李小潔,于秉洋,柏基香,2*,黃嬌華

1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院,江蘇225001;2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院

近年來,口腔疾患作為世界衛(wèi)生組織列出的需要重點(diǎn)防治的慢性非傳染性疾病之一,嚴(yán)重影響人群的健康[1]。目前,我國對(duì)于圍術(shù)期口腔管理重視嚴(yán)重不足[2]。根據(jù)第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[3]結(jié)果顯示,現(xiàn)階段我國圍術(shù)期病人的牙周健康狀況和口腔衛(wèi)生情況較第三次口腔健康普查結(jié)果[4]明顯下降,齲病和牙周病患病情況嚴(yán)重。這些口腔疾病不僅影響咀嚼、發(fā)音,還跟消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。除此之外,圍術(shù)期口腔衛(wèi)生干預(yù)可明顯減少術(shù)后院內(nèi)呼吸道感染和手術(shù)部位感染發(fā)生率[5]?！督】悼谇恍袆?dòng)方案(2019—2025年)》[6]提出,應(yīng)針對(duì)重點(diǎn)人群開展口腔疾病綜合防控策略,而圍術(shù)期病人作為口腔疾患影響重大的人群,構(gòu)建圍術(shù)期口腔功能管理方案勢在必行。因此,本研究將對(duì)日本圍術(shù)期口腔功能管理的發(fā)展、內(nèi)容、現(xiàn)狀等進(jìn)行闡釋,并結(jié)合我國口腔管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析,希望能為我國口腔管理模式的轉(zhuǎn)變提供借鑒。

1 圍術(shù)期口腔功能管理概述

圍術(shù)期口腔功能管理(perioperative oral function management,POM)是Sekiya等[7]為了解決醫(yī)療牙科保健人力資源壓力問題的首創(chuàng)。該系統(tǒng)貫穿于病人整個(gè)圍術(shù)期,牙科保健師術(shù)前評(píng)估病人口腔狀況,并根據(jù)病人口腔健康狀況將其分為需要接受圍術(shù)期口腔功能管理組和常規(guī)口腔護(hù)理組。常規(guī)口腔護(hù)理組通常由外科醫(yī)生直接轉(zhuǎn)診至醫(yī)院牙科,所以術(shù)前無法接受口腔治療,僅由外科護(hù)士進(jìn)行口腔的清潔。圍術(shù)期口腔功能管理組則在牙科保健師的評(píng)估下指導(dǎo)口腔清潔,包括口腔健康指導(dǎo),去除牙結(jié)石,采用專業(yè)機(jī)械進(jìn)行牙齒清潔,用牙刷去除舌涂層,清潔假牙和拔除問題牙齒。除此之外,指導(dǎo)病人使用牙刷、齒間刷和牙線,每日漱口,并要求病人術(shù)后經(jīng)常用水漱口[8]。

圍術(shù)期口腔功能管理的意義不僅局限于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,還包括侵入性手術(shù)導(dǎo)致的免疫力低下和局部感染。目前,圍術(shù)期口腔功能管理在頭頸手術(shù)[9]、呼吸[10]和消化系統(tǒng)惡性腫瘤[11]、心臟大血管手術(shù)[12]和骨科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)關(guān)于圍術(shù)期口腔功能管理對(duì)術(shù)后肺炎的預(yù)防效果的研究結(jié)果顯示,圍術(shù)期口腔功能管理組較常規(guī)口腔護(hù)理組術(shù)后肺炎發(fā)生率低[13]。

2 圍術(shù)期口腔功能管理的應(yīng)用

2.1 圍術(shù)期口腔功能管理團(tuán)隊(duì)

圍術(shù)期口腔管理團(tuán)隊(duì)成員由外科醫(yī)生、外科護(hù)士、麻醉師、藥劑師、口腔專業(yè)醫(yī)師、口腔治療師[14]、口腔護(hù)士、牙科保健師[15]組成。外科醫(yī)生負(fù)責(zé)將接受圍術(shù)期口腔管理的病人轉(zhuǎn)診;外科護(hù)士向病人提供圍術(shù)期知識(shí)指導(dǎo);藥劑師告知病人圍術(shù)期藥物使用方法及注意事項(xiàng);麻醉師通過病人電子病歷資料進(jìn)行進(jìn)一步檢查;牙科保健員幫助病人進(jìn)行口腔篩查;口腔專業(yè)醫(yī)師、口腔治療師及口腔護(hù)士則對(duì)圍術(shù)期病人進(jìn)行專業(yè)的口腔護(hù)理,如洗牙、去除舌苔、提供口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、拔除已感染的牙齒以及提供牙齒保護(hù)裝置(簡稱“牙冠”)。此外,口腔護(hù)士還應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天對(duì)病人進(jìn)行專業(yè)口腔自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo),包括刷牙、齒間刷牙、使用牙線、刷舌頭、義齒的清潔、使用聚維酮碘漱口水沖洗口腔以及術(shù)前禁食等。圍術(shù)期口腔功能管理及常規(guī)口腔管理流程見圖1。虛線為常規(guī)口腔管理流程。圍術(shù)期口腔功能管理流程外科醫(yī)生是起點(diǎn),病人轉(zhuǎn)診至各處(順時(shí)針方向),最后由口腔外科醫(yī)生進(jìn)行口腔管理。

