黃碧秋， 莫理璐， 藍(lán)陽(yáng)露， 趙香越

（廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科， 廣西 南寧， 530201）

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的重要靜力和動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)保持脛股關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)起到重要作用。而前交叉韌帶損傷是最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)（ACL-R）是其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式［1-2］，ACL-R重建首要目標(biāo)是恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)向前及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、重返運(yùn)動(dòng)并抑制骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但研究［3］顯示，關(guān)節(jié)鏡下會(huì)降低患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)及穩(wěn)定性，加重膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的程度，從而增加膝骨關(guān)節(jié)炎及重返運(yùn)動(dòng)后再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此，預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能在ACL-R術(shù)后康復(fù)中尤顯重要。本文將壯醫(yī)藥?kù)俾?lián)合壯醫(yī)敷貼治療應(yīng)用于ACL-R術(shù)后患者早期康復(fù)中，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—12月在骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科住院并在關(guān)節(jié)鏡下行ACL-R 的100 例患者作為研究對(duì)象，所有患者均采用手術(shù)自體半腱肌腱和股薄肌腱切取移植單束重建。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南-骨科分冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MRI 已明確診斷為前交叉韌帶斷裂；②無(wú)中草藥、酒精過(guò)敏病史；③無(wú)膝部其他手術(shù)史；④受試者自愿參加本試驗(yàn)研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重半月板損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷及后交叉韌帶損傷者；②既往有其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，曾患膝關(guān)節(jié)疾病或退行性改變、畸形、血管神經(jīng)損傷者；③符合前交叉韌帶斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者合并有心腦血管疾病。藥、酒精過(guò)敏病史，④病史長(zhǎng)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)僵硬的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓、關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥的患者；②依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療者。

患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。對(duì)照組男32 例，女18 例；年齡17～48 歲，平均（28.32±7.28）歲；病程平均（8.14±4.16）d。觀察組男29 例，女21 例；年齡16～46 歲，平均（28.10±6.83）歲；病程平均（7.87±5.02）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)的訓(xùn)練聯(lián)合壯醫(yī)藥?kù)俜椒?，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合壯醫(yī)敷貼治療。

1.2.1 常規(guī)的訓(xùn)練具體內(nèi)容：①按術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；②術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者在麻醉作用消退后做患肢踝泵運(yùn)動(dòng)4～5組/d，每組10～15 min，避免下肢血栓形成。③術(shù)后第1 天佩戴支具練習(xí)直腿抬高鍛煉4～5組/d，每組10～15 min，以及扶雙拐患肢不負(fù)重行走如廁，其余時(shí)間仍予臥床休息為主。④術(shù)后第2 天待拆除患肢彈力繃帶后，指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，并指導(dǎo)患肢負(fù)重5 kg 的力量扶雙拐行走，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮、直腿抬高練習(xí)，適當(dāng)屈膝活動(dòng)30°。⑤術(shù)后第3 天疼痛緩解后進(jìn)行壓膝，推髕練習(xí)，屈膝活動(dòng)，每日3～4 組，每組15～20 min，視患者疼痛情況決定。鍛煉時(shí)告知患者屈曲角度4 周內(nèi)＜90°，12 周內(nèi)＜120°。⑥告知患者功能鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度以循序漸進(jìn)為宜，避免過(guò)度勞累，術(shù)后扶雙拐并佩戴支具4～6周，避免寒涼刺激。2～3個(gè)月后佩戴護(hù)膝，注意保暖，避免身體長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重、扭轉(zhuǎn)、勿搬重物等動(dòng)作。

1.2.2 壯醫(yī)藥?kù)僦委煟簤厌t(yī)藥?kù)侬煼ò凑铡秹厌t(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》［5］中的壯醫(yī)藥?kù)僦委煵僮饕?guī)范進(jìn)行，具體內(nèi)容：①方藥選用選擇舒筋活絡(luò)及穿透性強(qiáng)的藥物：腫節(jié)風(fēng)、雞血藤、兩面針、田七、寬筋藤、海桐皮、伸筋草、延胡索、蘇木各50 g，②將上述壯藥機(jī)打成顆粒狀（花生粒大?。?，加入紅花30 g，入桶中加入米三花酒（45%vol）密封浸泡3個(gè)月，啟封后裝袋備用，藥?kù)侔湃肴萜髡糁?。③操作方法：評(píng)估患肢皮膚情況，尋找筋結(jié)點(diǎn)或疼痛腫脹最明顯的部位，運(yùn)用壯醫(yī)經(jīng)筋療法的理筋手法松解筋結(jié)5～10 min，取出藥?kù)侔褂脺囟扔?jì)測(cè)溫，溫度一般為60～70℃，按“懸-點(diǎn)-按-揉-敷”流程進(jìn)行操作，藥待包溫度下降至患者可承受將其敷于離傷口5 cm 外皮膚處，時(shí)間約20 min；1次/d，連續(xù)治療1周為1個(gè)療程。

