趙乃源 高芮瑾 王夢(mèng)凱 張 琳

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 301617）

《醫(yī)宗金鑒》為官方組織編撰，由“清初三大家”之一的吳謙帶領(lǐng)70余位精通醫(yī)學(xué)兼具文學(xué)知識(shí)的官員所著?！夺t(yī)宗金鑒》卷三十九至卷四十三為《雜病心法要訣》，以《金匱要略》為基礎(chǔ)，是清代論述雜病的專書(shū)［1］。正文為朗朗上口之歌訣，并有詳細(xì)論述加以解釋，全文結(jié)合臨床實(shí)際，通俗易懂，為后世所傳誦。腰痛是臨床常見(jiàn)雜病，其研究在歷朝歷代不斷發(fā)展，文章在研讀《雜病心法要訣》的基礎(chǔ)上就腰痛的病因病機(jī)、治則治法以及預(yù)后進(jìn)行論述，并補(bǔ)充了中醫(yī)非藥物療法，對(duì)于腰痛也有很好的效果。

1 腰痛概述

1.1 腰痛病因腰痛是以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的病證［2］。根據(jù)流行病學(xué)，腰痛患病率高，轉(zhuǎn)為慢性腰痛或因此致殘的患者也不在少數(shù)［3］。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即可見(jiàn)腰痛的論述，《素問(wèn)·脈要精微論》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。腰乃腎府，二者聯(lián)系不可謂不密切。孫思邈在《備急千金要方》將腰痛成因歸納為5 種：少陰、風(fēng)脾、腎虛、暨腰、取寒眠地?！峨s病心法要訣》云：“腰痛腎虛風(fēng)寒濕，痰飲氣滯與血瘀，濕熱閃挫凡九種，面忽紅黑定難醫(yī)”［4］。在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，概括出9種病因，分別為腎虛、風(fēng)、寒、濕、痰飲、氣滯、血瘀、濕熱以及外傷閃挫，對(duì)腰痛病因做了更加全面的總結(jié)。

1.2 腰痛癥狀《景岳全書(shū)·腰痛》對(duì)腰痛癥狀有詳細(xì)論述：腰痛病情纏綿難愈，屢發(fā)不止者，責(zé)之于腎虛；遇到陰雨天氣或者久坐之后疼痛沉重者，責(zé)之于濕；感觸寒邪出現(xiàn)疼痛，或有喜暖惡寒者，責(zé)之于寒；感觸熱邪出現(xiàn)疼痛，或有喜寒惡暖者，責(zé)之于熱；郁怒過(guò)極而痛者，責(zé)之于氣滯；憂愁思慮過(guò)度而痛者，責(zé)之于氣虛；伴隨勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛者，責(zé)之于肝腎衰弱。《雜病心法要訣》對(duì)腰痛癥狀用簡(jiǎn)便的歌訣進(jìn)行描述，腰痛如因腎虛引起，可見(jiàn)腰部悠悠疼痛，不能久行久坐，手按則痛減，反復(fù)發(fā)作；腰痛如因外風(fēng)而起，可見(jiàn)腰臀部牽引腿足均痛、屈伸不利且疼痛部位不固定；腰痛如因感受風(fēng)寒引起，癥見(jiàn)腰背部拘急疼痛，難以俯仰，得熱則痛減，遇寒則加重；腰痛如因寒濕侵襲而起，則腰痛重著，疼痛固定不移，遇陰雨天加重；腰痛如因濕熱下注于腎經(jīng)而起，臨床表現(xiàn)為腰部熱痛，兩足痿廢不能用，得寒則舒。以上為內(nèi)傷外感腰痛之癥狀。

1.3 腰痛治則《證治匯補(bǔ)·腰痛》指出：“唯補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本”。腰痛之治則亦遵循急則治標(biāo)，緩則治本之原則，此諸痛證通行之法。唐朝《外臺(tái)秘要》增加了按摩、宣導(dǎo)療法等，在此不贅述。腰痛的病因很多，癥狀也各不相同，因此有不同的治法方藥。病因分內(nèi)傷、外感、閃挫扭傷，臨床診治中常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證，具體治療還需以辨證為先。