圖1 圍術(shù)期口腔功能管理流程[文獻(xiàn)來源:Sekiya H,Kurasawa Y,Kaneko K,et al.International Journal of Environmental Research and Public Health,2021,18(12):6296]

2.2 圍術(shù)期口腔功能管理實(shí)施內(nèi)容

圍術(shù)期口腔功能管理的實(shí)施一般是由團(tuán)隊(duì)成員共同完成。經(jīng)培訓(xùn)的牙科保健師在麻醉師的管理下對(duì)圍術(shù)期病人進(jìn)行口腔問題評(píng)估,尤其是對(duì)于壞齒或移位的牙齒導(dǎo)致的口腔內(nèi)感染,評(píng)估過程需要經(jīng)過審查,保持評(píng)估的一致性。然后,需要進(jìn)行口腔管理的圍術(shù)期病人到口腔管理門診進(jìn)行檢查并制定診療計(jì)劃,并展開專業(yè)的圍術(shù)期口腔護(hù)理,如洗牙,去除舌頭涂層等。

術(shù)前須接受1～3次的口腔治療以及1次或2次的專業(yè)口腔護(hù)理。護(hù)理內(nèi)容一般包括:拔除感染的牙齒,去除牙菌斑和牙結(jié)石,清潔舌頭涂層以及假牙。這不僅包含牙齒的清理還涉及口腔濕度的維持、吞咽功能管理以及針對(duì)病人口腔現(xiàn)狀的進(jìn)食指導(dǎo)[16]。

對(duì)于清醒的病人,牙科保健師可指導(dǎo)其術(shù)后在床旁自行用清水漱口,保持口腔清潔。術(shù)后伴呼吸機(jī)的病人則由口腔科專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行口腔管理[17],使用牙刷、0.12%氯己定溶液和棉球提供口腔管理。刷牙時(shí)采用0.12%氯己定溶液沾濕牙刷,將刷毛放在牙齦邊緣,對(duì)牙齒進(jìn)行輕度振動(dòng)。如果有牙齦凹陷,則用齒間刷去除牙齒之間的牙菌斑。若病人有硬化痰液,則用浸泡在0.12%氯己定溶液中的棉球擦拭頰黏膜,舌頭和上顎,溶解并除去黏附在黏膜上的硬化痰液。在清潔頰黏膜的同時(shí),濕潤的棉球也刺激了腮腺和下頜下腺,誘導(dǎo)唾液分泌,因此還需使用吸引裝置抽吸唾液以防止流入氣道。對(duì)于嘴唇干燥的病人,采用凡士林涂抹嘴唇,如果口腔干燥,則使用濕棉球擦拭以幫助保濕[18]。病人住院期間圍術(shù)期口腔功能管理流程見圖2。

圖2 病人住院期間圍術(shù)期口腔功能管理[文獻(xiàn)來源:Sekiya H,Kurasawa Y,Kaneko K,et al.International Journal of Environmental Research and Public Health,2021,18(12):6296]

2.3 圍術(shù)期口腔功能管理應(yīng)用現(xiàn)狀

在日本,圍術(shù)期口腔功能管理模式自2012年納入牙科保險(xiǎn),應(yīng)用范圍包括面部、口腔、頸部、胸部、腹部或心血管惡性腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期的口腔管理。研究者基于國家健康保險(xiǎn)索賠和指定健康檢查數(shù)據(jù)庫(NDB)對(duì)圍術(shù)期口腔功能管理組在頭頸部癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌和肝癌干預(yù)的有效性均進(jìn)行了相關(guān)的回顧性隊(duì)列研究,結(jié)果顯示,圍術(shù)期口腔護(hù)理可以降低胸外科手術(shù)[13]、心臟外科手術(shù)[12]病人發(fā)生術(shù)后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。若口腔問題嚴(yán)重,口腔微生物可通過播散、血行轉(zhuǎn)移等途徑傳播至肺部甚至全身各處,進(jìn)而誘發(fā)術(shù)后肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等繼發(fā)性感染。Eijilwata博士分析發(fā)現(xiàn)老年病人通常存在吞咽反射抑制,而手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致這種情況進(jìn)一步加重[10];Akashi博士也發(fā)現(xiàn),盡管圍術(shù)期常規(guī)使用牙齒刷洗和氯己定沖洗口腔以維持口腔衛(wèi)生,但舌斑和假牙衛(wèi)生不良從而儲(chǔ)存的大量細(xì)菌才是術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)鍵[12],而圍術(shù)期專業(yè)口腔管理能夠明顯減少病人支氣管口咽區(qū)域的細(xì)菌[18]。在一項(xiàng)2012—2018年的研究結(jié)果顯示,引入圍術(shù)期口腔功能管理后病人口腔問題的檢出率從16.4%提高至26.5%,術(shù)后肺炎的發(fā)生率也從2.07%降至0.97%[7]。

