張海東

商丘市中醫(yī)院外一科 河南商丘 476000

膽囊炎膽石癥為臨床常見消化系統(tǒng)疾病,具有發(fā)病快、發(fā)病率高、并發(fā)癥多等特點,好發(fā)于老年群體,由于膽囊功能的下降,致使膽汁滯留,并發(fā)膽石癥,臨床多表現(xiàn)為右上腹隱痛、膽絞痛,若未能積極有效治療,嚴(yán)重則會引發(fā)膽管炎,甚至癌變[1]。目前老年膽囊炎膽石癥常采用手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),可有效將患者膽囊切除,但術(shù)后易引發(fā)出血、膽道感染等情況,影響預(yù)后[2]。中醫(yī)認(rèn)為,膽囊炎膽石癥屬“膽脹”等范疇,以肝膽濕熱證型較為多見,歸因于痰濁內(nèi)蘊、肝郁氣滯、通降失衡、膽汁瘀滯、脈絡(luò)瘀阻,故主張以疏肝利膽、清熱涼血、散結(jié)止痛之法治療[3]。疏肝利膽湯是由枳殼、赤芍、黃芩、柴胡、雞內(nèi)金等中藥材組成,具有疏肝理氣、化瘀消積、利膽排石之功效[4]。但疏肝利膽湯輔助治療老年膽囊炎膽石癥患者術(shù)后能否進(jìn)一步提升療效,臨床報道較少,基于此本研究選取我院39例老年膽囊炎膽石癥患者,在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后給予疏肝利膽湯輔助治療,旨在分析其臨床應(yīng)用價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月～2022年12月我院收治的78例老年膽囊炎膽石癥患者,按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組,每組各39例。觀察組男21例,女18例;年齡61～79歲,平均(70.14±4.46)歲;病程8～64h,平均(36.12±5.28)h;對照組男22例,女17例;年齡60～78歲,平均(69.03±4.12)歲;病程9～65h,平均(37.21±5.89)h。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2選例標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均符合膽囊炎膽石癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];均符合《膽囊炎中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[6]中肝膽濕熱證型,即主證:脅肋脹痛、絞痛、鈍痛;次證:口干發(fā)熱、惡心嘔吐、黃疸、便秘,舌脈弦滑、舌質(zhì)發(fā)紅、舌苔黃膩。經(jīng)影像學(xué)檢查顯示膽囊壁變厚、膽囊頸部結(jié)石、膽囊明顯增大等;患者知情,簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重感染性疾病者;嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;合并腎、心、肺等重要器官功能障礙者;合并肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石者;凝血功能不全者;過敏體質(zhì)者;依從性差者。

1.3方法

1.3.1對照組 接受腹腔鏡手術(shù)治療。全麻后取仰臥位,常規(guī)消毒,經(jīng)臍孔下1cm切口約1cm,建立氣腹,壓力保持8～13mmHg。置入腹腔鏡檢查膽囊是否存在變色、粘連、穿孔,并進(jìn)行定位,在患者劍突下、右腋前線肋下3cm處取切口(0.5～1cm),置入器械、套管,進(jìn)行切除,在腹腔鏡下顯露膽囊三角,露出膽囊管及動脈,夾閉膽囊管,以順逆結(jié)合方法進(jìn)行切除,以可吸收線縫合切口,后以生理鹽水清洗腹腔,置入引流管。術(shù)后依照患者病情給予抗生素、補液等常規(guī)治療。

1.3.2觀察組 手術(shù)方式反常規(guī)治療同對照組,術(shù)后給予疏肝利膽湯治療,方劑組成:枳殼、赤芍、黃芩、柴胡、雞內(nèi)金、山楂、郁金、木香各10g,熟大黃、甘草各8g,黃連6g。水煎取汁500mL,于術(shù)后第2d開始服用,分早晚服用,1劑/d,連用藥15d。

1.4療效評估標(biāo)準(zhǔn) 治療15d后經(jīng)影像學(xué)檢查膽道通暢,且惡心嘔吐、疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀基本消失為痊愈;惡心嘔吐、發(fā)熱、疼痛及血常規(guī)檢查均有所好轉(zhuǎn)為有效;患者治療后癥狀、體征未改善,甚至加重為無效。總有效=痊愈+有效。

