黃 春 賀偉平

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院婦科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）指基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目的為減輕術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和加快患者康復(fù)的一系列圍術(shù)期措施［1］。1997年丹麥Kehlet 提出ERAS，2007 年由黎介壽引入國(guó)內(nèi)［2，3］。2016 年，美國(guó)ERAS 協(xié)會(huì)制訂《婦科腫瘤圍術(shù)期ERAS管理指南》，2019 年我國(guó)制定《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國(guó)專家共識(shí)》，推動(dòng)了婦科ERAS 開(kāi)展。目前婦科ERAS以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，兼顧患者疾病、手術(shù)類別等情況，是圍術(shù)期的常規(guī)管理。然而目前數(shù)據(jù)來(lái)源都是國(guó)外的臨床研究，因此開(kāi)展針對(duì)中國(guó)人群具有中醫(yī)特色的婦科腫瘤中醫(yī)加速康復(fù)外科（Chinese medicine ERAS，CMERAS）迫在眉睫［4-7］。

中醫(yī)藥在促進(jìn)腫瘤治療康復(fù)、放化療減毒增效、改善患者生活質(zhì)量等方面有很好的效果，提供了很多有效的方法，豐富了ERAS 的內(nèi)容［8，9］。作為全國(guó)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位，萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，落實(shí)《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見(jiàn)》和《中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)能力提升工程實(shí)施方案（2021-2025 年）》要求。同時(shí)，萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院基于婦科ERAS 的臨床研究及實(shí)踐，嘗試建立具有中醫(yī)特色的婦科腫瘤CMERAS。在患者住院期間為其開(kāi)展CMERAS，并且開(kāi)設(shè)婦科腫瘤門診和藥學(xué)門診，為患者建立全流程覆蓋、多手段的服務(wù)。

CMERAS 理念由黃建平于2017 年提出［10］，經(jīng)過(guò)辨證施治，利用中醫(yī)藥技術(shù)減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院婦科融入中醫(yī)藥，強(qiáng)調(diào)將中醫(yī)、中藥、針灸等融入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，將中醫(yī)藥方法整合到ERAS 程序中，從門診到隨訪，貫穿整個(gè)治療階段，打造婦科CMERAS體系。

婦科腫瘤患者術(shù)前有明顯的心理不安和焦慮反應(yīng)，屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“驚悸”等范疇［10］?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。CMERAS 不建議使用常規(guī)術(shù)前抗焦慮藥物。我們?cè)谛g(shù)前加入針刺療法以減少藥物應(yīng)用，針刺多選任脈、督脈、心經(jīng)等穴位，還有語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)療法、情志療法、行為干預(yù)療法等，取得患者的信任及積極配合，為手術(shù)與術(shù)后治療打下良好的基礎(chǔ)［11］。

胃腸功能紊亂是婦科腫瘤手術(shù)患者常出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后產(chǎn)生不良影響。中醫(yī)認(rèn)為婦科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、腸腑傳導(dǎo)不利，表現(xiàn)為脘腹痞滿、惡心嘔吐、不思飲食等癥狀，因此恢復(fù)胃腸功能成為術(shù)后的首要任務(wù)?；凇捌⑽笇W(xué)說(shuō)”理念，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用四磨湯等中藥制劑治療，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提前進(jìn)食時(shí)間，快速恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)，開(kāi)拓中醫(yī)藥在ERAS 的應(yīng)用［12-16］。

瘥后防復(fù)是治未病理論的重要特色?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)益精氣”。CMERAS 基于中醫(yī)辨證理論，根據(jù)中醫(yī)證型，使用藥膳來(lái)調(diào)節(jié)患者機(jī)體功能。通過(guò)口服食療方，改善功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。如加山藥、薏苡仁等健脾食物治療脾胃虛弱；加馬齒莧、魚腥草等治療癰、疽、疔、癤等疾病。

