鄧敏 田涇 王學(xué)彬 丁楠 畢娟 陳井霞 孫夢(mèng)瑤, 王卓

［1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）藥劑科 上海 200433;2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院 合肥 230012］

藥物治療管理（medication therapy management,MTM）是指具有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師為患者提供用藥教育、咨詢(xún)指導(dǎo)等一系列專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥依從性、預(yù)防用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高治療效果[1]。MTM 于20 世紀(jì)90年代在美國(guó)興起，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，已成為臨床上解決因罹患多種疾病而多重用藥患者不合理用藥問(wèn)題的有效措施[2]。我國(guó)的MTM 受到藥師人數(shù)及技能水平的限制，無(wú)法快速展開(kāi)，目前尚處于探索階段[3-5]。為培養(yǎng)MTM藥師并加快引入MTM 服務(wù)，國(guó)內(nèi)逐步探索開(kāi)展了MTM培訓(xùn)。2016年北京藥師協(xié)會(huì)聯(lián)合美國(guó)藥師協(xié)會(huì)舉辦了首期美國(guó)MTM 藥師資格證書(shū)培訓(xùn)班，培養(yǎng)了60 名符合美國(guó)MTM 執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的MTM 藥師，這是我國(guó)首批MTM藥師[6]。之后，廣東、江蘇等地也啟動(dòng)了MTM 培訓(xùn)項(xiàng)目。我院藥劑科也曾派出藥師參加MTM 培訓(xùn)，并積極探索適合我院的MTM 模式。本文就介紹我院在患者多重用藥管理、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診服務(wù)方面的探索與實(shí)踐。

1 院內(nèi)患者的MTM 服務(wù)

1.1 住院患者多重用藥管理

美國(guó)藥師協(xié)會(huì)推薦的藥師MTM 服務(wù)模式由藥物治療回顧、患者用藥記錄、藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃、干預(yù)和/或提出參考意見(jiàn)、文檔記錄與隨訪(fǎng)5 個(gè)核心要素構(gòu)成[7]。我院老年科患者都是罹患多種疾病，需要服用多種藥物和長(zhǎng)期住院的患者，且患者相對(duì)固定，故尤其適合開(kāi)展MTM 服務(wù)。

我院臨床藥師除日常藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作外，還參照美國(guó)MTM 服務(wù)模式，結(jié)合老年患者實(shí)際情況，每季度為老年科患者進(jìn)行1 次多重用藥評(píng)估。具體服務(wù)內(nèi)容包括：①患者藥物治療評(píng)估。采集患者相關(guān)信息，獲得其完整且準(zhǔn)確的用藥史和當(dāng)前用藥記錄，評(píng)估重點(diǎn)主要包括用藥適應(yīng)證和禁忌證、用法用量是否適宜（尤其是對(duì)肝/腎功能不全患者）、是否存在重復(fù)用藥、是否同時(shí)服用了具有潛在相互作用的藥物、是否存在任何藥物引起的不良反應(yīng)、特殊劑型藥物的給藥方法是否恰當(dāng)（關(guān)注鼻飼、胃/腸部造瘺患者）、用藥依從性。②患者藥物治療干預(yù)。根據(jù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題擬訂干預(yù)措施或提出建議，與醫(yī)師協(xié)商后執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃。③整理患者當(dāng)前用藥。制作方便患者的服藥計(jì)劃表，使患者清晰地知道自己每天的服藥時(shí)間，以及每個(gè)服藥時(shí)間需要服用的藥物及劑量。④患者教育。使患者充分了解藥物治療的重要性和藥品的正確使用方法。⑤提供用藥咨詢(xún)，解答患者用藥相關(guān)的其他問(wèn)題。⑥為患者建立全面的評(píng)估記錄和隨訪(fǎng)評(píng)估文檔，方便評(píng)估患者的實(shí)際治療效果。隨訪(fǎng)中應(yīng)評(píng)估患者是否出現(xiàn)了新的藥物治療問(wèn)題。

1.2 藥學(xué)門(mén)診及其“互聯(lián)網(wǎng)+”延伸服務(wù)