1.5觀察指標(biāo) (1)兩組臨床療效。(2)比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況,包括體溫恢復(fù)時間、白細(xì)胞(WBC)恢復(fù)時間降至<10×109、首次排氣時間、住院時間。(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后15d膽石成分[總膽汁酸(TBA)、間接膽紅素(IDBil)、鈣離子(Ca2+)]水平,取空腹靜脈血6 mL,離心10 min ,3000 r/min,r=8cm,分離血清,以全自動生化分析儀(日立,7080)測定。(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后15d血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、可溶性血紅蛋白清道夫受體(sCD163)、核因子-κB(NF-κB)水平,以放射免疫法測定血清TNF-α水平,以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NF-κB、sCD163、CRP水平。(5)比較兩組術(shù)后15d并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口感染、電解質(zhì)紊亂、腹瀉、泌尿系感染等。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 經(jīng)秩和檢驗兩組臨床療效比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),進(jìn)一步比較,觀察組臨床總有效率為97.44%,高于對照組(79.49%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2兩術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組體溫恢復(fù)時間、WBC恢復(fù)時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后15d膽汁成石成分水平比較 與手術(shù)前比較,兩組患者手術(shù)后TBA升高,而IDBil、Ca2+降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組相比,觀察組術(shù)后15d血清TBA水平較高,IDBil、Ca2+水平較低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后15d膽汁成石成分水平比較

組別nCa2+(mmol/L)術(shù)前術(shù)后15dt值P值觀察組392.16±0.471.03±0.2812.899<0.001對照組392.20±0.511.47±0.357.370<0.001t值0.3606.130P值0.720<0.001

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后15d血清TNF-α、CRP、sCD163、NF-κB水平比較 與術(shù)前相比,兩組術(shù)后15d血清TNF-α、CRP、sCD163、NF-κB明顯降低,其中觀察組更為顯著,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、治療3個月后血清炎性因子比較

組別nsCD163(mg/L)術(shù)前術(shù)后15dt值P值NF-κB(ng/L)術(shù)前術(shù)后15dt值P值觀察組3938.42±5.2822.31±3.6415.688<0.00179.28±11.4929.46±5.6424.307<0.001對照組3937.79±6.0229.76±4.186.842<0.00180.15±12.6337.83±5.1719.366<0.001t值0.4918.3940.3186.832P值0.625<0.0010.751<0.001

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

膽囊炎膽石癥為臨床常見老年疾病之一,老年人身體各器官功能減弱,受多種因素的影響會引發(fā)膽囊功能下降,導(dǎo)致膽汁滯留于膽管中,最終誘發(fā)膽囊炎膽石癥,且膽石癥發(fā)作會引起膽囊炎,膽囊炎還可促使膽石癥的發(fā)病,導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽絞痛,且常伴有右上腹不適、腹脹、消化功能異常等癥狀,嚴(yán)重影響患者身體健康[7]。腹腔鏡手術(shù)是臨床治療膽囊炎膽石癥常見術(shù)式,在手術(shù)過程中可通過放大手術(shù)視野,精細(xì)操作,精準(zhǔn)切除病灶組織,降低手術(shù)出血及機體損傷,緩解患者術(shù)后疼痛,但由于老年人機體調(diào)節(jié)功能較弱,導(dǎo)致癥狀改善效果仍不佳[8]。

