石 磬

（江西省九江市第一人民醫(yī)院肝病科，江西 九江 332000）

非酒精性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）作為一種臨床常見(jiàn)的肝臟疾病，以患者彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性和貯積脂肪作為病理主要特點(diǎn)，病變位置多見(jiàn)于肝小葉［1，2］。NAFLD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肥胖?。ㄓ绕涫莾?nèi)臟型肥胖者）、代謝綜合征（如2型糖尿病、血脂代謝異常、高血壓?。?、胰島素抵抗、飲食不合理和生活習(xí)慣等，都是誘發(fā)該病癥的危險(xiǎn)因素。隨著人們體質(zhì)量受飲食習(xí)慣變化、戶外運(yùn)動(dòng)量減少等因素影響，肥胖人口數(shù)量持續(xù)增加，促使該病癥從中年男性高發(fā)到開(kāi)始趨向于青少年發(fā)展，嚴(yán)重影響其身心健康［3］。西醫(yī)臨床針對(duì)NAFLD 特點(diǎn)，予以西藥、強(qiáng)調(diào)合理飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等方法來(lái)提高療效，借助改變生活方式來(lái)控制患者體質(zhì)量。藥物選擇方面既要保障療效，又要確保藥物安全性，因此對(duì)于西醫(yī)治療用藥臨床上仍然存在較大爭(zhēng)議。隨著中醫(yī)事業(yè)的大力發(fā)展，臨床將NAFLD歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”等范疇，認(rèn)為NAFLD 主要病機(jī)是病邪（如痰、濕濁、瘀血、熱等）滯留肝體，進(jìn)而損傷肝絡(luò)，故中醫(yī)治療該病證時(shí)針對(duì)患者也提出了較多辨證治療思維和方法，但主要還是以疏肝健脾、活血化濕為準(zhǔn)則，以起到調(diào)達(dá)肝氣、提升正氣、防御病邪的作用［4］。基于此，本次研究將2019 年1 月—2021 年5 月江西省九江市第一人民醫(yī)院收治的NAFLD患者中隨機(jī)抽取80 例作為觀察對(duì)象，以中西醫(yī)聯(lián)合治療為研究干預(yù)方向，選擇清肝化濕活血湯作基礎(chǔ)方劑進(jìn)行中醫(yī)辨證加減，所得結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用抽簽的模式隨機(jī)抽出2019年1月—2021 年5 月于江西省九江市第一人民醫(yī)院就診的NAFLD患者80 例作為觀察對(duì)象，患者均表示對(duì)研究知情且同意，然后根據(jù)治療方法差異性分成觀察組、對(duì)照組，每組40 例。其中，觀察組男28 例，女12 例；年齡22～60歲，平均年齡（40.23±3.10）歲；病程2～30個(gè)月，平均病程（15.35±1.93）個(gè)月。對(duì)照組男30 例，女10 例；年齡23～61 歲，平均年齡（41.33±2.79）歲；病程4～31個(gè)月，平均病程（16.44±1.56）個(gè)月。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肝臟影像學(xué)檢測(cè)后，與NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；既往史中未見(jiàn)飲酒史；中醫(yī)診斷可見(jiàn)患者脅肋脹痛、痛及肩臂、胸悶腹脹、舌苔薄白及脈弦等證候。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝炎（包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化等）；精神障礙；心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重受損；對(duì)藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；處于妊娠、哺乳期患者。

1.3 治療方法2 組患者治療期間均予以健康宣教、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)保持低脂飲食習(xí)慣的重要性，避免進(jìn)食刺激、油膩、脂肪含量高的食物，注意飲食清淡。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予口服水飛薊賓膠囊（天津天士力圣特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040299）治療，每日3次，每次4粒，持續(xù)治療12周。

