丁俊豪,李旭英,谷 梅,劉佳惠,李金花,胡美華

1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院,湖南410208;2.湖南省腫瘤醫(yī)院

口渴是因為生理或行為等因素使得機體缺水而產生想喝水的主觀感受[1]。研究顯示,超過70%的重癥監(jiān)護室(ICU)病人都存在十分強烈的口渴,口渴超過了失眠、疼痛、焦慮等,是ICU病人住院期間最為深刻的痛苦回憶[2],可能與機械通氣、張口呼吸、長時間禁食、禁飲、電解質紊亂、大劑量應用利尿劑和阿片類鎮(zhèn)痛藥等有關[3]?？诳拾Y狀容易被護士忽視,長期的口渴會降低病人舒適度,引起焦慮、抑郁、譫妄等精神癥狀,影響疾病的康復,延長ICU住院時間[4]。緩解口渴最直接有效的方式是飲水,但許多ICU病人由于疾病或治療原因禁止直接飲水。臨床上最常用溫水、生理鹽水濕潤口腔來緩解病人口渴,但是沒有得到較好的療效[5]?；A研究證實,對口腔進行冷刺激一方面可以激活口咽部神經的冷敏感通道受體8(transient receptor potential melastatin 8,TRPM8),產生涼爽感;另一方面可以刺激口咽部感受器,增加口腔唾液分泌;同時調整機體抗利尿激素的分泌,減少尿液排出,增加體液量[6-7]。目前,使用冷刺激口腔緩解ICU病人口渴已有多個原始研究[8-15],但每項研究樣本量較小,且部分研究結果不一致[12]。目前,尚缺乏關于此方面的系統(tǒng)評價。因此,本研究通過Meta分析研究冷刺激口腔對ICU病人口渴的效果進行系統(tǒng)評價,旨在明確冷刺激口腔對ICU病人口渴的干預效果,為臨床護理實踐提供循證證據。

1 資料和方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。2)研究對象:ICU治療時間≥6 h、意識清楚或躁動-鎮(zhèn)靜評分量表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評分為-2～1分、能進行語言或非語言溝通。3)干預措施:試驗組用冰塊、冰水、冰生理鹽水、冷水、冷生理鹽水、薄荷等進行濕潤口腔;對照組用溫水、生理鹽水濕潤口腔或進行常規(guī)口腔護理。4)結局指標:采用口渴數字評分表(Numerical Rating Scale,NRS)進行口渴強度和口渴痛苦程度評估,采用口腔黏膜濕潤評估表(Objective Oral Mucosa Scale,OOMS)進行口腔黏膜濕潤程度評估。

1.1.2 排除標準

1)重復發(fā)表;2)無法獲取全文或提取數據;3)無法進行合并;4)會議論文、綜述類文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)。檢索時限為建庫至2022年10月1日。對所獲文獻的參考文獻及關聯(lián)文獻進行擴大檢索。中文檢索式為:“ICU/重癥監(jiān)護/重癥/危重癥”“冷/冷水/冷生理鹽水/冰/冰水/冰塊/冰棒/冰生理鹽水/薄荷”“渴/口渴/干燥”。英文檢索式為:“intensive care unit/intensive care/critical care/critical illness”“cold/cold water/cold normal salineice/ice/ice water/ice cube/ice popsicle/popsicle/ice normal saline/mint/menthol*”“thirst*”。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名經過循證理論及系統(tǒng)評價培訓的研究者按照文獻納入、排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取,若意見出現分歧,則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決,缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。資料提取內容包括作者、病人類型、樣本量、干預措施、干預形式、干預時間、數據收集時間、結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者采用Cochrane手冊5.1.0版[16]推薦的偏倚風險評估工具獨立對文獻進行評價。該工具共7個評價項目,包括隨機序列的產生、對隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結果測評者實施盲法、結局指標數據的完整性(失訪情況)、選擇性報告研究結果的可能性、其他方面的偏倚來源。評價者需對每個項目做出低風險、不清楚、高風險的判斷。評價過程中2名研究者對文獻質量評價結果如有分歧,則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決。如果研究完全滿足這些標準,則發(fā)生各種偏倚的可能性小,質量等級為A級;如果部分滿足這些標準,發(fā)生偏倚的可能性為中度,質量等級為B級;如果完全不滿足這些標準,發(fā)生偏倚的可能性高,質量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3和STATA軟件進行Meta分析。定量資料采用加權均方差(WMD)作為效應指標,各效應量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間(CI)。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性,若P≥0.10且I2≤50%,認為各研究間具有同質性,選用固定效應模型進行Meta分析;若P<0.10且I2>50%,認為各研究間異質性較大,采用隨機效應模型進行Meta分析。對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析、敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻168篇,由2名研究者分別用NoteExpress去除重復文獻,剩余90篇文獻,根據納入和排除標準,閱讀文獻標題和摘要,排除文獻71篇,閱讀全文后復篩,最終納入文獻8篇[8-15],其中英文文獻2篇,中文文獻6篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 冷刺激口腔對ICU病人口渴強度的影響

