張琪璇，楊哲，歐向陽，吳庚香

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,武漢 430060)

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的廣泛開展,越來越多的生殖中心在助孕前對(duì)夫妻雙方進(jìn)行染色體核型常規(guī)檢查,發(fā)現(xiàn)很多不孕癥患者存在染色體異常。染色體異常包括相互易位、羅伯遜易位、染色體倒位、性染色體異常等。在大多數(shù)情況下,這些染色體核型異常的患者表型正常,只有在配子產(chǎn)生時(shí)才會(huì)出現(xiàn)異常,從而導(dǎo)致不孕、反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形等生殖問題[1-2]。每種染色體異常導(dǎo)致異常配子產(chǎn)生的幾率不盡相同[3-5],因此對(duì)生殖健康的影響也不完全相同。通常,這些染色體異常的發(fā)生率較低,據(jù)報(bào)道約為0.5%～0.7%[6],而夫妻雙方染色體同時(shí)異常的比例就更低了,如何為這類夫婦提供合適的助孕策略仍值得思考。本文分享了2019年3月至2021年1月在我院行ART治療時(shí)發(fā)現(xiàn)的夫婦雙方染色體均為異常的3對(duì)患者病例資料,患者通過治療后均成功獲得活產(chǎn)。本研究中的助孕經(jīng)驗(yàn)可為這類患者的遺傳咨詢提供指導(dǎo),并為其助孕策略的選擇提供參考。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象:2019年3月至2021年1月期間于我院行ART助孕的3對(duì)夫妻雙方染色體均異常的患者。

2.治療策略:3個(gè)案例中雙方除常規(guī)體檢外,均行外周血染色體核型檢測(cè)。女方于月經(jīng)第2～3天經(jīng)陰道B超檢查竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、空腹血糖(FBG)、雌二醇(E2)、催乳素(PRL)、睪酮(T)、FSH、LH、孕酮、抗苗勒管激素(AMH)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能;男方進(jìn)行精液常規(guī)檢查評(píng)估精液質(zhì)量。助孕前進(jìn)行遺傳咨詢,告知患者遺傳風(fēng)險(xiǎn)及可選擇的助孕策略,在充分尊重患者意愿的情況下選擇合適的助孕策略。根據(jù)患者的不同選擇,按照相關(guān)的助孕診療流程進(jìn)行助孕治療。

3.促排卵及胚胎移植:病例1采用黃體期長(zhǎng)方案促排卵,在月經(jīng)第20天即黃體中期給與0.1 mg/d GnRH-a持續(xù)14 d至垂體達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后,將GnRH-a減量至0.05 mg/d,添加Gn進(jìn)行促排卵,當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)18 mm時(shí),注射HCG扳機(jī)。病例2第1個(gè)周期采用卵泡期長(zhǎng)方案促排卵,在月經(jīng)第2天注射GnRH-a 3.75 mg,28 d開始給與Gn促排卵,主導(dǎo)卵泡達(dá)到18 mm時(shí),注射HCG扳機(jī);第2個(gè)周期采用高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS)方案促排卵,于月經(jīng)第2天開始口孕安宮黃體酮片,10 mg/d至扳機(jī)日,并同時(shí)給予Gn促排卵,扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)同前。病例3采用拮抗劑方案促排卵,在月經(jīng)周期第2天開始給與Gn促排卵,刺激第6天開始加用GnRH拮抗劑至扳機(jī)日,扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)同前。3個(gè)病例均于扳機(jī)36 h后采卵,常規(guī)行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI -ET)。

病例1行新鮮胚胎移植;病例2和3行凍融胚胎移植,并行胚胎植入前染色體結(jié)構(gòu)異常遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT-SR),獲可移植胚胎后行內(nèi)膜準(zhǔn)備,其中病例2為自然周期,病例3為人工周期。移植后常規(guī)黃體支持至孕10周。中孕期行產(chǎn)前診斷,隨訪至胎兒出生。

二、結(jié)果

1.患者的一般資料:本研究中的3對(duì)夫妻,染色體異常主要包括染色體平衡異位、羅伯遜易位和超雌綜合征嵌合體,臨床診斷包括原發(fā)和繼發(fā)不孕不育,詳細(xì)診斷情況見表1;其余一般情況見表2。

