秦牛 馮自然

駐馬店市第一人民醫(yī)院心內科 河南駐馬店 463002

冠心病合并心力衰竭的發(fā)生機制是冠狀動脈疾病導致心肌缺血,心肌受損后無法正常收縮,從而導致心臟泵血功能下降[1],身體各組織器官供血不足,引起心力衰竭的癥狀[2]。托伐普坦(Tolvaptan)是為利尿劑,可用于治療心力衰竭患者的液體潴留癥狀[3],通過抑制腎小管的抗利尿激素受體,增加尿液排出,從而減輕水腫癥狀。凍干重組人腦利鈉肽(商品名新活素)的結構與人體內源性腦利鈉肽相似,生理作用較為相似,具有顯著的改善血管舒張功能以及心功能作用[4]。托伐普坦和新活素聯(lián)合使用可以在治療冠心病合并心力衰竭中發(fā)揮協(xié)同作用[5]。Periostin是一種蛋白質,主要參與骨骼發(fā)育和骨重塑過程,促進骨細胞增殖和骨基質合成。此外,還參與心血管系統(tǒng)的重塑和修復,對心肌細胞增殖和心肌纖維化具有調節(jié)作用。血清血管抑制因子(Vascular Inhibitor Factor,VS-2)在新血管的生成過程中起著重要的作用[6]。正常情況下,血管生成是維持組織修復和再生的重要過程,但在某些疾病中,如腫瘤、炎癥和血管性眼病等,血管生成過程異?；钴S,導致血管增生和異常血管形成[7]。本研究主要通過托伐普坦聯(lián)合新活素對冠心病并心力衰竭患者心容量負荷及血清Periostin、VS-2的影響分析,以期指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以2021年2月～2023年3月在駐馬店市第一人民醫(yī)院進行診斷并治療的冠心病合并心力衰竭患者80例作為研究對象,其中男45例,女35例,年齡在65～85歲,平均為(71.31±2.03)歲,BMI 為(24.23±1.69)kg/m2。合并高血壓患者35例,糖尿病21例,高脂血癥39例,病程平均為(2.25±0.56)年;根據(jù)NYHA分級標準:Ⅰ-Ⅱ級患者61例,Ⅲ-Ⅳ級患者139例。使用隨機數(shù)字表,隨機分為觀察組以及對照組,各40例。兩組研究對象的一般資料之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均了解本次研究的目的以及方法,該項研究獲得本醫(yī)院的倫理委員會論證通過(2020087)。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)所有患者符合心力衰竭的臨床癥狀[8];(2)符合NYHA相關分級診斷標準[9];(3)左室射血分數(shù)( left ventricularejection fraction,LVEF)正常(≥40%);(4)左心室舒張功能異常,左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)<97mL/m2[10];(5)獲得患者家屬知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)存在瓣膜及心包疾病的患者;(2)肥厚型心肌病;(3)浸潤型心肌病;(4)舒張末期左室內徑>55mm的患者。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3研究方法 兩組患者均采取新活素(國藥準字S20050033),持續(xù)靜滴72h,0.0075～0.015μg/kg·min,觀察組在此基礎上給予托伐普坦片(國藥準字H20110116),30mg口服,1次/d),兩組患者均治療2周。

1.4觀察指標

1.4.1兩組患者治療效果比較 評價標準:患者的各項臨床癥狀以及體征均有顯著的改善,NYHA改善2級以上為顯效;患者的各項臨床癥狀以及體征均呈現(xiàn)有所改善,NYHA均為改善1級以上為有效;其他則為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)[11]。

1.4.2兩組患者心容量負荷比較 分別比較兩組患者治療前以及治療后的左室舒張末期壓力( left ventricular end diastolic pressure,LVEDP) 、肺動脈壓( pulmonary arterial pressure,PAP) 、心 輸 出 量 ( cardiac output,CO) 、肺動脈嵌壓( pulmonary artery wedge pressure,PAWP) 以及右 心 房 壓( right atrial pressure,RAP) 之間的差異。

1.4.3兩組患者的心功能指標比較 分別對兩組患者治療前以及治療后的LVEF、三尖瓣血流舒張早期最大流速與三尖瓣血流心房收縮期最大流速比值(E /A)、B 型 腦 鈉 肽 ( B-type brain natriuretic peptide,BNP) 、血清鈉(Na+)以及6 min 步行試 驗( 6 minute walking test,6MWT) 結果進行比較。

1.4.4兩組患者的血清學指標比較 分別對兩組患者治療前以及治療后的Periostin、VS-2水平進行比較。血清Periostin、VS-2水平檢測采取酶聯(lián)免疫法,試劑均購自上海羅氏試劑公司,試劑批號分別為20201225、20201103。

2 結果

2.1兩組患者的治療效果比較 觀察組總有效率95.00%,對照組77.5%,二者比較差異有統(tǒng)計學意義P<0.05,見表2。

表2 兩組患者的治療效果比[例(%)]