8篇文獻[8-15]采用口渴強度評分作為結局指標,分析了冷刺激口腔對ICU病人口渴強度的影響。異質性檢驗結果顯示,各研究間異質性較大(I2=96%,P<0.000 01),故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組口渴強度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.12,95%CI(-3.12,-1.11),P<0.000 1],見圖2。由于研究結果異質性較高,通過亞組分析探索異質性來源。

圖2 冷刺激口腔對ICU病人口渴強度影響的森林圖

2.4.1.1 不同冷刺激物質對干預效果的影響

按照不同冷刺激物質將干預措施分為3個亞組進行分析,即單冰組[8,10,15]、單薄荷組[12]和組合冷刺激組[9,11,13-14]。Meta分析結果顯示,單冰試驗組口渴強度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.60,95%CI(-3.71,-1.49),P<0.000 01];單薄荷試驗組與對照組口渴強度得分比較,差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.14,95%CI(-0.27,0.55),P=0.50];組合冷刺激試驗組口渴強度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.33,95%CI(-3.64,-1.02),P=0.000 5]。見圖3。

2.4.1.2 不同冷刺激形式對干預效果的影響

按照不同冷刺激形式將干預措施分為2個亞組進行分析,即噴霧組[9-14]和非噴霧組[8,15]。Meta分析結果顯示,噴霧試驗組口渴強度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.95,95%CI(-3.19,-0.71),P=0.002];非噴霧試驗組口渴強度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.63,95%CI(-4.26,-0.99),P=0.002]。見圖4。

圖4 不同冷刺激形式對干預效果影響的森林圖(亞組分析)

2.4.1.3 機械通氣對冷刺激干預效果的影響

按照試驗對象是否為機械通氣病人將其分為3個亞組進行分析,即機械通氣組[8,10,15]、部分機械通氣組[9,11,13](研究對象包含了部分機械通氣病人)和其他組[12,14](未描述)。Meta分析結果顯示,機械通氣試驗組口渴強度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.60,95%CI(-3.71,-1.49),P<0.000 01];部分機械通氣試驗組口渴強度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.61,95%CI(-4.32,-0.90),P=0.003]。其他試驗組口渴強度得分與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.67,95%CI(-2.29,0.94),P=0.41]。見圖5。

圖5 機械通氣對冷刺激干預效果影響的森林圖(亞組分析)

2.4.1.4 入組前研究對象口渴情況對干預效果的影響

按照入組前病人是否存在口渴癥狀將研究對象分為2個亞組進行分析,即口渴NRS≥3分的試驗組[9-11,14-15]和其他試驗組[8,12-13](未描述)。Meta分析結果顯示,口渴NRS≥3分的試驗組口渴強度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.47,95%CI(-3.52,-1.42),P<0.000 01];其他試驗組口渴強度得分與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.54,95%CI(-3.21,0.13),P=0.07]。見圖6。

圖6 入組前研究對象口渴情況對干預效果影響的森林圖(亞組分析)

2.4.2 冷刺激口腔對ICU病人口渴痛苦程度的影響

4篇文獻[8-9,11,13]采用口渴痛苦程度分數作為結局指標,分析了冷刺激口腔對ICU病人痛苦程度的影響。異質性檢驗結果顯示,各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=96%),故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組口渴痛苦程度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.15,95%CI(-3.85,-0.46),P=0.01]。