我院臨床藥師于2017年在上海最早開(kāi)設(shè)了“妊娠/哺乳期安全用藥咨詢(xún)藥學(xué)門(mén)診”。該藥學(xué)門(mén)診作為我院特色門(mén)診掛號(hào)收費(fèi)，至今已累計(jì)接診近300 例次妊娠/哺乳期患者，并探索、總結(jié)了此類(lèi)門(mén)診的眾多醫(yī)患溝通技巧和專(zhuān)業(yè)操作流程，解決了許多患者的藥物治療相關(guān)問(wèn)題。個(gè)別患者回家后依然有新問(wèn)題需要咨詢(xún)。為滿(mǎn)足這些患者的需求，臨床藥師主動(dòng)開(kāi)設(shè)了“藥師建議”微信公眾號(hào)，免費(fèi)延伸用藥咨詢(xún)服務(wù)時(shí)間。

我院臨床藥師還于2018年開(kāi)設(shè)了與慢性阻塞性肺疾病門(mén)診同步的“呼吸藥學(xué)伴隨門(mén)診”，至今已累計(jì)接診近400 例次慢性阻塞性肺疾病患者。該伴隨門(mén)診從國(guó)外引進(jìn)了能夠測(cè)定患者在使用吸入裝置時(shí)實(shí)際吸氣流速的測(cè)量?jī)x器，后者可用于門(mén)診患者治療前選用合適的吸入裝置，以及對(duì)治療效果不佳的患者進(jìn)行復(fù)測(cè)，以評(píng)估其所選用的吸入裝置是否適合，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的具體用藥教育。

2020年2 月《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢(xún)服務(wù)工作的通知》要求，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)，大力開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。為此，我院臨床藥師在新型冠狀病毒感染疫情期間增設(shè)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院特色門(mén)診“用藥指導(dǎo)門(mén)診”。患者于線(xiàn)上掛號(hào)就診、醫(yī)師線(xiàn)上開(kāi)具處方后即可免費(fèi)在線(xiàn)咨詢(xún)藥師，藥師服務(wù)內(nèi)容包括了解患者的基本情況、進(jìn)行藥物治療審核及其相關(guān)問(wèn)題評(píng)估、給予用藥建議、提供用藥指導(dǎo)、進(jìn)行用藥教育和制訂隨訪(fǎng)計(jì)劃等?；颊咴诨ヂ?lián)網(wǎng)門(mén)診就醫(yī)，同樣能夠便捷地得到MTM 服務(wù)。

2 院外患者的MTM 服務(wù)

2017年5 月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，將醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)能力，同時(shí)要求三級(jí)公立醫(yī)院全部參與這一工作并發(fā)揮引領(lǐng)作用，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。作為三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，如何將院內(nèi)服務(wù)延伸至院外，使對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)真正實(shí)現(xiàn)全程化，我們做了一些探索，創(chuàng)設(shè)了“社區(qū)慢性病雙藥師聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診”（圖1），以期增強(qiáng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年慢性病患者管理的藥學(xué)服務(wù)。

圖1 社區(qū)慢性病雙藥師聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診MTM服務(wù)流程圖

在上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)的指導(dǎo)下，2017年我院與上海市虹口區(qū)曲陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂幫扶結(jié)對(duì)協(xié)議，雙方經(jīng)多次交流溝通后決定嘗試建立一種新的合作方式，即由我院臨床藥師與社區(qū)臨床藥師組建雙藥師團(tuán)隊(duì)，共同承擔(dān)藥學(xué)門(mén)診的用藥咨詢(xún)服務(wù)，主要針對(duì)社區(qū)因罹患多種疾病而多重用藥的老年患者，進(jìn)行用藥重整和咨詢(xún)宣教工作，解決慢性病藥物治療中的各種疑難藥學(xué)問(wèn)題。至今，該社區(qū)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診已累計(jì)接診近149 例次老年慢性病患者，解答了他們?cè)谟盟幏矫娴睦Щ?，糾正了他們?cè)诜帟r(shí)間和方法上的錯(cuò)誤，提高了他們的用藥依從性。

以與曲陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的經(jīng)驗(yàn)為支撐，2023年我院又與上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了幫扶結(jié)對(duì)協(xié)議，開(kāi)設(shè)社區(qū)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診。聯(lián)合門(mén)診至今已開(kāi)診10 次，共接診約20 例老年慢性病患者。

3 MTM 工作成效

3.1 藥學(xué)服務(wù)