本研究旨在建立婦科腫瘤CMERAS 體系，并觀察腫瘤患者便秘的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院婦科腫瘤手術(shù)患者共100 例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各50 例。對(duì)照組選取2019年7月1日—2019年12月31日收治的患者，使用乳果糖口服溶液；觀察組選取2020 年1 月1 日—2020年6 月30 日收治的患者，應(yīng)用CMERAS 及口服四磨湯。2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病種構(gòu)成、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；行腹腔鏡或小切口的擇期婦科腫瘤手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全身感染急性期或肺部感染；新發(fā)腦血管事件或急性肝腎功能不全。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組（1）術(shù)前：禁食和禁水6 h。（2）術(shù)中：根據(jù)探查需要選擇手術(shù)切口長(zhǎng)度，對(duì)保暖無(wú)特殊措施，必要時(shí)放置腹腔引流管。（3）術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者反應(yīng)給予鎮(zhèn)痛，患者肛門恢復(fù)通氣后開(kāi)始進(jìn)水和食物。根據(jù)患者情況決定拔除導(dǎo)尿管或引流管，以及常規(guī)靜脈輸液。麻醉清醒4 h 后使用乳果糖口服溶液（北京韓美藥品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065730，100 mL/瓶），每日2次，每次15 mL，連服3 d。

1.3.2 觀察組（1）術(shù)前：①對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知圍術(shù)期的治療措施，使其精神放松，減少焦慮緊張情緒。②術(shù)前6 h口服10%葡萄糖注射液（湖南金健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020319）500 mL，術(shù)前2 h再口服10%葡萄糖注射液250～500 mL，之后禁食禁水。③中藥耳穴貼壓。（2）術(shù)中：①使用短效的靜脈注射性或吸入性麻醉劑。②手術(shù)野暴露清楚，盡量縮小切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷。③溫水沖洗腹腔，使用加溫輸液器等加溫設(shè)備。④控制輸液量。⑤必要時(shí)放置腹腔引流管。（3）術(shù)后：①多模式有效鎮(zhèn)痛［患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），口服環(huán)氧化酶抑制劑等］。②積極預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐。③麻醉清醒4 h 后口服溫開(kāi)水，每日150 mL，分3 次口服，每次50 mL，連服3 d。④盡量手術(shù)當(dāng)天下床活動(dòng)，給予四磨湯口服液（湖南漢森制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025044，每支10 mL），每日3 次，每次20 mL。連服3 d。⑤術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。中藥穴位敷貼：促進(jìn)排氣，治療術(shù)后排尿不暢、夜間盜汗、腰酸等。⑥手術(shù)當(dāng)天預(yù)防使用抗生素。⑦禁食期間適量補(bǔ)液，術(shù)后盡快恢復(fù)飲食，停止靜脈補(bǔ)液。

1.4 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后肛門通氣時(shí)間、通便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間；（2）術(shù)后疼痛評(píng)分，使用卡氏（KPS）評(píng)分表評(píng)估；（3）轉(zhuǎn)出ICU后住院時(shí)長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 13.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，2 組間采用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)分型中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估調(diào)理技術(shù)具有安全有效、簡(jiǎn)便易行、易于推廣等技術(shù)特點(diǎn)。可以促進(jìn)患者盡快得到最大程度的恢復(fù)，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，取得最佳療效?；诒狙芯刻刂频闹嗅t(yī)體質(zhì)分類與判斷量表標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)中醫(yī)師辨證，觀察組患者分為濕熱下注型（8 例）、肺熱壅盛型（4例）、脾氣虛弱型（6例）、腎氣虛弱型（13例）、瘀血內(nèi)阻型（7例）、脾腎兩虛型（9例）和陰虛內(nèi)熱型（3例）。對(duì)照組患者分為濕熱下注型（5例）、肺熱壅盛型（5 例）、脾氣虛弱型（6 例）、腎氣虛弱型（12例）、瘀血內(nèi)阻型（10 例）、脾腎兩虛型（7 例）和陰虛內(nèi)熱型（5例）。2組體質(zhì)分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2 組不同時(shí)間通便人數(shù)和不同KPS評(píng)分人數(shù)見(jiàn)表1。