1.4 腰痛辨證論治在腎虛腰痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)小便清長(zhǎng)，可辨證為腎陽(yáng)虛腰痛，對(duì)于此證，《雜病心法要訣》參考了《三因極一病證方論》，用鹽湯送服青娥丸或安腎丸。青娥丸方中補(bǔ)骨脂、胡桃仁、杜仲補(bǔ)腎溫陽(yáng)；大蒜辛溫，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，四藥配伍，以補(bǔ)腎固腰止痛。安腎丸中胡蘆巴、補(bǔ)骨脂、川楝子、川續(xù)斷、山藥補(bǔ)腎溫陽(yáng)；茯苓利水去濁，邪去方補(bǔ)；“久病必瘀，腎絡(luò)瘀阻”，用桃仁、杏仁行氣化瘀；茴香散寒理氣，鹽炒入腎。二方均可經(jīng)鹽湯送服以引藥入腎，使補(bǔ)腎藥充分發(fā)揮功效。

風(fēng)邪中經(jīng)絡(luò)而體虛或肝腎虛而夾雜風(fēng)寒濕等外邪所致腰痛，均可見(jiàn)腰臀腿疼痛，屈伸不利，可用獨(dú)活寄生湯。方中獨(dú)活長(zhǎng)于除風(fēng)，祛下焦風(fēng)寒濕邪以蠲痹止痛，為主藥，與細(xì)辛均入少陰腎經(jīng)，搜風(fēng)于外；肉桂心溫腎散寒；秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；再以四物湯滋血和營(yíng)，以除其痹。若寒濕侵襲腰腎，每逢天氣陰雨腰部重墜感加重，宜用羌活勝濕湯。方中羌活、獨(dú)活配伍可治一身上下風(fēng)濕，止痹痛；防風(fēng)、藁本助羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，兼具止痛之效；川芎散血活血；蔓荊子祛風(fēng)止痛；甘草調(diào)和諸藥。若陰寒凝滯于內(nèi)，癥狀加重后表現(xiàn)為腰冷如冰，痛難轉(zhuǎn)側(cè)，可用通經(jīng)丸，吳謙提到此方以大辛大熱之硫黃驅(qū)除陰寒，配以牽牛子行氣通滯，二者相得益彰。

對(duì)于濕熱腰痛，吳謙在二妙丸的基礎(chǔ)上加牛膝、杜仲、防己、木瓜、川芎等組成蒼柏散，可清熱燥濕、通絡(luò)止痛。方中以二妙散清熱燥濕；牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；防己、川芎止痛；木瓜祛濕熱、強(qiáng)筋骨。若腰痛如有物，腰痛有重墜感，為濕痰停聚于腰腎，用煨腎散。豬腎可輔助治療腎虛，將1 個(gè)豬腎剖開(kāi)，入川椒、甘遂，溫腎散寒、逐水祛痰以治本。

對(duì)于外傷腰痛，《雜病心法要訣》將其分為偏氣滯、偏血瘀。外傷閃挫扭傷所致經(jīng)絡(luò)氣滯腰痛，通常表現(xiàn)為隨呼吸而牽引痛，可用通氣散。因瘀血停滯作痛的腰痛，通常表現(xiàn)為痛在一處，針刺樣痛，可用活絡(luò)丹?；罱j(luò)丹中以川烏、草烏2 味大辛大熱之品溫通經(jīng)絡(luò)，散寒祛濕止痛；膽南星乃辛烈之品，可燥痰濕，地龍引之入痰濕之所；佐乳香、沒(méi)藥以活血化瘀；更加熱酒以助藥勢(shì)。

1.5 腰痛中醫(yī)非藥物治療針灸、推拿手法在非特異性腰痛患者的治療中有明確和突出的效果［5］。楊青宇等［6］在一項(xiàng)前瞻性的多中心隨機(jī)單盲試驗(yàn)中得出結(jié)論，浮針療法可有效改善非特異性腰痛癥狀及控制復(fù)發(fā)。黃儒［7］對(duì)75例慢性下腰痛患者進(jìn)行推拿臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)懸吊牽引下應(yīng)用蛇形推拿手法對(duì)于疼痛的減輕效果明顯。推拿手法的作用位點(diǎn)在腰部軟組織及關(guān)節(jié)，具體機(jī)制可能為調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)紊亂、改善局部微循環(huán)，以及抑制相應(yīng)炎癥因子的產(chǎn)生［8］。溫針灸、針刀療法治療關(guān)節(jié)源性的腰痛也有一定效果［9］。