1.2.3 壯醫(yī)敷貼治療：壯醫(yī)敷貼治療按照《壯醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》［5］中的壯醫(yī)敷貼治療操作規(guī)范進(jìn)行，具體內(nèi)容：①方藥選用：腫節(jié)風(fēng)15 g、雞血藤9 g、紅花6 g、桃仁12 g、大鉆15 g、七葉蓮15 g、大黃15 g、酒川芎12 g、冰片9 g、芒硝9 g 混合碾粉，用米酒（25%vol）調(diào)和蒸煮10 min，然后將藥物制作成外網(wǎng)15 cm×20 cm、內(nèi)10 cm×15 cm 的藥膏貼。②壯醫(yī)敷貼治療應(yīng)用“以環(huán)為穴、以痛為穴”的取穴方法。本研究應(yīng)用以膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)反應(yīng)穴為主穴，配于膝部相關(guān)穴位（陰市、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉），評(píng)估患肢皮膚情況，尋找筋結(jié)點(diǎn)或疼痛腫脹最明顯的部位，先松解筋結(jié)5 min，然后將制作好的藥膏敷貼敷于熱后敷于上述穴位群，通過(guò)藥力刺激及熱力的滲透，達(dá)到緩解疼痛目的，敷貼時(shí)間4～6 小時(shí)，治療期間聽(tīng)取患者主訴，觀察局部皮膚情況，1次/d，連續(xù)治療1周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)治療后，分別從術(shù)前、術(shù)后第2天、5天、7天評(píng)價(jià)兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)度情況。①疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），1～3分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、7～9 分為重度疼痛、10 分為劇烈疼痛。疼痛評(píng)分分值減小越多，說(shuō)明止痛效果越明顯。②膝關(guān)節(jié)腫脹：固定軟尺，測(cè)量時(shí)取髕上囊處腫脹最明顯的平面測(cè)量（數(shù)值測(cè)量2 次取均值為準(zhǔn)），腫脹值縮小表明腫脹消退。③膝關(guān)節(jié)屈曲及伸直范圍測(cè)量：采取中立位0°法，用量角器的軸心對(duì)準(zhǔn)患膝股骨外側(cè)髁，固定臂平行于股骨干，移動(dòng)臂位于腓骨小頭與外髁的連線上，測(cè)量主動(dòng)屈伸時(shí)的最大角，夾角數(shù)取2 次的均值為準(zhǔn)，活動(dòng)范圍變大表示關(guān)節(jié)活動(dòng)度變好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較

術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第2天兩組VAS評(píng)分升高，之后呈下降趨勢(shì)，且術(shù)后第7天觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±s）分

組別對(duì)照組觀察組tP n 50 50術(shù)前1.90±0.83 1.84±0.84 0.359＞0.05術(shù)后第2天4.04±0.80 3.78±0.50 1.948＞0.05術(shù)后第5天2.48±0.57 2.38±0.63 0.832＞0.05術(shù)后第7天1.74±0.53 1.52±0.50*2.135＜0.05

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹度比較

術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第2 天兩組膝關(guān)節(jié)腫脹度升高，之后呈下降趨勢(shì)，且術(shù)后第7 天觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹度比較（±s）cm

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹度比較（±s）cm

組別對(duì)照組觀察組tP n 50 50術(shù)前42.67±5.56 43.80±3.56 1.210＞0.05術(shù)后第2天45.40±3.74 45.13±2.17 0.441＞0.05術(shù)后第5天44.62±3.56 43.22±2.06 2.460＜0.05術(shù)后第7天42.50±3.33 41.68±1.72 1.547＜0.05

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍及膝關(guān)節(jié)伸展范圍比較

術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍及膝關(guān)節(jié)伸展范圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7 天，觀察組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍及膝關(guān)節(jié)伸展范圍改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍及膝關(guān)節(jié)伸展范圍比較（±s）°

