常 燕,于新濤

1.揚(yáng)州市中醫(yī)院,江蘇225000;2.蘇北人民醫(yī)院

流行病學(xué)調(diào)查顯示,慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)在普通人群中的患病率不斷升高[1],而終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)是慢性腎臟疾病發(fā)展的最后階段。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ESRD病人腎臟替代的治療方式之一,MHD治療期間常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。其中,上消化道出血是MHD病人常見和潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。有研究顯示,MHD病人上消化道出血的發(fā)生率高于普通人群[3]。據(jù)調(diào)查,至少有19.5%的MHD病人因發(fā)生消化道出血導(dǎo)致住院,且多為上消化道出血[4]。MHD病人發(fā)生上消化道出血的預(yù)后較差,死亡率較普通人群高[5]。MHD病人并發(fā)上消化道出血的病因復(fù)雜,關(guān)于其危險因素的研究有很多[6-8],但各個研究結(jié)果并不一致。因此,本研究對MHD病人上消化道出血的危險因素進(jìn)行Meta分析,為識別高風(fēng)險人群、減少上消化道出血的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為MHD病人,年齡≥18歲,透析時間超過3個月;2)研究主題為上消化道出血的影響因素;3)研究類型為橫斷面研究、病例對照研究、隊(duì)列研究;4)文獻(xiàn)中能提供數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)可轉(zhuǎn)化為比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)。檢索時限從建庫至2022年7月。將主題詞與自由詞相結(jié)合,以“消化道出血/胃腸道出血”“血液透析/終末期腎病/尿毒癥/腎透析”“危險因素/影響因素/相關(guān)因素”為中文檢索式,以“gastrointestinal hemorrhage/gastrointestinal bleed*/gastrointestinal haemorrhage/GI bleed*/GIB/alimentary bleed*/alimentary tract hemorrhage”“dialysis/hemodialysis/haemodialysis/renal dialysis/ESRD”為英文檢索式。以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 (gastrointestinal hemorrhage[Title/Abstract]) OR (GI bleed*[Title/Abstract]) OR (gastrointestinal bleed*[Title/Abstract]) OR (alimentary bleed*[Title/Abstract]) OR (gastrointestinal haemorrhage[Title/Abstract]) OR (alimentary bleed*[Title/Abstract]) OR (GI bleed*[Title/Abstract]) OR (GIB[Title/Abstract]) OR (alimentary tract hemorrhage[Title/Abstract])

#2 (renal dialysis[MeSH Terms]) OR (dialysis[Title/Abstract]) OR (ESRD[Title/Abstract]) OR (hemodialysis[Title/Abstract] ) OR (haemodialysis[Title/Abstract])

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件,由2名研究者分別閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要,初篩完成后對全文進(jìn)行閱讀,存在分歧時則與第3位研究者討論解決。文獻(xiàn)提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、樣本量、影響因素等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[9],內(nèi)容包括研究人群的選擇、組間可比性、結(jié)果/暴露因素測量3個方面,共9個條目,每個條目以“是”“否”及“不清楚”來判定,總分為9分,≥7分為高質(zhì)量,4～6分為中等質(zhì)量,≤3分為低質(zhì)量,評價不一致時與第3位研究者協(xié)商。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,二分類變量用OR及其95%CI表示,在進(jìn)行Meta分析時將OR值取對數(shù),根據(jù)其對數(shù)值及標(biāo)準(zhǔn)誤進(jìn)行合并分析。對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.10且I2<50%,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,反之,則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型,并進(jìn)行敏感性分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)3 366篇,經(jīng)去重、初篩文獻(xiàn)、復(fù)篩文獻(xiàn)后,最終納入文獻(xiàn)10篇[6-8,10-16],其中中文2篇,英文8篇,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

納入的10篇[6-8,10-16]文獻(xiàn)中,9篇為隊(duì)列研究,1篇為病例對照研究。涉及43 224例病人。其中,高質(zhì)量文獻(xiàn)8篇,中等質(zhì)量文獻(xiàn)2篇,納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 合并糖尿病

10篇[6-8,10-16]文獻(xiàn)報道了糖尿病對MHD病人并發(fā)上消化道出血的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.03,I2=50%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,合并糖尿病的MHD病人上消化道出血發(fā)生率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.21,95%CI(1.06,1.38),P=0.005],見圖2。

圖2 合并糖尿病對MHD病人并發(fā)上消化道出血影響的森林圖

2.3.2 吸煙

6篇[6-8,11,15-16]文獻(xiàn)報道了吸煙對MHD病人并發(fā)上消化道出血的影響。各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.23,I2=27%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,吸煙是MHD病人發(fā)生上消化道出血的危險因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.11,95%CI(1.03,1.20),P=0.004],見圖3。

2.3.3 年齡

5篇[6-7,11,14,16]文獻(xiàn)報道了年齡對MHD病人并發(fā)上消化道出血的影響。各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.16,I2=38%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,年齡是MHD病人發(fā)生上消化道出血的危險因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.01,95%CI(1.00,1.02),P=0.02]。

2.3.4 合并COPD

4篇[8,10,14,16]文獻(xiàn)報道了COPD對MHD病人并發(fā)上消化道出血的影響。各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.43,I2=0%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,合并COPD的MHD病人上消化道出血發(fā)生率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.23,95%CI(1.04,1.45),P=0.02]。