在多年開(kāi)展老年患者多重用藥管理服務(wù)的基礎(chǔ)上，我院繼續(xù)致力于優(yōu)化老年慢性病患者多重用藥管理工作，并獲得多項(xiàng)MTM 相關(guān)研究基金的資助。社區(qū)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診的開(kāi)設(shè)受到廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的歡迎，也得到上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)的肯定，我院藥劑科和曲陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都因此而分別被評(píng)為“上海市合理用藥系列宣傳活動(dòng)先進(jìn)單位”，《新民晚報(bào)》《上海大眾衛(wèi)生報(bào)》也作了相應(yīng)報(bào)道。此外，在2019年《健康報(bào)》組織的全國(guó)“合理用藥，中國(guó)行動(dòng)”評(píng)比中，我院藥劑科和曲陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又雙雙獲得“醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)踐獎(jiǎng)”。我院將在先前工作的基礎(chǔ)上，積極推廣社區(qū)聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診的成果和經(jīng)驗(yàn)，下沉社區(qū)組織開(kāi)展合理用藥宣傳，加強(qiáng)與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的交流與合作。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)制定

為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)管理，規(guī)范服務(wù)流程，受中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)等單位委托，我院藥劑科承擔(dān)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)規(guī)范》《上海市藥學(xué)服務(wù)規(guī)范（試行）》和《居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》等的撰寫(xiě)。這些規(guī)范明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居家藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象、內(nèi)容和特點(diǎn)，并對(duì)提供服務(wù)所必須具備的基本條件作出了規(guī)定，為藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ)。

4 未來(lái)發(fā)展策略

數(shù)字醫(yī)療的快速發(fā)展為患者就醫(yī)提供了便利，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理。在藥師人數(shù)不足的國(guó)情下，運(yùn)用信息化手段輔助MTM 是拓寬藥學(xué)服務(wù)覆蓋面的有效路徑，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是提升區(qū)域內(nèi)整體藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重要舉措。下一步，我院將借鑒其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人工智能應(yīng)用和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)、便捷的MTM 服務(wù)模式。

4.1 構(gòu)建信息化輔助MTM 工作模式

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)的MTM 會(huì)更多依托智能信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)流程自動(dòng)化，提升智能管理水平，并出現(xiàn)線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的MTM 工作模式和流程。建設(shè)線(xiàn)上線(xiàn)下一體化信息平臺(tái)，通過(guò)智能知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)輔助人工開(kāi)展MTM，輔助藥師快速評(píng)估藥物治療相關(guān)問(wèn)題，不僅能提高工作效率，而且可整體提升臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。國(guó)內(nèi)已有一些醫(yī)、藥單位運(yùn)用信息化輔助工具開(kāi)展MTM 服務(wù)。例如，廣東某藥店運(yùn)用MTM 人工智能系統(tǒng)為1 655 例高血壓患者提供慢性病管理服務(wù)，1年多的實(shí)踐表明，患者的血壓控制率明顯改善[8]。又如，寧波市中醫(yī)院藥劑科通過(guò)“掌控糖尿病”應(yīng)用程序和微信互動(dòng)平臺(tái)對(duì)2 型糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用這些信息化輔助工具可以實(shí)時(shí)、高效地解決患者的用藥問(wèn)題，減少患者來(lái)院次數(shù)，并提高治療效果[9]。

4.2 基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的藥學(xué)服務(wù)模式

醫(yī)聯(lián)體是指將區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院融為一體的醫(yī)療聯(lián)合體[10]。醫(yī)聯(lián)體模式可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和向基層下沉，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源整合共享能節(jié)約醫(yī)療資源，有效解決目前存在的就醫(yī)難等問(wèn)題[11-12]。北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部與周邊1 家二級(jí)醫(yī)院、3家一級(jí)醫(yī)院組建藥學(xué)服務(wù)醫(yī)聯(lián)體，形成“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”慢性病MTM 服務(wù)模式，對(duì)區(qū)域內(nèi)的慢性病患者開(kāi)展分級(jí)MTM服務(wù)，在提高慢性病患者用藥依從性和治療達(dá)標(biāo)率、家庭藥箱整理、合理用藥科普宣傳、藥物不良反應(yīng)識(shí)別與處理等方面取得了很好的效果[13]。“三位一體”聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診是一種全新的聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診模式。上海市第六人民醫(yī)院與第八人民醫(yī)院、徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化、同質(zhì)化，提升了基層藥學(xué)服務(wù)能力[14]。

5 結(jié)語(yǔ)

老年患者常罹患多種疾病，需同時(shí)服用多種藥物，是MTM 服務(wù)的重點(diǎn)人群。我院開(kāi)展的老年住院患者多重用藥管理和社區(qū)慢性病雙藥師聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診服務(wù)，充分發(fā)揮了藥師在MTM 服務(wù)中的主導(dǎo)作用，降低了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了藥物治療效果，同時(shí)也使患者感受到人文關(guān)懷，提高了用藥依從性和治療滿(mǎn)意度，讓患者獲得了高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。