表1 三對(duì)病例的臨床診斷

表2 患者的一般資料

2.治療結(jié)局及妊娠結(jié)局:(1)病例1,因女方血糖異常,服用二甲雙胍0.5 g,2次/d,治療1月后監(jiān)測(cè)血糖至正常水平。夫妻選擇供精I(xiàn)VF-ET,兩個(gè)卵泡成熟,獲卵1枚。供精I(xiàn)VF受精后形成1枚第2天5B胚胎。胚胎移植后12 d查血HCG為146 U/L,移植后30 d經(jīng)陰道彩超檢查提示宮內(nèi)妊娠,單胎存活。后定期產(chǎn)檢,胎兒無明顯異常,于孕18周進(jìn)行羊水穿刺產(chǎn)前診斷,胎兒染色體核型和染色體微陣列分析(CMA)檢查均未見明顯異常。因發(fā)生妊娠期高血壓,于2020年9月孕35+2周剖宮產(chǎn)一女嬰,出生體重2 700 g,外形無明顯畸形。(2)病例2,夫妻選擇PGT-SR。第1周期獲卵27枚,ICSI受精,共18枚卵母細(xì)胞正常受精,形成2枚囊胚(4BB,4BC),胚胎活檢行高通量測(cè)序技術(shù),顯示兩個(gè)胚胎均為非整倍體胚胎。第2周期獲卵15枚,ICSI受精10枚,形成6枚囊胚(3BB 4枚,3BC 2枚),活檢后NGS顯示其中1枚胚胎為整倍體胚胎,其余均為非整倍體胚胎,夫妻雙方未要求進(jìn)一步行攜帶者篩查。于2020年5月移植該枚胚胎。移植后10 d查血HCG為 357 U/L,移植后30 d經(jīng)陰道彩超提示宮內(nèi)早孕,單胎存活。于孕18周行羊水穿刺產(chǎn)前診斷,結(jié)果顯示:胎兒染色體為45,XN,rob(13;14)(q10;q10),CMA顯示:arr(1-22)×2,XN,為羅伯遜易位攜帶者。后定期產(chǎn)檢未見明顯異常,于孕40+3周剖宮產(chǎn)一女嬰,體重3 100 g,外觀無明顯畸形。(3)案例3,夫妻雙方充分考慮后也選擇行PGT-SR。促排卵后獲卵17枚,ICSI受精9枚,形成囊胚2枚(4BB,4CB),活檢后行高通量測(cè)序,其中1枚胚胎為整倍體胚胎,另外1枚為非整倍體胚胎。夫妻雙方未要求進(jìn)一步行攜帶者篩查。于2021年3月行凍胚移植。移植后9 d查血HCG為220 U/L,移植后30 d經(jīng)陰道B超提示宮內(nèi)早孕,單胎妊娠。因孕12周發(fā)生超月經(jīng)量出血,積極保胎治療后好轉(zhuǎn),后患者擔(dān)心羊水穿刺有宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn),此次妊娠異常珍貴,堅(jiān)決拒絕羊水穿刺產(chǎn)前診斷。行無創(chuàng)產(chǎn)前篩查未見明顯異常,中孕期四維彩超亦未見明顯異常。于孕36+3周時(shí)順產(chǎn)一男嬰,體重2 950 g,外觀無明顯畸形。3個(gè)病例的治療方案及妊娠情況見表3。

表3 患者的治療方案及妊娠結(jié)局

三、討論

據(jù)報(bào)道,性染色體異常的總發(fā)生率為2.09‰～2.34‰,常染色體平衡結(jié)構(gòu)重排的發(fā)生率為0.16‰～0.17%,非同源羅伯遜易位的發(fā)生率為0.74‰～0.9‰[6-8]。染色體異常主要包括染色體數(shù)量異常和染色體結(jié)構(gòu)畸變,主要形成機(jī)制包括染色體分離異常、染色體斷裂、斷裂后染色體末端異常重聯(lián)。組合、重組和DNA修復(fù)錯(cuò)誤可導(dǎo)致減數(shù)分裂Ⅰ期同源染色體異常分離或減數(shù)分裂Ⅱ期姐妹染色單體異常分離,導(dǎo)致配子染色體數(shù)量異常,如非整倍體或多倍體[9-11]。