觀察組基于對(duì)照組用藥聯(lián)合中醫(yī)治療，選擇清肝化濕活血湯作基礎(chǔ)湯劑。組成：茯苓、葛花、澤瀉各15 g，柴胡、厚樸、郁金、法半夏各12 g，炒山楂、丹參各30 g，大黃、桃仁各10 g，陳皮20 g，甘草6 g 組成，后根據(jù)其臨床癥狀進(jìn)行辨證加減，肝膽濕熱者可在基礎(chǔ)湯劑中添加茵陳、梔子；痰瘀阻滯者則添加延胡索；肝胃氣滯者添加香附、青皮；肝腎陰虛者則添加女貞子、黃精。將上述湯劑配方用水煎煮至約300 mL，予以患者分早晚溫服，持續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)比較2 組患者臨床療效、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肝功能、血脂）和中醫(yī)癥狀評(píng)分。（1）臨床療效：根據(jù)患者治療后中醫(yī)癥狀、體征、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室變化進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：患者癥狀消失，體征可見(jiàn)顯著減輕，影像學(xué)檢查可見(jiàn)脂肪肝嚴(yán)重程度有明顯下降，肝功能趨向于健康方向恢復(fù)；有效：患者癥狀減輕，脂肪肝影像學(xué)檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有一定恢復(fù)和改善；無(wú)效：上述改善情況均未出現(xiàn)，患者治療后體征、指標(biāo)及影像學(xué)結(jié)果與治療前未見(jiàn)明顯變化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：記錄患者治療前后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。其中，ALT、AST 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)；TC、TG分別應(yīng)用氧化酶法得出含量。（3）中醫(yī)癥狀評(píng)分：選擇腹脹、口干舌燥、肢體困重3 個(gè)主要癥狀進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)評(píng)分范圍在1～4分，記錄患者治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分，最后計(jì)算總分，分值越高表明患者癥狀越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率為92.50%（37/40），高于對(duì)照組的70.00%（28/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組NAFLD患者臨床療效比較

2.2 2 組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療后，觀察組ALT、AST、TC、TG 指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組NAFLD患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （± s）

表2 2組NAFLD患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （± s）

組別觀察組例數(shù)40時(shí)間治療前治療后t值P值對(duì)照組40治療前治療后t值P值t值2組治療后P值2組治療后ALT/（U/L）81.88±19.39 29.63±17.42 9.822 0.001 80.85±18.44 35.63±17.49 5.644 0.015 6.124 0.011 AST/（U/L）59.77±14.32 25.11±10.45 8.334 0.001 60.12±13.36 30.93±9.88 5.123 0.022 5.933 0.013 TC/（mmol/L）4.95±0.80 3.77±0.36 5.633 0.016 5.01±0.73 4.30±0.51 3.453 0.046 3.441 0.047 TG/（mmol/L）3.70±0.69 2.51±0.33 5.133 0.021 3.78±0.71 2.93±0.35 3.369 0.048 3.784 0.045

2.3 2 組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較治療后，觀察組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組NAFLD患者治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 （± s，分）

表3 2組NAFLD患者治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 （± s，分）

組別觀察組例數(shù)40時(shí)間治療前治療后t值P值對(duì)照組40治療前治療后t值P值t值2組治療后P值2組治療后腹脹2.23±1.01 0.46±0.19 6.854 0.005 2.45±1.02 1.18±0.73 4.533 0.042 4.639 0.040口干舌燥2.74±0.96 0.25±0.11 6.933 0.004 2.75±0.98 1.24±0.93 3.854 0.044 4.885 0.039肢體困重2.75±0.88 0.19±0.13 6.147 0.010 2.77±0.85 1.31±0.46 3.443 0.045 4.993 0.035

3 討論

NAFLD 作為一種代謝應(yīng)激性肝臟損傷疾病，與患者機(jī)體胰島素抵抗和遺傳易感存在密切關(guān)聯(lián)，患者臨床上以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，體征可見(jiàn)肝腫大，常見(jiàn)臨床癥狀表現(xiàn)為體質(zhì)量超標(biāo)、合并心血管疾病、腰圍增加［5］?，F(xiàn)階段，患者出現(xiàn)上述癥狀至醫(yī)院就診時(shí)，經(jīng)腹部B 超和肝功能、血脂、糖化血紅蛋白等生化檢查均可確診病情，之后臨床需及時(shí)根據(jù)其具體病因和及預(yù)后進(jìn)行對(duì)癥治療，盡早解除患者機(jī)體病理反應(yīng)，避免病情加劇，降低脂肪性肝炎、肝硬化的發(fā)生率。臨床現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)NAFLD 患者，除去予以基礎(chǔ)治療（如合理膳食、加強(qiáng)鍛煉）、一般治療（積極治療原發(fā)疾病）等手段，還配合西藥治療來(lái)改善胰島素抵抗、糾正代謝紊亂，如他汀類(lèi)、胰島素增敏劑、血管緊張素受體阻滯劑等藥物，以及保肝抗炎類(lèi)藥物來(lái)防治肝炎、肝纖維化［6］。雖有一定作用，但單一用藥效果不佳，整體療效仍有極大提升空間。隨著臨床中醫(yī)的大力發(fā)展，中藥治療以其安全性和遠(yuǎn)期效果顯著等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。NAFLD 的中醫(yī)病機(jī)與飲食不節(jié)、起居無(wú)常、體質(zhì)等多方面有關(guān)聯(lián)，具體可見(jiàn)患者日常嗜食醇酒厚味、生活不規(guī)律、懶散，或素體脾胃虛弱，致使肝失疏泄，內(nèi)生濕濁，蘊(yùn)而化熱、生痰，長(zhǎng)期下來(lái)機(jī)體內(nèi)生瘀血，相互交結(jié)使肝臟脈絡(luò)痹阻，進(jìn)而病發(fā)［7］。此外，從NAFLD 患者體征來(lái)看，其大多形體肥胖，日常懈怠、疏于運(yùn)動(dòng)，促使氣血運(yùn)行阻塞，肝郁脾虛，痰濁、氣血瘀滯問(wèn)題久久不得根治，即可形成脂肪肝。故中醫(yī)提出NAFLD 治療需以疏肝健脾、利濕化痰為重點(diǎn)施治方向，同時(shí)側(cè)重于活血化瘀，二者兼治則可解除病機(jī)，治愈病癥［8］。

