王 歡，何其函，李思思，華 川，△，趙 勇，左新河，

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 2 湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430074；3 湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室，湖北 武漢 430074

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是自身免疫甲狀腺炎中的常見類型之一，其臨床特征為彌漫性、無痛性甲狀腺腫大，血清中甲狀腺過氧化酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）特異性增高，隨病情的發(fā)展，大部分HT患者最終會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退［1-2］。

近年來，HT 發(fā)病率逐漸增加，且研究發(fā)現(xiàn)此病與甲狀腺癌有相關(guān)性［3］，逐漸引起人們重視。目前，西醫(yī)治療HT 以糾正甲狀腺功能為主，當(dāng)患者發(fā)生甲狀腺功能減退時(shí)，酌情給予左甲狀腺素鈉片長(zhǎng)期替代治療，但無法改變自身免疫對(duì)甲狀腺功能的損傷［4］。而中醫(yī)藥獨(dú)特的辨證施治體系在降低甲狀腺相關(guān)抗體滴度、調(diào)節(jié)免疫及改善臨床癥狀上具有顯著療效和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［5］。

1 理論依據(jù)

1.1 病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)中沒有對(duì)HT 的專門記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范圍?！夺t(yī)宗金鑒?外科心法要訣》記載癭病的病因：“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢。”［6］所以癭病的病因多與外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志及居住環(huán)境有關(guān)。另外，《外科正宗?癭瘤論》中記載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成?！保?］說明癭病的病機(jī)乃瘀血、濁氣、痰濁阻滯于頸前。

1.1.1 氣結(jié)傷脾 郁而成癭 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為癭病的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》有云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！保?］喜怒憂思皆屬于七情的范疇，七情與五臟分別相關(guān)，是五臟精氣功能活動(dòng)的外在表現(xiàn)，而脾在志為思，過度思慮則傷脾，《靈樞·本神》篇記載：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉。”［9］脾藏意主思異常，則可出現(xiàn)情緒低落、腹脹納呆、便溏等脾虛表現(xiàn)，故思則氣結(jié)傷脾為癭病病機(jī)之一。

1.1.2 運(yùn)化失調(diào) 痰凝血瘀 脾為人體后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微。《素問·經(jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！保?0］飲食入于胃，經(jīng)脾氣的推動(dòng)、激發(fā)作用，將谷食水飲轉(zhuǎn)化為水谷精微，由脾之升清、肺之宣發(fā)輸布于全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織，以維持一切生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。若飲食失節(jié)、思慮勞神過度損傷脾胃，致使脾失健運(yùn)，氣血津液生化乏源，氣衰無力推動(dòng)血液運(yùn)行成瘀，津液輸布障礙而見水濕痰飲，而痰飲水濕停聚于內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，亦可致血液運(yùn)行不暢形成瘀血，最終痰結(jié)血瘀壅結(jié)頸前發(fā)為癭病。由此可見，脾虛運(yùn)化失司是導(dǎo)致癭病的重要病機(jī)。

1.1.3 脾陽虛損 陰寒內(nèi)生 癭病日久不愈可損傷陽氣。清代何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·雜癥·氣》中指出：“陽氣者，溫暖之氣也?！保?1］脾陽是脾氣中具有溫煦、推動(dòng)等作用的部分，脾陽虛損是指脾中陽氣不足，其運(yùn)化水谷精微、氣機(jī)升降及統(tǒng)血功能低下，致使機(jī)體虛寒內(nèi)生的病理變化，機(jī)體失于溫煦，可致津液不化，痰濕凝聚，結(jié)于頸前，出現(xiàn)頸前腫塊，伴有畏寒怕冷、神疲乏力、納差等表現(xiàn)，故溫補(bǔ)脾陽乃癭病后期的重要治法。

1.1.4 升降不調(diào) 五臟失司 癭病病位主要在脾，與肝腎有關(guān)，若腎陽虧虛，致血失溫煦成瘀；若患者情志失調(diào)，喜怒不節(jié)，損及肝臟，致氣機(jī)郁滯。肝腎居下焦，其氣以升為和；脾胃同居中焦，為維持五臟氣機(jī)升降有序和陰陽平衡之基礎(chǔ)［12］?！端氖バ脑础ぬ烊私狻诽岬剑骸扒鍧嶂g，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸”“陰陽之間是謂中氣，中者，土也。”［13］脾土位于中焦，脾氣主升，胃氣主降，機(jī)體“升降之權(quán)，皆在陰陽之交”，故脾胃升降為五臟氣機(jī)升降之樞紐?！端氖バ脑础趥狻份d：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁。”［13］中焦為升降之樞紐，脾氣不升，則肝木升發(fā)受困，氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)郁滯乃現(xiàn)；胃氣不降，則肺金、心火沉降不及，易致腎陽虧虛。若脾胃升降正常，則全身臟腑功能協(xié)調(diào)，故調(diào)理脾胃氣機(jī)對(duì)治療癭病尤為重要。

