邱權(quán)威,楊一群,劉全麗,李文杰,徐夢真,左蘆根,劉牧林

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科, 安徽 蚌埠 233000;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院)

行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者通常面臨著術(shù)后康復(fù)時間長的問題,不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也造成了醫(yī)療資源的緊張[1]。隨著臨床加速康復(fù)理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的深入,如何加速結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)成為臨床營養(yǎng)支持治療新的挑戰(zhàn)[2]。術(shù)后早期營養(yǎng)支持是ERAS的重要組成部分,近年來得到越來越多的重視。在前期的臨床研究中筆者發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)有改善患者胃腸道功能的作用[3],因此開展本研究,以期為腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)治療提供新的思路。

1 對象與方法

1.1對象 前瞻性分析2021年5月至2022年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科收治擬行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)100例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80歲,性別不限;(2)術(shù)前經(jīng)腸鏡病理確診為結(jié)直腸癌,診斷依據(jù)美國腫瘤聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)制定的第8版標(biāo)準(zhǔn);(3)無嚴(yán)重心、肺功能障礙,能耐受手術(shù);(4)符合結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證;(5)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對營養(yǎng)制劑成分過敏;(2)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良;(3)合并急、慢性期感染;(4)術(shù)后行預(yù)防性造口;(5)合并研究者認(rèn)為可能混淆研究結(jié)果或存在其他額外風(fēng)險(xiǎn)的疾病。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫科批字[2020]第238號),所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2方法 觀察組術(shù)后第1天口服少量溫開水,若無明顯不適,則2 h后口服能全力(紐迪希亞,能量密度1.0 kcal/mL,蛋白質(zhì)含量4.0 g/100mL,無錫)。具體用法為:能全力100 mL兌溫開水100 mL,每次口服約50 mL,每兩次間隔2 h。觀察組術(shù)后第2天給予能全力200 mL,每次口服約50 mL,每兩次間隔2 h;術(shù)后第3天給予能全力500 mL,每次口服約100 mL,每兩次間隔2 h;術(shù)后第4天給予能全力1 000 mL,術(shù)后第5天達(dá)全量的腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組術(shù)后第1天給予少量間斷口服溫開水,待肛門排氣后給予經(jīng)口進(jìn)米湯等流質(zhì)飲食,并逐步過渡至正常飲食。

兩組均按每日1 g/kg蛋白和90 kJ/kg能量進(jìn)行營養(yǎng)支持,并提供每日所需的電解質(zhì)等,腸內(nèi)營養(yǎng)不足的部分由腸外營養(yǎng)(PN)補(bǔ)充。干預(yù)觀察至術(shù)后的第7天,對照組在觀察期間可自主飲水,但不可獲取EN。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo) (1)兩組術(shù)后第7天營養(yǎng)指標(biāo):血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、白蛋白(albumin,ALB)和前白蛋白(prealbumin,PA);(2)兩組術(shù)后第7天炎癥指標(biāo):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophils,N);(3)兩組術(shù)后第7天腸屏障指標(biāo):二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)、閉鎖小帶蛋白-1(zonula protein-1,ZO-1)、糞便鈣衛(wèi)蛋白。

以上所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)獲取方法簡述為:留取患者外周血和糞便,血液學(xué)指標(biāo)采用全自動血細(xì)胞分析系統(tǒng)(Beckman,美國)及配套試劑檢測;生化指標(biāo)采用羅氏生化分析儀(瑞士)檢測。以上指標(biāo)由蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。腸屏障指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,試劑盒購置于R&D公司(USA)。

1.3.2臨床觀察指標(biāo) (1)患者性別、年齡、術(shù)前及術(shù)后第7 天的體質(zhì)量等基線資料;(2)兩組術(shù)后下床時間:手術(shù)記錄單所記錄手術(shù)結(jié)束時間與術(shù)后第1次下床的時間間隔;(3)術(shù)后排氣時間:手術(shù)記錄單所記錄手術(shù)結(jié)束時間與患者術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣的時間間隔;(4)術(shù)后是否排成形糞便:黃色或褐色的成形軟糞;(5)術(shù)后住院日:手術(shù)記錄單所記錄手術(shù)結(jié)束時間與患者離院的時間間隔。

以上指標(biāo)收集自蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院永久保存的電子病例系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 兩組患者在性別、年齡、術(shù)前及術(shù)后7 d體質(zhì)量的組間比較未見顯著差異(P>0.05)。兩組患者治療過程順利,未出現(xiàn)劇烈嘔吐、腹痛等癥狀,無術(shù)后嚴(yán)重腹腔感染及術(shù)后吻合口瘺等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥,均醫(yī)囑出院。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后首次下床時間無明顯差異,但觀察組患者在恢復(fù)正常飲食時間、首次排氣時間和術(shù)后住院日等方面均顯著短于對照組(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