本次研究針對(duì)NAFLD 主張采取中西醫(yī)聯(lián)合治療，西藥選擇水飛薊賓膠囊，中藥選擇清肝化濕活血湯作基礎(chǔ)方劑，并予以辨證加減。結(jié)果顯示觀察組治療總有效率，腹脹、口干舌燥、肢體困重等癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)聯(lián)合治療具有較高的可行性。水飛薊賓作為臨床常用保肝、護(hù)肝類(lèi)藥物，能夠穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，保護(hù)肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，清除肝細(xì)胞內(nèi)的活性氧自由基，從而提高肝臟的解毒能力，改善其內(nèi)部代謝環(huán)境，加快健康肝組織再生速率的同時(shí)對(duì)損傷的肝細(xì)胞膜能起到良好修復(fù)作用［9］。但是單一水飛薊賓治療NAFLD 效果仍然較低，且該藥物通常在肝臟病癥治療中發(fā)揮輔助效果，難以快速解除患者病理反應(yīng)。本研究所用方劑中，陳皮具有健脾理氣、燥濕化痰作用；茯苓可以利水消腫、寧心安神；澤瀉可以利水滲濕、泄熱排毒；葛花可以解酒醒脾；郁金可以涼血破瘀；法半夏可以消痞散結(jié)、降逆止吐；柴胡可以疏肝解郁；厚樸可以行氣止痛；丹參可以活血通絡(luò)、化瘀消腫；大黃可以涼血破瘀、解毒降火；桃仁可以祛瘀散結(jié)、通絡(luò)活血；甘草既能調(diào)和諸藥，又能祛痰止咳［10］。將上述中藥煎制予以患者溫服，具有活血祛瘀、燥濕化痰的功效，聯(lián)合西藥的保肝效果，能有效提高治療總有效率，改善患者臨床癥狀。

ALT 主要儲(chǔ)存在人體肝臟細(xì)胞內(nèi)，能加快蛋白質(zhì)氨基酸的轉(zhuǎn)化速率，若患者此指標(biāo)升高，表明其肝臟已經(jīng)出現(xiàn)損傷。AST 是臨床檢驗(yàn)肝功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，與患者肝組織損傷程度呈正比，即指標(biāo)越高表明患者肝組織損傷程度越重［11］。而TC、TG 等血脂指標(biāo)，從中醫(yī)角度看，是為水谷所化生的一種精微物質(zhì)，其吸收、輸布、代謝均經(jīng)人體臟腑來(lái)完成。因此，研究將ALT、AST、TC、TG 等指標(biāo)納入評(píng)估NAFLD 患者的療效評(píng)價(jià)中，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的ALT、AST、TC、TG 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。清肝化濕活血湯中的山楂所含山楂葉總黃酮對(duì)脂質(zhì)代謝紊亂可起到調(diào)節(jié)作用；澤瀉可對(duì)外源性甘油二酚、TC 吸收起到抑制效果，減少內(nèi)源性TC、TG合成量；丹參中所含丹參酚、丹參隱酮物質(zhì)，可以降酶、保肝，加快肝細(xì)胞再生速率，減少TG 釋放。因此，采取中西醫(yī)聯(lián)合治療NAFLD 能有效降低患者肝功能損傷、改善其血脂水平，彌補(bǔ)單一用藥的不足，提高整體效果。

綜上所述，針對(duì)NAFLD 采取水飛薊賓膠囊聯(lián)合清肝化濕活血湯加減辨證治療，既能有效提高患者總有效率，還能改善患者的肝功能和血脂水平，減輕癥狀效果顯著，值得推廣。