陳軼強(qiáng) 盧奇昊 熊永強(qiáng)

［廈門市中醫(yī)院急診（外）科，福建 廈門 361000］

肱骨髁上炎（Lateral epicondylalgia，LE）屬臨床常見(jiàn)病癥，多是附著于肱骨外上髁的腕伸肌腱（如橈側(cè)腕短伸肌等）牽扯、慢性勞損所致，多見(jiàn)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，具有發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身體健康［1］。臨床針對(duì)LE 多采用封閉療法，具有近期效果顯著、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)［2］。中醫(yī)認(rèn)為，LE屬“傷筋”“痹證”等范疇，多是用力過(guò)猛、過(guò)度勞累、風(fēng)寒邪氣入侵而使筋脈勞傷、筋絡(luò)氣血運(yùn)行不暢、瘀血內(nèi)阻所致，故主張以祛風(fēng)疏經(jīng)活絡(luò)、活血止痛之法治療［3］。針對(duì)局部痙攣肌肉、肌腱，針刺、推拿可松解局部粘連，緩解肌肉痙攣，具有祛風(fēng)活絡(luò)、活血止痛、疏經(jīng)活絡(luò)之功效。但針對(duì)LE患者，應(yīng)用上述哪種治療方式效果更佳，目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論?；诖?，本研究選取廈門市中醫(yī)院100例LE患者，旨在從療效、肘關(guān)節(jié)功能、炎性反應(yīng)等層面對(duì)比分析中醫(yī)針刺推拿與西醫(yī)保守治療的價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取廈門市中醫(yī)院100 例LE 患者（2020 年2 月—2022 年3 月），按隨機(jī)數(shù)字表法分成A 組、B 組，各50 例。其中A 組男31 例，女19 例；年齡22～46 歲，平均年齡（34.22±4.37）歲；病變部位：右側(cè)38例，左側(cè)12 例；病程3～16 個(gè)月，平均病程（9.63±1.47）個(gè)月。B 組男29例，女21例，年齡21～45歲，平均年齡（33.18±4.46）歲；病變部位：右側(cè)36 例，左側(cè)14例；病程3～18個(gè)月，平均病程（9.84±1.43）個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。A 組病例由廈門市中醫(yī)院骨二科（西醫(yī)骨科）隨機(jī)提供，B 組病例由廈門市中醫(yī)院禾祥東門診針灸推拿科隨機(jī)提供。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)LE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；肘外側(cè)痛，壓痛可擴(kuò)散至橈側(cè)伸肌腱；握拳、旋臂曲腕伸直試驗(yàn)呈陽(yáng)性；MRI 檢查提示肘部肌腱變細(xì)、斷裂；符合中醫(yī)風(fēng)寒阻絡(luò)證LE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：暈針者；嚴(yán)重惡性腫瘤；類風(fēng)濕病癥；依從性差；肘部皮膚感染或破損；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；不接受隨訪者；認(rèn)知功能不全；臂叢神經(jīng)損傷、頸椎病等引發(fā)肘部疼痛者；凝血功能異常；自身免疫性病癥；過(guò)敏體質(zhì)；肘部外傷史。

1.3 治療方法

1.3.1 B 組接受西醫(yī)保守治療，藥物配方：0.5 mL 曲安奈德注射液（Laboratorio Italiano Biochimico Farmaceutico Lisapharma S.P.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160057）、2.5 mL鹽酸利多卡因注射液（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020932）、1 mL 維生素B12注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020081）；操作方法：以7號(hào)注射器（5 mL）抽取藥液，皮注于肱橈關(guān)節(jié)間隙，針頭滑至骨膜下浸潤(rùn)0.5 mL 藥液，滑回針頭，刺入肱橈關(guān)節(jié)，注入1.5 mL 藥液，提起針頭，于肱橈韌帶位置浸潤(rùn)0.5 mL藥液，針頭刺入伸腕長(zhǎng)肌腱（橈側(cè)），注入1.5 mL藥液，針頭刺入肌腱，注入剩余藥液，7 d一次，最多不超過(guò)2次。