圍術(shù)期口腔管理在降低術(shù)后手術(shù)部位感染也明顯有效。盡管目前圍術(shù)期管理使用快速康復(fù)計(jì)劃方案,但消化道手術(shù)的禁食期仍長于其他類型手術(shù),這明顯增加了口腔細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明,未接受圍術(shù)期口腔管理是結(jié)直腸癌術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素之一[19]。圍術(shù)期口腔管理,控制口腔細(xì)菌菌群,減少口腔感染病變,對(duì)術(shù)前遠(yuǎn)處感染的治療具有重要意義,可能在圍術(shù)期管理中發(fā)揮重要作用。

3 我國圍術(shù)期口腔管理臨床現(xiàn)狀

我國口腔基礎(chǔ)學(xué)科相關(guān)研究一直不斷推進(jìn),但依舊不可否認(rèn)我國口腔護(hù)理研究水平相對(duì)發(fā)達(dá)國家仍存在一定差距[20]。近年來,我國口腔管理研究主要針對(duì)經(jīng)口、鼻氣管插管的危重癥病人,在其他領(lǐng)域的研究較少。除此之外,住院病人口腔管理仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的口腔護(hù)理工具以及口腔管理相關(guān)指南。盡管隨著大健康理念的傳播,人群的口腔健康意識(shí)也在不斷增強(qiáng),研究者也開始關(guān)注特殊人群的口腔問題,如圍術(shù)期病人[21]、患兒[22]以及社區(qū)老年人[23]等。

口腔衛(wèi)生管理作為圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié),關(guān)注度嚴(yán)重不足[24]。分析考慮可能存在以下幾點(diǎn)原因:1)臨床醫(yī)務(wù)人員本身衛(wèi)生口腔保健相關(guān)知識(shí)教育有所欠缺[25],這與培養(yǎng)方案密切相關(guān)。2)病人就醫(yī)原因本非口腔問題,病人本身的疾病不適導(dǎo)致其忽視口腔的影響[26]。3)圍術(shù)期快速康復(fù)指南、圍術(shù)期管理等指南文件中也尚未提及圍術(shù)期口腔管理的內(nèi)容[27]。盡管目前有層出不窮的研究表明圍術(shù)期口腔管理的必要性,但口腔衛(wèi)生管理是否可作為圍術(shù)期管理的內(nèi)容納入圍術(shù)期管理方案尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。

4 思考與啟示

近年來,研究者的關(guān)注點(diǎn)逐漸聚于口腔疾患與疾病發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制上,探討口腔微生物在疾病發(fā)生、發(fā)展以及診療過程中的影響變化[28-29]。實(shí)際上,根據(jù)最新居民口腔問題普查結(jié)果顯示,我國居民的牙周炎、齲齒等口腔問題檢出率高達(dá)70%[30],而住院病人中由于年齡、口腔健康認(rèn)知等因素影響,不同程度的口腔健康問題檢出率更高達(dá)99.78%[30],故圍術(shù)期病人口腔問題應(yīng)該予以重視。但我國對(duì)于圍術(shù)期口腔管理認(rèn)識(shí)不足。因此,基于對(duì)日本圍術(shù)期口腔功能管理模式的思考,引出以下啟發(fā)。

4.1 重視臨床醫(yī)務(wù)人員口腔素養(yǎng)

對(duì)于接受手術(shù)的病人而言,圍術(shù)期宣教至關(guān)重要。因此,醫(yī)務(wù)人員口腔健康知識(shí)素養(yǎng)直接影響了病人對(duì)于自我口腔問題的重視程度。日本圍術(shù)期口腔管理團(tuán)隊(duì)通過專業(yè)經(jīng)培訓(xùn)的牙科保健師對(duì)病人口腔問題進(jìn)行評(píng)估,再由專業(yè)經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行口腔清潔以及自我口腔管理指導(dǎo)。有調(diào)查表明,在我國非口腔專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)圍術(shù)期病人口腔健康關(guān)注度普遍較低[31],與之相對(duì)應(yīng)口腔健康相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備也不足[32]。尤其臨床護(hù)士對(duì)病人口腔問題評(píng)估方法、護(hù)理頻次等口腔護(hù)理相關(guān)信息缺乏系統(tǒng)認(rèn)知,絕大部分醫(yī)院仍以傳統(tǒng)的棉球擦洗法作為口腔護(hù)理的操作標(biāo)準(zhǔn)[33]。

