[4]。阿司匹林是目前臨床應(yīng)用范圍最廣泛的抗血小板藥物，其可抑制血栓素A2合成，產(chǎn)生抗血小板聚集作用，防止血栓形成[5]。氯吡格雷也是一種血小板聚集抑制劑，其對二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的結(jié)合具有選擇性抑制作用，并且對ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化具有介導(dǎo)作用，另外，該藥物還能抑制非ADP引起的血小板聚集[2]。馮真等[6]研究證實(shí)，采用氯吡格雷+阿司匹林治療可有效抑制血小板活化、聚集，改善動(dòng)脈粥樣硬化情況。

盡早采取措施促使閉塞血管再通是急性腦梗死治療的重點(diǎn)及終極目的，所以，溶栓治療成為本病的重要治療方法，但靜脈溶栓存在時(shí)間限制，發(fā)病至就診時(shí)間超過6 h后不再適應(yīng)溶栓治療。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療意義重大。阿替普酶是我國目前應(yīng)用較為廣泛的第2代溶栓藥物，為一種天然的纖溶酶原激活劑，富含氨基酸，與纖維蛋白具有較高親和度，可選擇性結(jié)合血栓表層的纖維蛋白[7]。靜脈用藥后，藥物在血液中與纖維蛋白結(jié)合并被激活，激活后誘導(dǎo)纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)化，繼而降解纖維蛋白，溶解血栓，恢復(fù)腦梗死區(qū)供血供氧，可挽救急性腦梗死后缺血半暗帶[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月、3個(gè)月血管再通率比較，觀察組均高于對照組（P<0.05），說明阿替普酶聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷治療能夠提高急性腦梗死患者血管再通率。

此外，急性腦梗死可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能損傷，繼而引起神經(jīng)功能障礙。阿替普酶可直接作用于急性腦梗死患者血栓部位，并抑制周圍炎癥因子的活性，緩解腦組織水腫，繼而保護(hù)腦組織，改善其神經(jīng)功能[9]；同時(shí)可通過降低神經(jīng)元細(xì)胞壞死率和重建病變區(qū)域血液循環(huán)功能，繼而恢復(fù)部分神經(jīng)元細(xì)胞活力，進(jìn)一步保護(hù)并恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)[10-11]。在本次研究中，治療7 d、14 d及21 d后比較組間NIHSS評分發(fā)現(xiàn)，觀察組明顯低于對照組（P<0.05），與葉春巧[12]的一項(xiàng)類似研究結(jié)果基本吻合，均證實(shí)了阿替普酶聯(lián)合抗血小板聚集藥物治療，可有效減輕急性腦梗死患者神經(jīng)損傷，并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，本研究中，治療21 d后，觀察組Barthel指數(shù)評分明顯較對照組高（P<0.05），說明聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療能夠提高患者日常生活能力。究其原因，阿替普酶靜脈溶栓后，患者神經(jīng)元細(xì)胞活力恢復(fù)，腦部缺血缺氧狀態(tài)得到有效改善，從而減輕神經(jīng)功能損害，降低了患者致殘風(fēng)險(xiǎn)，提高其后期日常生活能力。但值得注意的是，阿替普酶靜脈溶栓治療時(shí)間窗在4.5 h以內(nèi)，因此應(yīng)在患者入院后盡快完善相關(guān)檢查，及早進(jìn)行靜脈溶栓治療。另外，靜脈溶栓治療后可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)系統(tǒng)性出血或再灌注損傷等情況，所以溶栓治療后應(yīng)觀察24 h，明確患者無出血后再行抗血小板治療。

綜上所述，急性腦梗死患者經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓、氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合方案治療后，神經(jīng)功能及日常生活能力明顯提高，可提高血管再通率，值得臨床推廣。本研究選取病例發(fā)病時(shí)間均在3 h以內(nèi)，對于符合靜脈溶栓指征，但發(fā)病時(shí)間在3～4.5 h的患者未進(jìn)行研究，且本次研究所選病例較少，隨訪時(shí)間也較短。故下一步應(yīng)選取更大樣本量，針對4.5 h以內(nèi)的急性腦梗死患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合抗血小板聚集治療，并延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討其治療效果。

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（收稿日期：2022-12-06）