1.3.2 A 組接受中醫(yī)針刺推拿治療，器材：電磁波TDP 治療儀（重慶潤(rùn)揚(yáng)醫(yī)療器械公司，批號(hào)：渝食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008 第2260051 號(hào)，分類：I 類B 型，型號(hào)：CQ-27）、華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號(hào)：食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008 第2270626號(hào)，規(guī)格：20支，0.35 mm×75 mm）、電針治療儀（廣州市藍(lán)輝醫(yī)療儀器公司，批號(hào)：粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第2260581號(hào)，型號(hào)：DZ-A1型）。方法：取手三里、曲池、外關(guān)穴與阿是穴，沿病變纖維索樣組織進(jìn)針，連接電針治療儀取連續(xù)波頻率，根據(jù)患者耐受程度選擇強(qiáng)度，留針15 min。施針治療時(shí)，以電磁波TDP 治療儀照射肘部，每天1次，10 d為1個(gè)療程。推拿：取坐位，前臂旋后，治療師一手握腕部，一手自前臂至上臂，尋找局部相應(yīng)“纖維索”樣病變區(qū)域，反復(fù)做揉、撥等手法，再以拇指推撥肱橈關(guān)節(jié)間隙或外上髁周圍1～2 min，直至患者有酸脹感，旋轉(zhuǎn)前臂并屈伸肘關(guān)節(jié)，持續(xù)推拿10～15 min，每2～3 d 一次，每7 d 兩次，5 次為1個(gè)療程。2組均持續(xù)1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)（1）2 組治療前、1 個(gè)療程后的視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、肘關(guān)節(jié)Mayo 功能評(píng)定表（MEPS）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ADL）評(píng)分及握力指數(shù)（GSI）。VAS 評(píng)分共10 分，分值越低，疼痛感越輕；MEPS 評(píng)分共100 分，分值越低，肘關(guān)節(jié)功能越差；ADL 評(píng)分共100分，分值越低，日常生活能力越差；GSI測(cè)定方法：讓患者雙腳自然分開，保持直立姿勢(shì)，雙臂下垂，一手用全力握緊握力計(jì)，觀察刻度并記錄。（2）2 組總有效率。顯效：肱骨髁上及腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)無(wú)疼痛，握力無(wú)降低；好轉(zhuǎn)：偶有肱骨髁上疼痛，用力活動(dòng)時(shí)，感到肱骨髁上明顯疼痛或不適感，握力降低，但腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)無(wú)疼痛感；無(wú)效：未及上述標(biāo)準(zhǔn)［6］。（3）2 組治療前、1 個(gè)療程后中醫(yī)證候積分（主癥：屈伸不利，酸痛麻木；次癥：得溫痛緩、遇寒加重），主癥按照重、中、輕、無(wú)分別計(jì)6、4、2、0 分；次癥按照重、中、輕、無(wú)分別計(jì)3、2、1、0 分。（4）2 組治療前、1個(gè)療程后炎性標(biāo)志物［C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］水平。取靜脈血4 mL，3000 r/min 持續(xù)離心10 min（離心半徑200 Px），分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定。（5）2 組氧化應(yīng)激標(biāo)志物［晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）、血紅素加氧酶-1（HO-1）、超氧化物歧化酶（SOD）］水平，采用ELISA測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者VAS、MEPS、ADL評(píng)分及GSI比較1 個(gè)療程后，2 組VAS 評(píng)分較治療前降低，MEPS、ADL 評(píng)分及GSI 較 治 療 前 升 高；A 組VAS 評(píng) 分 較B 組 低，MEPS、ADL評(píng)分及GSI較B組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組LE患者治療前、1個(gè)療程后VAS、MEPS、ADL評(píng)分及GSI比較 （± s）

表1 2組LE患者治療前、1個(gè)療程后VAS、MEPS、ADL評(píng)分及GSI比較 （± s）

注：與本組治療前對(duì)比，1）P＜0.05。

GSI/kg 21.42±1.58 21.64±1.72 0.666 0.507 44.38±2.641）38.47±2.281）11.980＜0.001組別A組B組t值P值A(chǔ)組B組t值P值例數(shù)50 50時(shí)間治療前50 50 1個(gè)療程后VAS/分6.29±0.56 6.40±0.53 1.009 0.316 1.24±0.231）2.45±0.371）19.639＜0.001 ADL/分45.69±4.47 46.71±4.26 1.168 0.246 86.21±5.571）73.18±4.631）12.721＜0.001 MEPS/分62.20±5.97 63.41±5.93 0.765 0.446 88.15±7.761）81.27±6.051）4.944＜0.001