2.3.5 合并CVD

5篇[6,11-12,14,16]文獻(xiàn)報道了CVD對MHD病人并發(fā)上消化道出血的影響。各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.78,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,合并CVD的MHD病人上消化道出血發(fā)生率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.34,95%CI(1.16,1.55),P<0.000 1]。

2.3.6 合并肝硬化

3篇[10,13-14]文獻(xiàn)報道了肝硬化對MHD病人并發(fā)上消化道出血的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.02,I2=75%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,合并肝硬化的MHD病人上消化道出血發(fā)生率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.01,95%CI(1.67,2.43),P<0.000 01]。

2.3.7 服用華法林

2篇[11,14]文獻(xiàn)報道了服用華法林對MHD病人并發(fā)上消化道出血的影響。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.75,I2=0%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,服用華法林是MHD病人發(fā)生上消化道出血的危險因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.57,95%CI(3.58,8.65),P<0.000 01]。

2.4 發(fā)表偏倚

對納入文獻(xiàn)10篇的影響因素合并糖尿病進(jìn)行漏斗圖分析,結(jié)果顯示未見明顯發(fā)表偏倚,見圖4。

圖4 合并糖尿病因素的發(fā)表偏倚

2.5 敏感性分析

對存在異質(zhì)性的影響因素進(jìn)行敏感性分析,剔除合并結(jié)果影響較大的文獻(xiàn)[14],分析結(jié)果未見明顯差異,提示敏感性低,結(jié)果穩(wěn)健,見表2。

表2 敏感性分析結(jié)果

3 討論

本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為中等及以上,未見明顯發(fā)表偏倚,具有較高可信度。Meta分析結(jié)果顯示,合并糖尿病、年齡、吸煙、合并COPD、合并CVD、合并肝硬化和服用華法林是MHD病人發(fā)生上消化道出血的危險因素。

3.1 合并糖尿病、吸煙

本研究顯示,合并糖尿病的MHD病人發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險較大,與多項(xiàng)研究結(jié)果[17-18]相似。當(dāng)血糖處于較高水平時,伴隨著代謝紊亂,可能會引發(fā)胃擴(kuò)張和食管動力障礙。另外,由糖尿病引發(fā)的微血管病變會降低胃黏膜的血氧供應(yīng),使其防御功能減弱,從而增加上消化道出血的風(fēng)險[19]。與此同時,也應(yīng)考慮MHD病人本身因腎衰竭,其對血小板聚集和凝血級聯(lián)反應(yīng)的影響,而糖尿病腎病目前在MHD病人中占比日益增高,這可能會對Meta分析的結(jié)果產(chǎn)生偏倚。有研究表明,吸煙會增加病人上消化道出血的風(fēng)險[20],然而,針對MHD病人吸煙狀況的研究并不多見,其引起MHD病人發(fā)生上消化道出血的機(jī)制也尚不明確。有研究提出,吸煙會損害胃、十二指腸的黏膜屏障,同時抑制前列腺素對上消化道的作用,導(dǎo)致黏膜血管收縮和胃酸分泌增多,而這種影響在MHD病人中尤其明顯,與普通人群相比,其發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險更高[21]。

3.2 年齡、合并COPD、合并CVD、合并肝硬化、服用華法林

年齡是目前公認(rèn)的MHD病人上消化道出血的危險因素,隨著年齡的增長,病人消化系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的變化,主要表現(xiàn)為消化功能減弱、黏膜修復(fù)功能下降以及胃腸動力障礙,這些均會增加上消化道出血的風(fēng)險。同時,老年MHD病人通常合并多種并發(fā)癥、免疫力下降、對血液透析不耐受,一旦發(fā)生上消化道出血,死亡率也將成倍增加[22]。另外,Meta分析結(jié)果也顯示,合并COPD、合并CVD、合并肝硬化、服用華法林均為MHD病人并發(fā)上消化道出血的危險因素,與既往研究[23-24]相符。其原因可能為:COPD導(dǎo)致上消化道黏膜缺血、缺氧及二氧化碳潴留,引發(fā)胃、十二指腸潰瘍;合并CVD的MHD病人長期使用抗血小板藥物;肝硬化引起門靜脈壓力增高,不僅易形成食管胃底靜脈曲張,也使上消化道靜脈回流受阻,血管壓力增加、胃酸分泌增加,從而造成胃潰瘍。另外,有研究顯示,男性、飲酒、高血壓、使用NSAID等為MHD病人上消化道出血的危險因素[25],在本研究中未得出該結(jié)論,可能與納入的樣本量受限有關(guān)。

4 小結(jié)

MHD病人上消化道出血的發(fā)生率高,嚴(yán)重時甚至危及生命。因此,臨床上如何識別MHD病人上消化道出血的危險因素值得關(guān)注。本研究結(jié)果表明,合并糖尿病、年齡、吸煙、合并COPD、合并CVD、服用華法林和合并肝硬化均為MHD病人并發(fā)上消化道出血的危險因素。Meta分析納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限,且各項(xiàng)研究間樣本量差異較大,個別影響因素存在一定異質(zhì)性,期待未來有更大樣本、多中心的研究來探討MHD病人上消化道出血的危險因素。