除此之外,我國大型醫(yī)院的口腔科中,評(píng)估、潔牙、口腔知識(shí)宣教等皆由護(hù)士完成,這與圍術(shù)期口腔功能管理中口腔衛(wèi)士、牙科保健師等輔助人員工作內(nèi)容一致,但其尚不具備口腔科專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的專業(yè)資格認(rèn)證,使得口腔管理的工作質(zhì)量良莠不齊,管理過程中的風(fēng)險(xiǎn)隱患也無法控制[34],故應(yīng)該重視臨床醫(yī)務(wù)人員口腔健康相關(guān)知識(shí)的培養(yǎng)。

4.2 組建圍術(shù)期口腔管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

在我國,病人常因基礎(chǔ)疾病入院,鮮少關(guān)注到口腔問題。尤其口腔衛(wèi)生差且接受手術(shù)的病人,在目前快速康復(fù)的大環(huán)境下,從入院至手術(shù)前轉(zhuǎn)診至口腔科診療是極其困難的。當(dāng)口腔疾患嚴(yán)重影響基礎(chǔ)疾病診療時(shí),外科醫(yī)師通常直接請口腔科醫(yī)師會(huì)診,但這樣的結(jié)果是延長病人住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用,且增加口腔醫(yī)師各科室來回的時(shí)間,浪費(fèi)口腔診療資源。日本圍術(shù)期口腔管理團(tuán)隊(duì)則是由外科醫(yī)生、外科護(hù)士、麻醉師、藥劑師、口腔專業(yè)醫(yī)師、口腔治療師、口腔護(hù)士、牙科保健師等明確分工,將存在口腔疾病的病人及時(shí)有效的分類評(píng)估,各部門協(xié)作使得口腔診療、宣教以及保健指導(dǎo)貫穿整個(gè)圍術(shù)期,故口腔診療資源充分利用。因此,我國可以借鑒日本圍術(shù)期口腔管理模式,構(gòu)建適用于我國臨床現(xiàn)況的圍術(shù)期口腔管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

4.3 探討我國圍術(shù)期口腔管理方案

日本圍術(shù)期口腔管理模式從2012年開始展開,于2014年將圍術(shù)期口腔管理模式納入醫(yī)保政策。因此,已成為圍術(shù)期常規(guī)的口腔管理模式且發(fā)展已逐漸趨于成熟[6]。我國的圍術(shù)期病人口腔管理仍處于探索過程中[35],對(duì)于圍術(shù)期口腔管理的實(shí)踐與認(rèn)知尚不充分,但隨著病人健康觀念的改變以及臨床護(hù)理理念的更新,都意味著對(duì)我國圍術(shù)期管理方式的不斷精進(jìn)提出新要求。目前,加速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期病人管理中廣泛應(yīng)用,但因圍術(shù)期口腔管理方案有效性的高水平研究證據(jù)較少,因此目前臨床施行的加速康復(fù)外科計(jì)劃[36]尚不包含口腔管理的內(nèi)容。

日本的綜合醫(yī)院大多配備良好的口腔臨床團(tuán)隊(duì),因此能夠通過醫(yī)院的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行管理實(shí)施,團(tuán)隊(duì)間的完美配合使得口腔診療資源得到充分利用。我國口腔診療、預(yù)防、保健等工作均由口腔醫(yī)生完成[37],這使得口腔醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度大,口腔衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足。因此,可探討將口腔管理納入圍術(shù)期快速康復(fù)計(jì)劃,即將術(shù)前口腔問題評(píng)估加入各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[38],術(shù)后在鎮(zhèn)痛、活動(dòng)、營養(yǎng)等管理的同時(shí)進(jìn)行口腔管理指導(dǎo)等,以期形成符合我國臨床現(xiàn)況的圍術(shù)期口腔管理模式。

5 小結(jié)

通過學(xué)習(xí)和借鑒日本圍術(shù)期口腔功能管理,我國應(yīng)該增加對(duì)圍術(shù)期病人口腔問題的關(guān)注,使整體護(hù)理更加全面,還應(yīng)加速提高我國臨床醫(yī)務(wù)人員口腔健康認(rèn)知水平,促進(jìn)圍術(shù)期口腔管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè),以及制定符合我國國情的圍術(shù)期口腔管理方案,改善我國圍術(shù)期口腔管理現(xiàn)狀,從而為圍術(shù)期病人提供更安全、優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期照護(hù)。