2 腰痛預(yù)后

腰痛患者進(jìn)行及時(shí)合理的治療，通常預(yù)后良好。如失治或誤治，且遷延日久，久病入絡(luò)，則可能導(dǎo)致終身臥床。《雜病心法要訣》中也提到若腰痛不可忍，面色暗青，脈細(xì)弱，是真陰失守，真陽(yáng)浮越于外的表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，恐難以醫(yī)治。

3 腰痛現(xiàn)代研究

腰部疼痛是一個(gè)涉及多器官、多組織的綜合性疾病，橫跨內(nèi)科、骨科、神經(jīng)科等多學(xué)科。臨床上內(nèi)臟病變?nèi)缒I系相關(guān)疾病、盆腔器官病變、腹腔器官病變均可引起腰痛，但是腰痛多不是這些疾病的惟一臨床癥狀，且多為牽涉痛，不因體位改變或休息有所緩解，只有針對(duì)原發(fā)疾病的對(duì)因治療才可有真正效果。脊柱相關(guān)的疾病如腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎退行性病變等引起的腰痛，則需要借助相關(guān)影像學(xué)檢查加以確診［10］。腰部相關(guān)的軟組織損傷引起的腰痛，主要是肌肉、韌帶、筋膜等組織在暴力或長(zhǎng)期牽拉、慢性勞損情形下出現(xiàn)的，同時(shí)會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性造成影響［11］，適度的休息可以一定程度改善此類腰痛。血管病變也可導(dǎo)致腰痛，朱良洲等［12］曾報(bào)道1 例以腰痛伴下肢放射痛等癥狀為表現(xiàn)的腰椎病患者，結(jié)合影像學(xué)檢查確診為腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈瘤。神經(jīng)病變?nèi)缪静恐刖W(wǎng)膜、神經(jīng)根等相關(guān)病變均可導(dǎo)致似腰椎病變的腰痛［10］。

4 腰痛驗(yàn)案

患者吳某，男，67 歲。2021 年8 月4 日以“腰部疼痛間作2年余，加重1周”為主訴就診?；颊呓?年來(lái)間斷腰部酸痛，近1 周冒雨涉水后腰痛加重，腰膝酸軟，畏寒，用熱水袋局部熱敷可緩解，小便清長(zhǎng)，夜尿頻，每夜5～6次，未訴排尿不適，陰囊處自覺(jué)寒冷潮濕，受涼后小腹拘急疼痛，寐欠佳，難以入睡，大便溏，日行1～2 次，舌淡苔白，邊有齒痕，脈弦滑。診斷為腰痛，寒濕兼腎陽(yáng)虛證。方選獨(dú)活寄生湯加味。處方：獨(dú)活20 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，肉桂10 g，防風(fēng)15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲30 g，炙淫羊藿30 g，茯苓15 g，制遠(yuǎn)志30 g。7 劑，日1 劑，水煎服300 mL，早晚分服。二診：陰囊潮濕明顯好轉(zhuǎn)，夜尿每夜2～3 次，仍有腰膝酸軟。患者腎虛日久，予鹽湯送服青娥丸，每次1 丸，每日2次。隨訪3個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)無(wú)反復(fù)。

按語(yǔ)：患者感受寒濕，寒凝經(jīng)脈，不通則痛，久病成虛，因而表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。方中以獨(dú)活為主藥?kù)铒L(fēng)除濕，和營(yíng)通痹；肉桂辛甘大熱，有散寒止痛、溫通經(jīng)脈之功；桑寄生、杜仲可補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，桑寄生還具有祛風(fēng)除濕之效；炙淫羊藿主要補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕；防風(fēng)長(zhǎng)于祛風(fēng)止痛，潤(rùn)而不燥；黨參、茯苓可健脾益氣，茯苓又可與制遠(yuǎn)志同用改善睡眠。諸藥合用，標(biāo)本兼顧。

5 小結(jié)

《醫(yī)宗金鑒》匯集了歷代著名醫(yī)家的學(xué)術(shù)及臨床要點(diǎn)，《雜病心法要訣》以簡(jiǎn)便的歌訣形式將各病的病因病機(jī)、治法方藥以及預(yù)后進(jìn)行概況總結(jié)。但是仍有不足之處，某些復(fù)雜疾病不是僅靠歌訣就可以總結(jié)的，需結(jié)合其他醫(yī)籍一起學(xué)習(xí)。文章僅對(duì)腰痛一病進(jìn)行論述以指導(dǎo)臨床，在臨床治療時(shí)需辨清腰痛成因，隨證治之。