染色體異常是導(dǎo)致人類不育的重要原因之一[12],對(duì)女性和男性的生育能力都有不同程度的影響[13]。在正常卵巢中,原始生殖細(xì)胞攜帶兩條正常的 X 染色體。起初,其中一條X染色體像其他體細(xì)胞的性染色體一樣失活[14]。而第2條 X 染色體在減數(shù)分裂之前被重新激活,2條轉(zhuǎn)錄活性X染色體的存在是卵母細(xì)胞形成的必要條件[15-16]。因此,女性的性染色體異常,如單體性X綜合征/特納綜合征,會(huì)導(dǎo)致原始卵母細(xì)胞丟失,導(dǎo)致原發(fā)性卵巢功能不全[17],從而致使女性不孕。人群中至少有5%～6%的女性攜帶X染色體結(jié)構(gòu)異常,例如缺失、重復(fù)、倒位、復(fù)雜重排和X染色體-常染色體異位。這些異常會(huì)導(dǎo)致早期胚胎或胎兒死亡,尤其是在男性胚胎中[14,18-19]。本文病例1中女方染色體核型為47,XXX[47]/46,XX[3],異常核型的比例高達(dá)94%,所以患者表現(xiàn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降。男性染色體核型47,XXY,通常會(huì)表現(xiàn)為無精子癥[20]。但常染色體的結(jié)構(gòu)異常,斷裂點(diǎn)如不涉及影響卵母細(xì)胞或精子發(fā)生的基因,通常對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能或生精功能沒有影響,如本文中病例1的男方,病例2和3的夫妻雙方其卵巢儲(chǔ)備功能或精液質(zhì)量沒有明顯異常。

目前,染色體核型異常不育患者的治療選擇主要包括配子捐贈(zèng)、IVF-ET和PGT。但對(duì)于夫妻雙方染色體均為異常,在選擇助孕方式時(shí)需要綜合考慮經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本、成功率等多方面的因素,充分尊重夫妻雙方的意見,協(xié)助患者做出最佳選擇。病例1中女方年齡大,卵巢儲(chǔ)備功能很差,其能通過促排卵治療獲得卵母細(xì)胞的幾率較小,但如果能夠獲得卵母細(xì)胞,其染色體核型正常的幾率較大。而男方為染色體平衡易位攜帶者,其產(chǎn)生染色體正常的精子幾率較小(理論上產(chǎn)生染色體正常精子的幾率為1/18,攜帶者的幾率為1/18,染色體異常精子的幾率為16/18),加之經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)充分考慮后最后選擇供精I(xiàn)VF助孕,獲得了很好的臨床結(jié)局。在病例2和病例3中,夫妻雙方均為染色體相互易位的攜帶者,其中羅氏易位者產(chǎn)生染色體正常的配子的幾率(理論上產(chǎn)生染色體正常配子的幾率均為1/6,攜帶者的幾率為1/6,染色體異常配子的幾率為4/6)要高于平衡易位者。這兩對(duì)夫妻較為年輕,女方卵巢功能正常,且經(jīng)濟(jì)條件都相對(duì)較好,可以承受PGT-SR助孕的費(fèi)用,如病例2進(jìn)行了兩個(gè)周期PGT-SR后方才獲得1枚可移植胚胎。由此我們可以看到,對(duì)于這類患者,雖然理論上獲得正常胚胎的可能性很少,但實(shí)際上在獲得囊胚后可移植胚胎幾率是遠(yuǎn)高于理論幾率的,因此不要輕易建議患者選擇供精或供卵,這類患者是可以通過PGT-SR獲得來自于雙方血緣的正常孩子。

因此,在ART助孕前常規(guī)進(jìn)行夫妻雙方染色體核型檢查是非常必要的,如果發(fā)現(xiàn)染色體核型異常,在接受ART治療前,先接受遺傳咨詢,充分了解其生育能力和遺傳風(fēng)險(xiǎn),了解現(xiàn)階段可能的醫(yī)療干預(yù)及其利弊,并在自愿的基礎(chǔ)上選擇治療[21]。臨床醫(yī)生需充分評(píng)估夫妻雙方的生育功能,告知患者其可能的助孕選擇及各種助孕治療的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、成功率等,最后讓患者自己做出選擇。本研究中這3對(duì)夫妻經(jīng)過個(gè)性化的遺傳咨詢及助孕治療后均獲得了很好的臨床結(jié)局,為臨床上處理類似病例提供了經(jīng)驗(yàn)及依據(jù)。