1.2 HT 與脾的相關(guān)性HT 病位在甲狀腺，甲狀腺位于甲狀軟骨下，氣管兩側(cè)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”［14］，揭示了脾與甲狀腺生理上的聯(lián)系。病理上，脾“主運(yùn)化，后天之本，氣血化生之源”，其功能與機(jī)體的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)［15］?！鹅`樞》曰：“脾者，主為衛(wèi)?！薄夺t(yī)者緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》說：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！保?6］衛(wèi)氣來源于脾胃運(yùn)化的水谷之精的悍烈部分，具有防御外邪、溫養(yǎng)全身的作用，其防御外邪的作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫系統(tǒng)的免疫防御功能相一致。《慎齋遺書》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃之中”“脾為后天之本”“四季脾旺不受邪”“脾胃元?dú)庵尽薄捌馓摱闹挥?，五臟不安?！保?7］說明中醫(yī)的“脾”與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。而HT 作為一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病，其主要特征為細(xì)胞免疫反應(yīng)［18］，血清中TPOAb、TGAb 特異性增高，有相關(guān)研究表明自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生與腸道菌群紊亂有關(guān)［19］，比如在HT 患者腸道中普雷沃氏菌屬的相對(duì)豐度降低，普雷沃菌屬可以通過降低輔助性T細(xì)胞17（T helper 17 cell，Thl7）極化和促進(jìn)抗炎調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）在腸道分化而增強(qiáng)抗炎活性［20］，這說明普雷沃菌屬等菌通過影響Th17/Treg 軸誘導(dǎo)和加重HT 的發(fā)生。而維持腸道菌群平衡是脾主運(yùn)化的主要生理功能［15］，脾虛失健，氣機(jī)升降失常，“清氣在下，則生飧泄”，小腸泌別清濁及大腸傳導(dǎo)功能失常，腸道黏膜免疫功能失調(diào)，腸道菌群失調(diào)。因此，中醫(yī)“脾”與HT在免疫功能方面有相關(guān)性。

2 從脾論治

2.1 健脾解郁 化痰散結(jié)HT 早期多因情志失調(diào)導(dǎo)致臟腑精氣陰陽失常，《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》［21］中提到：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾也?！庇襞还?jié)易傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢；憂思過度傷脾，脾失健運(yùn)則津液輸布失常，氣血生化不足，致水濕內(nèi)停，聚液成痰，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行成瘀，痰氣瘀血交結(jié)于頸前而成癭瘤；肝屬木，脾屬土，而木克土，土得木而達(dá)，肝氣郁滯影響脾胃升降功能，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，使肝無所藏，肝與脾之間相互影響，痰氣郁結(jié)更甚，這也與丁治國(guó)教授提出的HT 患者早中期病位在肝脾相一致［22］。故本病早期可出現(xiàn)全身乏力，納食不佳，頸前腫大，質(zhì)硬拒按，刺痛，按之不移，舌淡，苔白膩，脈弦或澀，治以健脾解郁、化痰散結(jié)。臨床上常用藥物有柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、當(dāng)歸、川芎、浙貝母、甘草等［23］，劉素榮［24］教授、張?zhí)m［25］教授多采用逍遙散為主方加減治療，若兼有血瘀癥狀，可適當(dāng)配以活血化瘀藥莪術(shù)、郁金等；若氣郁日久化火，導(dǎo)致火熱傷及津液，部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，如煩熱，易出汗，性情易躁怒，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)，可配用疏肝泄熱藥梔子、夏枯草等。劉素榮［24］教授以丹梔逍遙散為主方加減使用、趙麗等［26］自擬調(diào)癭合劑加減治療橋本甲亢期，能夠明顯改善臨床癥狀。

