馮立志

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心肺康復(fù)科/睡眠醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510405）

鼾證在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中沒有具體描述，但由于鼾證的中醫(yī)證型及理法方藥內(nèi)容較多，臨床證候表現(xiàn)復(fù)雜，中醫(yī)院校的學(xué)生在臨床見習(xí)中感到難以理解。既往的臨床實習(xí)帶教模式，通常先由學(xué)生問診和查體，然后學(xué)生向帶教老師匯報檢查結(jié)果，最后由帶教老師總結(jié)病例內(nèi)容，往往導(dǎo)致學(xué)生對臨床見習(xí)的興趣明顯下降、臨床帶教效果欠佳、不能很好地發(fā)揮出學(xué)生的主觀能動性、難以系統(tǒng)地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維。我們通過總結(jié)多次臨床帶教的體會，發(fā)現(xiàn)基于問題的教學(xué)法（Problembased learning，PBL）應(yīng)用于中醫(yī)鼾證的臨床帶教過程中，能讓學(xué)生在思考中主動學(xué)習(xí)復(fù)雜的中醫(yī)病證及如何辨證論治，現(xiàn)將臨床帶教體會總結(jié)如下。

1 PBL教學(xué)法的內(nèi)容與實施

1.1 PBL 教學(xué)法的內(nèi)容PBL 教學(xué)法是從一個問題引發(fā)，由帶教老師和學(xué)生共同參與，在一個現(xiàn)實的環(huán)境中對需要解決的問題展開探究，一同尋找解決問題的辦法，使學(xué)生既掌握了教學(xué)大綱的內(nèi)容，又培養(yǎng)了學(xué)生獨立思考及自我學(xué)習(xí)的能力。目前，PBL 教學(xué)法已被許多高校廣泛應(yīng)用［1］。PBL 教學(xué)法由加拿大麥克馬斯特大學(xué)的一名美國教授首次提出［2］。該教學(xué)法與以往的教學(xué)方式有很大的區(qū)別，既往的教學(xué)往往以帶教老師為中心，向?qū)W生宣傳知識。而PBL 教學(xué)法把教學(xué)重點放在學(xué)生，帶教老師作為配角，學(xué)生主動解決問題、主動探索科學(xué)知識。

1.2 PBL 教學(xué)法在中醫(yī)鼾證臨床帶教中的實施中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容大部分分為課堂教學(xué)與臨床見習(xí)的2個過程。在課堂教學(xué)中，帶教老師會按照教學(xué)提綱要求重點講解疾病的定義、源流、診斷、鑒別診斷、辨證論治等內(nèi)容，讓學(xué)生掌握基本的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，教學(xué)地點固定不變，教學(xué)方式單調(diào)重復(fù)。而在臨床見習(xí)中，往往由于學(xué)生的臨床經(jīng)驗較少，難以在臨床教學(xué)中全面把握疾病，因此需要學(xué)生到特定的環(huán)境中去理解課堂的理論知識。在學(xué)校統(tǒng)一安排臨床見習(xí)前，應(yīng)該由臨床帶教老師安排學(xué)生查閱中醫(yī)鼾證的相關(guān)資料，并提出相關(guān)問題，如什么是鼾證、中醫(yī)鼾證如何區(qū)分、診斷為鼾證需要哪些依據(jù)、中西醫(yī)如何治療鼾證等，學(xué)生可根據(jù)自己查閱的資料進(jìn)行準(zhǔn)備。在實際臨床帶教過程中，帶教老師可根據(jù)現(xiàn)實生活、學(xué)生的認(rèn)知水平和學(xué)習(xí)內(nèi)容等提出相關(guān)問題，并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考。經(jīng)過小組成員討論和制定診療方案后，由其中一名組員進(jìn)行口頭匯報，其他小組成員對其問診、查體、診療方案等內(nèi)容進(jìn)行評估，最終臨床帶教老師進(jìn)行總結(jié)并評價［3］。其中，小組成員要根據(jù)教學(xué)要求，對鼾證的定義、診斷要點、辨證論治進(jìn)行重點討論，借此加強對鼾證的認(rèn)識，提高對鼾證的診治水平。PBL教學(xué)法在臨床帶教中的實施，學(xué)生作為主要的參與者，帶教老師作為引導(dǎo)者，整個過程基本由學(xué)生自主完成，由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃犹剿鳌?/p>

2 PBL教學(xué)法的優(yōu)勢

2.1 PBL 教學(xué)法能夠提高學(xué)生對鼾證的認(rèn)識通過多次的中醫(yī)鼾證的臨床帶教實踐，學(xué)生普遍反映PBL 教學(xué)法比既往固定的教學(xué)方法更能讓他們深刻地認(rèn)識鼾證，促進(jìn)他們對知識的運用，很好地從課堂理論學(xué)習(xí)過渡到臨床應(yīng)用。鼾證的含義：由于氣道阻塞、氣息出入受阻而導(dǎo)致的以睡眠中出現(xiàn)鼾聲、氣息滯澀不利，甚或呼吸時有停止為主要特征的一種疾病。由于該病常常在夜間睡眠中出現(xiàn)，部分學(xué)生可能遇見過，但有部分學(xué)生可能沒有直觀地認(rèn)識，往往對此比較難以理解。在鼾證中醫(yī)臨床帶教開始之前，教師向?qū)W生們預(yù)先提出問題，使他們能夠進(jìn)一步思考，查閱鼾證有關(guān)的資料后，再提出其他問題，從而達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，即在臨床的問診中，學(xué)生能夠運用自己準(zhǔn)備的資料，在實踐中完善問診技巧及內(nèi)容［4］。因此，PBL 教學(xué)法的有效實施，提高了學(xué)生對臨床見習(xí)的興趣，促進(jìn)了學(xué)生對知識的探索熱情，加深了學(xué)生對鼾證的認(rèn)識［5］。