中醫(yī)認(rèn)為,膽囊炎膽石癥屬“膽脹”“脅痛”等范疇,主要歸因于肝膽功能失調(diào)、氣機郁滯、情志郁結(jié)、脾胃失調(diào)、肝失疏泄、膽失通降、膽腑郁滯,膽失和降、肝氣郁滯,不通則痛為主要病機,中焦?jié)駸?、情志累傷為主要致病因?故主張以疏肝解郁、除濕排石之法治療[9]。疏肝利膽湯中枳殼性微寒,味辛、酸、苦,可理氣寬中、化積排石;赤芍性微寒,味苦,可保肝利膽、活血祛瘀;黃芩性寒,味苦,可解毒清熱、止痛散瘀;柴胡性微寒,味辛、苦,可解郁疏肝、升舉陽氣;雞內(nèi)金性平,味甘,可通淋化石;山楂性微溫,味酸、甘,可消石祛積;郁金性寒,味苦、辛,可活血化瘀,清熱涼血;木香性溫,味辛、苦,可行氣止痛,健脾消食;熟大黃性寒,味苦,可瀉熱降瘀,通利二便;黃連性寒,味苦,可解毒瀉火、燥濕清熱;甘草性平,味甘,可止咳祛痰、清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏生肌止痛、清熱利尿、消積排石、疏肝利膽之功效[10]?，F(xiàn)代藥理研究表示,枳殼可促進(jìn)腸胃功能恢復(fù),有助術(shù)后患者早期進(jìn)食,促進(jìn)營養(yǎng)吸收,加速病情恢復(fù);赤芍具有保護(hù)肝臟、抗凝、抗血栓等作用;黃芩具有鎮(zhèn)痛解熱、消炎、提高機體免疫功能的作用;柴胡具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生,改善肝功能,提高膽酸、磷脂分泌的作用,還可增加膽汁溶解膽固醇的作用;雞內(nèi)金、山楂具有促進(jìn)消化酶分泌、調(diào)節(jié)腸道蠕動等作用,利于肝內(nèi)膽固醇排出,有助于手術(shù)療效,且可預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā);郁金具有促進(jìn)膽汁分泌、排泄作用,還可抑制膽囊中多數(shù)微生物,亦具有保護(hù)肝臟、抗炎鎮(zhèn)痛的作用;木香中提取物木香醇具有增加膽汁流量,發(fā)揮利膽作用,還可抑制胃潰瘍;熟大黃具有促進(jìn)膽汁排空、分泌作用,還可改善膽囊蠕動功能,增加膽囊收縮性,促進(jìn)膽石排出;黃連具有抗菌消炎、提高免疫等作用;甘草可有效抑制致病菌增殖,同還可解熱止痛、解痙鎮(zhèn)靜、促進(jìn)膽汁分泌等,還可增強機體免疫[11]。本研究結(jié)果表示,觀察組臨床總有效率高于對照組,術(shù)后15d觀察組恢復(fù)情況優(yōu)于對照組,術(shù)后15d觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較,無顯著差異。說明疏肝利膽湯輔助治療老年膽囊炎膽石癥患者術(shù)后可進(jìn)一步提升療效,緩解臨床癥狀,且減少并發(fā)癥。另外,膽汁成分與膽結(jié)石形成密切相關(guān),血清IDBil可與Ca2+相結(jié)合生成不溶性的膽紅素鈣結(jié)晶,從而生成膽紅素結(jié)石,其水平與膽結(jié)石的形成呈正相關(guān);血清TBA可于肝臟內(nèi)和甘氨酸相結(jié)合形成結(jié)核性膽汁酸,其水平升高則有助于膽囊炎膽石癥患者膽汁于肝臟內(nèi)循環(huán)[12]。本研究結(jié)果還表示,術(shù)后15d觀察組血清TBA水平高于對照組,血清IDBil、Ca2+水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明疏肝利膽湯可有效改善老年膽囊炎膽石癥患者術(shù)后膽汁成分水平。可能是由于疏肝利膽湯中柴胡、郁金等中藥材可通過調(diào)節(jié)膽固醇代謝,影響肝臟膽固醇運轉(zhuǎn),從而降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇堆積,恢復(fù)膽囊膽汁膽固醇、膽汁酸、磷脂平衡,同時可減少膽汁中Ca2+水平,改善膽汁淤積,抑制膽結(jié)石形成。

另有研究指出,血清TNF-α、CRP、sCD163、NF-κB可參與老年膽囊炎膽石癥發(fā)生發(fā)展,血清TNF-α為常見炎性細(xì)胞因子,可參與膽囊炎膽石癥炎性過程,其水平升高可加速病情進(jìn)展;血清CRP是由肝細(xì)胞合成的急性時相蛋白,其水平可反映膽囊炎膽石癥患者機體存在感染、組織損傷及病情嚴(yán)重程度;血清sCD163在機體受到感染時可引發(fā)炎性因子釋放至血液,其水平可反映膽囊炎膽石癥患者機體存在細(xì)菌感染、膽囊管阻塞;血清NF-κB為基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子的一種,可參與調(diào)控多種細(xì)胞因子的形成,當(dāng)膽囊炎膽石癥患者出現(xiàn)膽囊缺血缺氧、膽汁淤積時其水平則異常升高[13-14]。本研究結(jié)果還表示,術(shù)后15d觀察組血清TNF-α、CRP、sCD163、NF-κB水平低于對照組,說明疏肝利膽湯可有效調(diào)節(jié)血清TNF-α、CRP、sCD163、NF-κB水平,促進(jìn)病情恢復(fù)。這可能是由于疏肝利膽湯中雞內(nèi)金、山楂、甘草、赤芍、黃芩等中藥材可通過降低血清膽固醇及促進(jìn)膽汁排空、分泌,抑制5-羥色氨與花生四烯酸的結(jié)合,從而降低膽囊管阻塞,抑制細(xì)菌感染,進(jìn)而降低機體炎癥反應(yīng)。

綜上所述,疏肝利膽湯輔助治療老年膽囊炎膽石癥患者術(shù)后療效顯著,可有效緩解臨床癥狀,抑制膽結(jié)石生成,促進(jìn)病情恢復(fù),且能減少并發(fā)癥。