2.2 2 組患者中醫(yī)證候積分比較1 個(gè)療程后，2 組屈伸不利，酸痛麻木，得溫痛緩、遇寒加重積分較治療前降低；且A組較B組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組LE患者治療前、1個(gè)療程后中醫(yī)證候積分比較 （± s，分）

表2 2組LE患者治療前、1個(gè)療程后中醫(yī)證候積分比較 （± s，分）

注：與本組治療前對(duì)比，1）P＜0.05。

得溫痛緩、遇寒加重2.23±0.21 2.31±0.22 1.860 0.066 0.72±0.101）0.94±0.141）9.042＜0.001組別A組B組t值P值A(chǔ)組B組t值P值例數(shù)50 50時(shí)間治療前50 50 1個(gè)療程后屈伸不利4.69±0.53 4.52±0.57 1.544 0.126 1.52±0.211）1.84±0.401）5.009＜0.001酸痛麻木4.81±0.66 4.68±0.62 1.015 0.313 1.24±0.151）1.87±0.231）16.223＜0.001

2.3 2 組患者炎性標(biāo)志物比較1 療程后，2 組血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平較治療前降低；A 組血清CRP、IL-6、TNF-α水平較B組低（P＜0.05），但2組血清IL-1β 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組LE患者治療前、治療1療程后炎性標(biāo)志物比較 （± s）

表3 2組LE患者治療前、治療1療程后炎性標(biāo)志物比較 （± s）

注：與本組治療前對(duì)比，1）P＜0.05。

TNF-α/（ng/L）61.73±5.96 59.85±6.05 1.565 0.121 27.44±2.681）32.93±3.521）8.775＜0.001組別A組B組t值P值A(chǔ)組B組t值P值例數(shù)50 50時(shí)間治療前50 50 1個(gè)療程后CRP/（mg/L）13.35±1.47 13.14±1.52 0.702 0.484 6.28±0.931）8.54±1.261）10.204＜0.001 IL-1β/（pg/mL）47.69±4.82 46.57±4.70 1.176 0.242 41.40±3.541）42.23±3.661）1.153 0.252 IL-6/（ng/L）18.31±2.36 17.96±2.41 0.734 0.465 8.98±1.061）11.35±1.421）9.457＜0.001

2.4 2 組患者氧化應(yīng)激標(biāo)志物比較1 療程后，2 組血清AOPP 水平較治療前降低，血清SOD、HO-1 水平較治療前升高；A 組血清AOPP 水平較B 組低，血清SOD、HO-1水平較B組高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組LE患者治療前、1個(gè)療程后氧化應(yīng)激標(biāo)志物比較 （± s）

表4 2組LE患者治療前、1個(gè)療程后氧化應(yīng)激標(biāo)志物比較 （± s）

注：與本組治療前對(duì)比，1）P＜0.05。

HO-1/（μg/L）70.26±6.53 71.47±6.28 0.944 0.347 85.72±7.961）79.60±6.881）4.113＜0.001組別A組B組t值P值A(chǔ)組B組t值P值例數(shù)50 50時(shí)間治療前50 50 1個(gè)療程后AOPP/（μmol/L）42.53±5.82 40.47±5.64 1.797 0.075 30.17±3.961）35.48±4.271）6.447＜0.001 SOD/（μmol/L）10.53±1.84 10.71±1.76 0.500 0.618 16.54±2.501）13.27±2.181）6.971＜0.001

2.5 2 組患者治療總有效率比較A 組的總有效率96.00%（48/50）高于B 組的80.00%（40/50）（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組LE患者總有效率比較 [例（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨居民生活水平提高，LE患病率呈逐年攀升趨勢(shì)，西醫(yī)保守治療為臨床主要方式，包括富血小板血漿療法、封閉療法等，其中前者操作復(fù)雜，且費(fèi)用高、患者接受度低；后者操作便捷、費(fèi)用低、見(jiàn)效快，但療效不持久，難以從根本上去除病因。