2.3兩組術(shù)前和術(shù)后第7 天營養(yǎng)指標(biāo)情況 兩組患者HGB及ALB兩項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平在術(shù)后第7天未見明顯差異,而觀察組術(shù)后第7 天PA水平較對照組高。見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)水平情況 術(shù)后第7 天,觀察組外周血WBC和血清CRP,以及N水平均顯著低于對照組。見表4。

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

2.5兩組術(shù)后腸屏障功能指標(biāo)對比 術(shù)后第7 天,觀察組患者DAO和糞便鈣衛(wèi)蛋白水平均顯著低于對照組,而ZO-1水平顯著高于對照組。見表5。

表5 兩組術(shù)后第7天腸屏障功能情況

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一,高脂、低纖維飲食是該病的危險(xiǎn)因素。隨著中國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,飲食習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致了結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率逐年攀升[4]。根治性手術(shù)是當(dāng)前治愈結(jié)直腸癌的唯一可靠手段。隨著腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,患者避免了較大的腹部切口[5],但腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者仍要面臨較長的術(shù)后康復(fù)時間。如何提高患者術(shù)后康復(fù)效果,減少患者術(shù)后住院時間,降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并緩解醫(yī)療資源緊張成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。因此,基于長期結(jié)直腸癌治療及EN臨床應(yīng)用所積累的經(jīng)驗(yàn),本研究嘗試將早期口服EN的治療手段應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者,以期為后續(xù)研究者提供新的思路。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道早期EN較為安全可靠的方式為管飼法,但近來國內(nèi)及國外營養(yǎng)指南及多數(shù)文獻(xiàn)均認(rèn)為結(jié)直腸癌患者術(shù)后可早期經(jīng)口進(jìn)食[6]。此外,ERAS認(rèn)為在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)避免常規(guī)留置鼻胃管,有助于減少發(fā)熱、咽炎、肺不張、肺炎和惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。因此結(jié)合以上指南及ERAS的先進(jìn)理念,我們選擇將口服EN作為實(shí)驗(yàn)方法。

本研究中所有患者均治愈出院,患者在院期間未出現(xiàn)死亡或吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組及對照組患者在營養(yǎng)指標(biāo)水平上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,然而二者在炎癥及腸屏障指標(biāo)卻存在顯著差異。分析上述結(jié)果,我們認(rèn)為對于腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者,短期內(nèi)EN的營養(yǎng)作用并不明顯,但是其在患者術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮出來的促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、改善腸屏障功能等非營養(yǎng)作用是顯著的?；仡櫸墨I(xiàn)并對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步分析,我們嘗試解釋能全力促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的作用途徑。行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者通常需要面臨圍術(shù)期長時間的禁食,在此期間患者的腸道屬于空盈狀態(tài),缺乏食物及糞便的刺激使得腸道內(nèi)發(fā)生腸道菌群紊亂、短鏈脂肪酸缺乏、腸屏障受損等一系列改變[8-9],患者外周血的炎癥及腸屏障指標(biāo)變化是這些改變的直觀反映。能全力作為平衡型整蛋白營養(yǎng)制劑,纖維素在其有效成分中占比較高,這有助于有渣糞便的形成,更符合胃腸道的生理功能[9]。術(shù)后患者早期少量間斷口服能全力,不會在短時間內(nèi)造成大量糞便積聚,使得患者腸道細(xì)菌有充分時間消化處理有渣糞便,避免了對吻合口的刺激。另外,在少量有渣糞便的作用下,患者腸道菌群趨于正常并將纖維素發(fā)酵成短鏈脂肪酸進(jìn)一步滋養(yǎng)腸黏膜,腸屏障功能得到改善,腸黏膜非特異性炎癥得以減輕[10],因而觀察組在炎癥、腸屏障功能等指標(biāo)上優(yōu)于對照組。

本研究存在以下不足之處:①該實(shí)驗(yàn)為單中心臨床對照研究,樣本量小,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證;②受制于腸屏障功能的機(jī)制尚未完全闡明,我們未對EN促進(jìn)胃腸道恢復(fù)的具體機(jī)制作更深一步的研究;③本研究僅采用能全力單一劑型作為觀察組腸內(nèi)營養(yǎng),未對其他種類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作用進(jìn)行探索。

本研究具有以下意義:①證實(shí)了早期EN對腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)胃腸道功能、降低術(shù)后炎癥水平等方面具有確切的促進(jìn)作用;②本研究結(jié)合中國工程院黎介壽院士在長達(dá)半個世紀(jì)一線臨床營養(yǎng)治療中的深刻見解,不僅充分發(fā)揮了EN的營養(yǎng)作用,更進(jìn)一步使用并驗(yàn)證了其在非營養(yǎng)方面的作用,研究證明術(shù)后早期使用EN對腸屏障功能具有保護(hù)作用,這是EN臨床應(yīng)用理念的重大創(chuàng)新,值得推廣。

綜上,術(shù)后早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),提高術(shù)后康復(fù)效果。