2.2 PBL 教學(xué)法能夠增強臨床帶教的效果在綜合性高校的醫(yī)學(xué)院系中，臨床醫(yī)生既是老師，又是教學(xué)方案的設(shè)計者和執(zhí)行者。學(xué)生在臨床帶教教師的指導(dǎo)下，發(fā)揮他們的自主學(xué)習(xí)能力，在學(xué)習(xí)的過程中能夠更快地發(fā)現(xiàn)問題所在，從而有針對性地加強對知識薄弱點的學(xué)習(xí)。臨床帶教老師引導(dǎo)他們通過各種途徑破解問題，尋找答案，提高臨床帶教的學(xué)習(xí)效果。如鼾證和喘證的鑒別診斷，由于二者在癥狀上均可出現(xiàn)呼吸困難的臨床表現(xiàn)，在病因病機中有相似的地方，學(xué)生在臨床見習(xí)中常常容易將鼾證和喘證相混淆。通過PBL 教學(xué)法，帶教老師能夠很快地發(fā)現(xiàn)學(xué)生對于二者的鑒別要點模糊不清，進(jìn)而在總結(jié)時可引導(dǎo)學(xué)生加強對這方面的認(rèn)識。如喘證在多種急慢性疾病的過程中均可遇見，主要表現(xiàn)為喘息氣促，呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動不能平臥等；鼾證是由于氣道阻塞、氣息出入受阻，在睡眠中出現(xiàn)鼾聲、氣息滯澀不利，甚或呼吸時有停止的表現(xiàn)。二者的臨床表現(xiàn)有相似之處，但只要引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真理解《傷寒論·辨太陽病脈證并治》的“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”以及《諸病源候論》的“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”的內(nèi)涵，就能很好地把握二者主要的臨床鑒別依據(jù)，從而加深了對鼾證的認(rèn)識。因此，通過PBL 教學(xué)法，能夠大大加強學(xué)生對疾病的認(rèn)識，促進(jìn)臨床帶教的效果［6］。

2.3 PBL 教學(xué)法能夠提高學(xué)生的臨床邏輯思維能力傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以口授的形式為主，以教師為重點，授課方式單一、學(xué)習(xí)地點固定，學(xué)生被動接受知識，理解效率下降，不利于學(xué)生主動思考問題［7］。鼾證和喘證各有不同的證型和治法，課堂上教師常常把理論知識直接灌輸給學(xué)生，學(xué)生往往只能死記硬背，難以理解和運用。而PBL 教學(xué)法是通過創(chuàng)設(shè)問題情境，以情境為基礎(chǔ)、以學(xué)生為重點，學(xué)生通過在情境中的認(rèn)知過程，逐漸加深對事物的了解，主動探索知識。PBL 教學(xué)法首先提供問題情境，讓學(xué)生始終帶著問題自主學(xué)習(xí)，通過查閱大量資料，在掌握了鼾證和喘證的基本概念和發(fā)病機制的基礎(chǔ)上，搜集和獲取新信息，有針對性地對問題進(jìn)行邏輯性思考、推理和分析，從而能夠準(zhǔn)確地對鼾證進(jìn)行辨證論治［8］。運用PBL 教學(xué)法，讓學(xué)生在臨床帶教過程中鞏固理論知識，加強基礎(chǔ)知識與專業(yè)學(xué)科的聯(lián)系，而且能夠?qū)εR床資料進(jìn)行歸納和選擇性應(yīng)用，運用臨床邏輯思維能力對鼾證進(jìn)行初步的判斷，并將所學(xué)知識應(yīng)用于解決臨床實際問題［9］。

3 討論

PBL 教學(xué)法是一種新的教學(xué)模式，其順利實施需要具備一定的條件。帶教老師不但要具有運用新教學(xué)方法的心理準(zhǔn)備，還要有熟悉本專業(yè)知識、設(shè)計相應(yīng)問題、準(zhǔn)備教學(xué)資源、靈活調(diào)控教學(xué)環(huán)節(jié)等能力。在中醫(yī)臨床帶教的實施過程中應(yīng)該充分運用PBL 教學(xué)法的知識，以學(xué)生為中心，充分發(fā)揮學(xué)生的積極性和主動性，提高其解決實際問題的能力。因此，運用PBL 教學(xué)法為鼾證中醫(yī)臨床帶教提供了一種較好的實踐方式［10］。通過對臨床鼾證真實病案分析，利用特有的睡眠監(jiān)測圖提高教學(xué)的生動性、直觀性。PBL 教學(xué)法將學(xué)生的思考、推理、分析能力有機結(jié)合，能夠充分地挖掘出學(xué)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、鍛煉學(xué)生的邏輯推理能力、培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、促進(jìn)師生的互動和交流、提高教學(xué)質(zhì)量，更有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力。因此，通過我們多次的臨床帶教的驗證，PBL 教學(xué)法是中醫(yī)臨床帶教的重要方式之一，值得在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中推廣運用。