LE屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“肘勞”“傷筋”等范疇，病因?yàn)槿梭w正虛、風(fēng)寒濕熱之邪客于筋脈或者是外傷于筋。若感受風(fēng)寒，則血凝氣阻、筋經(jīng)失養(yǎng)，則局部肌肉痙攣；局部運(yùn)動(dòng)損傷，勞傷氣血，氣血虛弱，絡(luò)脈失和，邪氣進(jìn)入經(jīng)絡(luò)循行部位，風(fēng)寒濕邪積聚肘部，則瘀血內(nèi)阻；平素過(guò)勞傷肝，肝主筋，寒主收引，故出現(xiàn)該經(jīng)絡(luò)循行部位橈側(cè)腕短伸肌、肱肌等痙攣，牽拉附著點(diǎn)而起病，故疏經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕為其主要治療原則［7］。針灸取穴以阿是穴為主，阿是穴源于《備急千金要方》，通過(guò)灸療和針刺等方式可達(dá)到調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)之效；配以曲池、手三里、外關(guān)穴，可調(diào)和營(yíng)血、利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)益陽(yáng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)。另外，《醫(yī)宗金鑒》［8］云“以手捫之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方稱手法也”。推拿手法以揉捻、拔搖、戳按為主，一方面可發(fā)揮緩解痙攣、疏通經(jīng)脈、活血理氣之功，另一方面，還可增強(qiáng)針刺之功效，補(bǔ)針刺未達(dá)之功，更好地疏導(dǎo)瘀滯、調(diào)理氣機(jī)、祛邪散寒、活血通經(jīng)。本研究數(shù)據(jù)中，治療后A 組VAS 評(píng)分較B 組低，MEPS、ADL 評(píng)分及GSI 較B 組高，總有效率96.00%（48/50）較B 組80.00%（40/50）高，屈伸不利，酸痛麻木，得溫痛緩、遇寒加重積分較B 組低（P＜0.05），說(shuō)明，中醫(yī)針刺推拿更有助于提升LE 療效、促進(jìn)患者病情改善、減輕疼痛感、提升握力，且對(duì)提高患者肘關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力具有積極意義。

血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α均可參與LE發(fā)生、發(fā)展，可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成破壞，其表達(dá)與患者病情程度呈正相關(guān)，測(cè)定其水平，可反映機(jī)體炎性病變程度［9］。從分子生物學(xué)角度來(lái)看，肌腱反復(fù)勞損可致使局部產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)肌腱基質(zhì)完整性產(chǎn)生負(fù)面影響，致使肌腱細(xì)胞凋亡，局部炎癥加重。SOD 屬抗氧化酶，其表達(dá)與機(jī)體抗氧化能力成正比，AOPP 屬雙酪氨酸蛋白交聯(lián)物，其呈高表達(dá)狀態(tài)時(shí)，可加重或誘發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)；HO-1 是氧化劑限速酶，其可抑制機(jī)體氧化應(yīng)激水平［10］。本研究數(shù)據(jù)中，治療后A 組血清CRP、IL-6、TNF-α、AOPP 水平較B 組低，血清SOD、HO-1 水平較B 組高（P＜0.05），由此客觀證實(shí)，應(yīng)用中醫(yī)針刺推拿療法于LE患者在緩解機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)方面更具優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為這可能在于，針刺可通過(guò)刺激神經(jīng)末梢，抑制傷害信息的傳導(dǎo)和痛覺(jué)產(chǎn)生，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)能緩解肌肉緊張狀態(tài)，消除麻木；經(jīng)揉捏手法，可加快血液循環(huán)，清除受損部位代謝產(chǎn)物，促進(jìn)組織新陳代謝，消除病理因子，二者相輔相成，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解氧化應(yīng)激狀態(tài)。

綜上，應(yīng)用針刺推拿于LE 患者更有助于提升療效、減輕疼痛感、提升握力、減輕機(jī)體炎性反應(yīng)、緩解機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)、提高肘關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，促進(jìn)病情改善。