2.2兩組患者的心容量負荷比較 治療后,兩組患者的心容量負荷各項指標較治療前均顯著改善,且觀察組患者的LVEDP、PAP、PAWP、RAP低于對照組,CO高于對照組,各指標治療前后差值比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的心容量負荷比較

組別PAWP(kPa)治療前治療后dRAP(kPa)治療前治療后d對照組1.02±0.070.96±0.050.05±0.013.83±0.863.49±0.020.25±0.04觀察組1.01±0.110.85±0.080.15±0.013.81±0.543.23±0.050.52±0.03t值44.721 34.153 P值0.000 0.000

2.3兩組患者的心功能比較 治療后,兩組患者的心容量各項指標較治療前均顯著改善,且觀察組患者的LVEF、6MWT、E/A、Na+高于對照組,BNP低于對照組,各指標治療前后差值比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者的心功能比較

組別E/A治療前治療后dNa+(mmol/L)治療前治療后d對照組0.79±0.150.90±0.040.18±0.01141.24±1.42143.79±1.232.44±0.61觀察組0.77±0.181.09±0.070.33±0.02141.25±1.37145.56±1.914.34±1.34t值42.426 10.479 P值0.000 0.000

2.4兩組患者的血清學指標比較 治療后兩組患者血清Periostin降低、VS-2升高,且觀察組VS-2高于對照組,Periostin低于對照組,各指標治療前后差值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者的血清學指標比較(n=40)

3 討論

冠心病和心力衰竭之間存在相互關系[12]。冠心病是心力衰竭的常見原因之一,冠狀動脈狹窄或阻塞導致心肌缺血、損傷,進而導致心力衰竭的發(fā)生。另一方面,心力衰竭促進冠心病的發(fā)展[13]:心力衰竭時心臟無法有效泵血,導致冠狀動脈灌注不足,進一步加重心肌缺血和心臟功能損害。及早診斷和治療,采取合理的治療方案,可以有效控制疾病進展,改善患者的生活質量。同時,健康的生活方式、定期體檢和積極預防心血管疾病的發(fā)生也是非常重要的[14]。

本研究中,觀察組患者給予托伐普坦聯(lián)合新活素對治療,效果顯著。托伐普坦是一種血管緊張素受體-神經肽酶抑制劑(ARNI)。它是由血管緊張素受體拮抗劑噻嗪酸鹽(Valsartan)和神經肽酶抑制劑索利沙坦(Sacubitril)組成的復方藥物。托伐普坦通過兩種不同的機制來改善心力衰竭患者的癥狀和預后[15]:噻嗪酸鹽(Valsartan)是血管緊張素受體拮抗劑,可以擴張血管,降低血壓,減輕心臟負荷,改善心臟功能;索利沙坦(Sacubitril)是神經肽酶抑制劑,可以抑制降解心臟內B型鈉尿肽,從而增加其濃度,促進利尿和抗鹽水潴留,減輕心臟負荷[16]。托伐普坦在臨床試驗中已經證明對心力衰竭患者具有顯著的益處[17]。根據(jù)PARADIGM-HF試驗的結果,托伐普坦相較于僅使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)的患者,在降低心衰死亡率和心衰住院率方面有顯著的優(yōu)勢。在對心力衰竭患者給予新活素治療的同時,給予托伐普坦,其治療效果、心容量負荷以及心功能各項指標均得到顯著的提升[18],與本次研究結果一致。提示是兩種藥物的聯(lián)合使用,加大了藥物的協(xié)同作用,有效改善患者的治療效果以及心臟功能。

本次研究中,觀察組患者VS-2高于對照組,Periostin低于對照組。分析認為,Periostin是一種由細胞外基質蛋白編碼的蛋白質,在心力衰竭的發(fā)病機制中可能起到一定的作用[19]。Periostin可以促進心臟纖維化,導致心肌組織的結構改變和心臟功能下降。在心臟重塑過程,如心室擴張和重構中發(fā)揮重要的調控作用。此外,Periostin還可能通過與其他細胞因子和信號通路的相互作用,調節(jié)炎癥反應、細胞增殖和遷移等過程。Periostin在心肌損傷和纖維化過程中表達增加[20]。而隨著Periostin水平顯著下調,血管損傷造成的心力衰竭的情況得到顯著改善。VS-2是一種由血管內皮細胞產生的蛋白質,它在心力衰竭的發(fā)病機制中也發(fā)揮一定的作用。VS-2在心力衰竭患者中可能降低,進而導致血管內皮功能異常和血管損傷,進一步加重心力衰竭的病理過程。同時VS-2具有抗血管生成和抗炎作用,抑制血管內皮細胞的增殖和遷移,減少新血管形成[21],可以抑制炎癥反應,減少炎癥因子的釋放,從而減輕心臟肌肉的損傷和纖維化[22]。兩種藥物可通過降低炎性反應促進心臟重塑的相關作用,進而共同增強心力衰竭患者的治療效果。

綜上所述,在對冠心病合并心力衰竭患者的治療中,給予托伐普坦聯(lián)合新活素,患者的心容量負荷及血清Periostin、VS-2均得到顯著的改善,建議臨床推廣。