表3 兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍及膝關(guān)節(jié)伸展范圍比較（±s）°

組別對(duì)照組觀察組tP n 50 50膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直術(shù)前-1.52±6.48-2.23±5.25 0.602＞0.05術(shù)后第7天-0.89±3.36 0.73±3.11 3.274＜0.01膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲手術(shù)前53.48±7.34 54.56±6.62 0.772＞0.05手術(shù)第7天82.48±6.56 88.32±4.71 5.113＜0.01

3 討論

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，如ACL 損傷將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡下ACL-R 可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)腱骨連接，但前交叉韌帶功能的恢復(fù)有賴于術(shù)后有效的康復(fù)方法［6］。從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)，前交叉韌帶損傷屬于“筋傷”范疇，因傷后導(dǎo)致膝部筋脈受損，氣滯血瘀。在ACL-R術(shù)中建立骨隧道將會(huì)使骨骼受損，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血不暢或不榮，筋骨失養(yǎng)，影響康復(fù)效果［7］。以往臨床上ACL-R術(shù)后康復(fù)的中藥外用類型有多種，如通過(guò)中藥熏洗能有效擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善血液循環(huán)，同時(shí)還可改善新陳代謝，使中藥更有效地被機(jī)體吸收，此外熱療還可緩解水腫，促進(jìn)炎性滲出物吸收，減低肌張力，減輕痙攣癥狀［8-11］。中藥循經(jīng)燙療法能促進(jìn)ACL-R 術(shù)后早期功能及本體感覺(jué)的恢復(fù)［12］。王斌等［13］運(yùn)用中藥循經(jīng)燙療聯(lián)合穴位刺激有效改善了ACL保殘重建術(shù)后本體感覺(jué)。

壯醫(yī)藥?kù)僦委煵捎脩?、點(diǎn)、按、揉、敷等手法在患者體表特定部位來(lái)回熨燙，借助藥力與熱力的作用將藥物的有效成分通過(guò)皮膚傳導(dǎo)至施治部位促進(jìn)血液循環(huán)以發(fā)揮藥物療效。藥方中延胡索、田七有止血、止痛、抗菌作用；蘇木有利水消腫，活血解毒；寬筋藤、伸筋草具有通絡(luò)止痛、消腫的功效；兩面針能行氣止痛， 活血化瘀， 祛風(fēng)通絡(luò)。以上諸多藥物結(jié)合治療可明顯改善前ACL-R 術(shù)后康復(fù)效果。

壯醫(yī)敷貼治療以壯醫(yī)基礎(chǔ)為指導(dǎo)，采用“以環(huán)為穴、以痛為穴”的取穴方法。本文以膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)反應(yīng)穴為主穴，配于膝部相關(guān)穴位（陰市、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉），通過(guò)壯醫(yī)“尋筋摸結(jié)”具有民族特色的外治技法配合手法（弓鉗手法、指揉法等疏解筋結(jié)），將壯藥等打粉調(diào)制的散劑加熱后敷于上述穴位群，通過(guò)藥力刺激及熱力的滲透，以達(dá)到疏通“三道兩路”，祛風(fēng)毒，除濕毒，消淤止痛的作用。方中腫節(jié)風(fēng)、大鉆、大黃、七葉蓮等破血逐瘀、消腫止痛，共為主藥；雞血藤、桃仁、酒川芎、紅花等活血通絡(luò)、養(yǎng)血舒筋、行氣止痛，為幫藥，芒硝、冰片涼血消腫止痛，為帶藥。以上諸多藥物結(jié)合可明顯改善ACL-R術(shù)后康復(fù)效果、達(dá)到疏通龍路火路氣血、化瘀腫、止疼痛的目的。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，ACL-R 術(shù)后患者早期功能康復(fù)中應(yīng)用壯醫(yī)藥?kù)俾?lián)合壯醫(yī)敷貼治療，能有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛感和減輕關(guān)節(jié)腫脹，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，效果良好。本研究只觀察了住院期間的干預(yù)效果，缺乏對(duì)患者出院后1月、3月及半年后進(jìn)行系統(tǒng)跟蹤隨訪，對(duì)患者的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、有無(wú)交鎖、跛行、是否需要支撐物行走、上下樓有無(wú)困難等情況未關(guān)注，這將是今后的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，具有一定的創(chuàng)新性。