2.2 溫補(bǔ)脾腎 扶正補(bǔ)虛HT 病情遷延日久不愈，病及脾腎，傷及陽氣，患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀，如畏寒怕冷、神疲乏力、水腫、便秘等，亦有研究顯示陽虛體質(zhì)患者易患HT［22］。腎為先天之本，助脾胃功能正常運(yùn)行；脾為人體生長(zhǎng)發(fā)育的后天之本，氣血生化之源，滋養(yǎng)元?dú)?，使其旺盛。正如《景岳全書·脾胃》所說：“腎非后天之氣不能生?！保?7］久病傷及脾陽，無力充養(yǎng)腎陽，導(dǎo)致脾腎兩虛，機(jī)體失于溫煦，津液不化，痰濕凝聚，結(jié)于頸前，出現(xiàn)頸前腫塊、咽部哽阻，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸軟、納差等癥狀；陽虛失運(yùn)，不能溫化水液，久滯體內(nèi)，可發(fā)展為腎虛水泛，即所謂“土不制水”之證，水液泛濫肌膚，發(fā)為水腫；陽虛無力運(yùn)行氣血，血液運(yùn)行不暢成瘀或血絡(luò)不充，出現(xiàn)面色?白；腎陽不足，沖任失約，則女子月經(jīng)不調(diào)。臨床以溫補(bǔ)脾腎，扶正補(bǔ)虛為治法，多選用茯苓、山藥、夏枯草、熟地黃、淫羊藿、山萸肉等藥物，能調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫功能，改善甲狀腺細(xì)胞功能以促進(jìn)甲狀腺激素分泌，從而減輕其臨床癥狀［28］。田英雪［29］研究表明，姜桂益癭湯對(duì)改善脾腎陽虛癥狀有顯著的促進(jìn)作用；對(duì)于尚未發(fā)生甲狀腺功能減退的脾腎陽虛患者，溫補(bǔ)脾腎法可以改善其臨床癥狀［30］。

2.3 調(diào)理中焦氣機(jī)脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐。《四圣心源》中提到：“升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣……脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也?！保?3］中焦氣機(jī)升降正常，腎水、肝木隨脾土左升至心火，使肝木、心火得腎水相滋而不郁；相火、心火隨胃土右降至腎水，使肺金、腎水得二火之溫而不寒。若中焦氣機(jī)失調(diào)，影響肝木升發(fā)不及，肝氣疏泄失司，氣逆于升降，血隨氣升亦隨氣亂，氣血津液不能正常行于其道，或升發(fā)太過，或降而不及，成痰成瘀久聚于上焦頸部而成癭。腎受五臟六腑之精而藏之，脾胃氣機(jī)失調(diào)，肺金、心火沉降不及，致腎陽虧虛或病久累腎，腎陰腎陽失于升降，故HT 患者后期多伴有女子月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少，男子陽痿等癥。因此治療HT 可通過調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，使肝脾左升、肺胃右降，相火下滋、腎水上濟(jì)等方法。黃元御創(chuàng)“柴胡芍藥湯”作為治療癭病主方［31］，方中人參、大棗、甘草補(bǔ)益中氣、調(diào)和升降；柴胡、白芍疏肝解郁，配以黃芩、半夏降斂濁陰以藏相火。臨床上可用此方治療HT 并隨證加減，以調(diào)理中焦氣機(jī)，使機(jī)體復(fù)常。

3 小結(jié)

人是一個(gè)有機(jī)整體，五臟六腑之間在生理上協(xié)調(diào)統(tǒng)一、密切配合，在病理上相互影響。脾為后天之本，主運(yùn)化谷食水飲、主統(tǒng)血，脾氣升清及升舉內(nèi)臟，發(fā)揮著中焦樞紐功能，樞機(jī)通達(dá)則氣血調(diào)和，正氣內(nèi)存，邪不可干。若脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，水液停聚，聚濕生痰，或脾氣虧虛，升清無力，從而影響全身氣血及其他臟腑功能時(shí)，應(yīng)注重調(diào)理脾胃?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“脾為后天之本，能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯?！蓖癸@了疾病從脾論治的重要性。HT 發(fā)病的基礎(chǔ)為脾氣虧虛，氣滯、痰結(jié)、血瘀為發(fā)病的病理因素，其病情發(fā)展主要在脾，與肝腎有關(guān)，早期多因情志不暢致氣機(jī)郁滯，脾虛生痰，痰氣交阻壅結(jié)頸前；病情后期，因久病傷正，導(dǎo)致脾腎兩虛，出現(xiàn)甲減癥狀。《素問·玉機(jī)真臟論篇》記載：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也。”脾土化生萬物，以養(yǎng)五臟，五臟功能運(yùn)行所需之水谷精微皆來源于脾，脾胃為臟腑之本。正如李東垣云：“善治病者，唯在治脾，治脾以安五臟?！惫蕪钠⒄撝蜨T 是通過順應(yīng)脾的生理特性及兼顧脾的病理特性來調(diào)整橋本病其他臟腑功能，是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾為五臟之使”之說的繼承，符合中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的基本特點(diǎn)。