表1 2組婦科腫瘤術(shù)后不同時(shí)間通便患者數(shù)和不同KPS評(píng)分患者數(shù)比較 （例）

2.3 2 組患者各指標(biāo)比較觀察組實(shí)施CMERAS 后疼痛評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門通氣時(shí)間、通便時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組婦科腫瘤患者疼痛評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門通氣時(shí)間、通便時(shí)間和住院時(shí)間比較 （± s）

表2 2組婦科腫瘤患者疼痛評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門通氣時(shí)間、通便時(shí)間和住院時(shí)間比較 （± s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)50 50疼痛評(píng)分/分5.41±1.01 2.45±0.12 5.168 0術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間/h 33.56±5.45 21.56±2.10 6.392 0肛門通氣時(shí)間/h 35.45±2.45 25.45±2.41 6.085 0通便時(shí)間/h 43.55±10.45 32.56±7.10 7.623 0住院時(shí)間/d 8.56±1.56 6.56±0.12 7.073 0

3 討論

ERAS 核心理念是效率第一、兼顧安全，我國(guó)ERAS理念則是患者安全第一［10］。萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院婦科腫瘤CMERAS 強(qiáng)調(diào)康復(fù)質(zhì)量，利用中醫(yī)針灸、推拿、八段錦等技術(shù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間、提高患者體驗(yàn)感的目的。萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院自2019 年實(shí)施婦科CMERAS，引進(jìn)中醫(yī)體質(zhì)分型，改善胃腸功能，實(shí)現(xiàn)了ERAS 理念的更新，并經(jīng)過(guò)前期應(yīng)用，形成了較完整的CMERAS 工作模式，實(shí)施該體系后患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。CMERAS 通過(guò)中藥、針灸、情志等特色治療方法促進(jìn)圍手術(shù)期患者快速康復(fù)。中醫(yī)情志療法使患者信任并積極配合醫(yī)生，保持樂(lè)觀的心理狀態(tài)，創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系，為手術(shù)及術(shù)后治療打下良好的基礎(chǔ)［12］；同時(shí)通過(guò)辨證施治改善患者的術(shù)后便秘、睡眠質(zhì)量差、消化道不良癥狀，促進(jìn)傷口愈合，進(jìn)一步縮短了拔管時(shí)間，降低了術(shù)后管道引起感染的發(fā)生率。萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，嘗試建立婦科CMERAS體系，依據(jù)醫(yī)護(hù)和患者的雙向溝通反饋，優(yōu)化流程，提升團(tuán)隊(duì)臨床技術(shù)和管理策略。臨床研究［1-3］顯示，ERAS 在促進(jìn)患者早拔管、早康復(fù)，減少鎮(zhèn)靜類藥物用量，縮短住院時(shí)間，提高臨床成本效益，減少住院費(fèi)用，減少患者生理和心理應(yīng)激性創(chuàng)傷，減少患者及家屬的社會(huì)心理應(yīng)激等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，我們不斷完善CMERAS，建立整體化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的體系。目前，CMERAS 在我國(guó)婦科手術(shù)中的應(yīng)用正處于探索階段，臨床需求大，但仍有許多亟待解決的問(wèn)題。目前婦科腫瘤ERAS 缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，缺乏多中心的臨床研究數(shù)據(jù)，特別是缺乏國(guó)內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)，相關(guān)文獻(xiàn)多為回顧性研究或隊(duì)列研究，如何進(jìn)一步評(píng)價(jià)ERAS 在婦科腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值是一個(gè)很有意義的問(wèn)題。深入開(kāi)展臨床研究，建立中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)明顯的婦科腫瘤ERAS體系是有必要的。