2.4.3 冷刺激口腔對ICU病人口腔黏膜濕潤程度的影響

3篇文獻[10,13-14]采用口腔黏膜濕潤程度分數作為結局指標,分析了冷刺激口腔對ICU病人口腔黏膜濕潤程度的影響。異質性檢驗結果顯示,各研究間異質性較大(I2=91%,P<0.01),故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組口腔黏膜濕潤程度得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.78,95%CI(-1.37,-0.20),P=0.009]。

2.5 發(fā)表偏倚與敏感性分析

本研究因納入的文獻小于10篇,故未做漏斗圖。本研究納入8篇文獻均報道了冷刺激口腔對ICU病人口渴強度的影響,Meta分析結果異質性較大,使用Stata軟件對文獻進行敏感性分析。逐一剔除各項研究后Meta分析結果無明顯改變,未發(fā)現異質性來源。敏感性分析結果顯示,有3篇文獻[9,11-12]結果明顯偏倚,排除文獻后再行Meta分析,異質性無明顯下降(P<0.01,I2=89%),表明冷刺激口腔對ICU病人口渴強度的研究結果不受影響[MD=-2.46,95%CI(-3.26,-1.67),P<0.01],表明效應量合并結果穩(wěn)定可靠。見圖7。

圖7 敏感性分析結果

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量較高

本研究納入Meta分析的8篇文獻[8-15]均為隨機對照試驗,其中3篇文獻[11-12,14]質量等級為A級,5篇文獻[8-10,13,15]質量等級為B級,均制訂了研究對象的納入及排除標準。8篇文獻[8-15]描述了隨機序列的產生,6篇文獻[10-15]提及分配隱藏方案;3篇文獻[11-12,14]對研究對象及干預者采用盲法;5篇文獻[10-12,14-15]對研究結果測量者采用盲法;8篇文獻[8-15]均未出現失訪情況,相關結局指標不存在選擇性報告研究結果。8篇文獻[8-15]均比較了研究對象的基線資料,且試驗組和對照組的基線資料均具有可比性(P>0.05)。表明本研究納入的文獻質量較高。

3.2 冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴強度

使用冰水可以刺激口腔內的口咽感受器,使興奮傳入大腦,產生類似飲水的滿足感,緩解病人口渴強度;薄荷帶來的清涼感也可減輕病人口渴的主觀感受,產生愉悅感[17-18]。本研究Meta分析結果顯示,相比用溫水或(和)生理鹽水濕潤口唇,使用冰或(和)組合冷刺激口腔能有效緩解ICU病人口渴強度,與Lemyze等[19]的研究結果一致。Vonstein等[20]在一項多中心研究中發(fā)現,無論按時(每小時1次)或按需給予ICU病人冰水和薄荷組合干預,都可以明顯降低病人口渴強度,與本研究亞組分析(組合冷刺激組)結論一致,這可能是因為組合干預能對口腔提供較大的冷刺激,產生強烈的涼爽感,同時激活了口腔內TRPM8受體通道,增加了抗利尿激素的分泌,使機體容量增加,病人口渴強度迅速降低。本研究亞組分析(單冰組)結果顯示,單純使用冰進行口腔冷刺激,也可以降低ICU病人口渴強度,這與Conchon等[21]在術后病人中的研究結果一致,但由于亞組分析納入研究較少和研究對象的差異性,研究結論可能出現偏移。本研究亞組分析(單薄荷組)結果還顯示,僅使用薄荷干預不能有效降低ICU病人口渴強度,這與Serato等[22]的研究結果不一致,可能與亞組分析納入文獻太少,干預人群和對照措施不同有關,將來還需要進一步研究,以驗證結論。在本研究亞組分析結果中,口腔冷刺激對緩解ICU機械通氣病人口渴強度效果更好,這可能是因為ICU機械通氣病人由于口腔無法閉合,易造成口腔內水分蒸發(fā)和唾液消耗量增加[23],使病人干預前口渴強度更加嚴重,進行口腔冷刺激干預后,病人口渴強度下降更明顯,這與本研究亞組分析(口渴NRS≥3分的試驗組),干預前試驗對象存在口渴,冷刺激口腔干預效果更明顯的結論一致。

3.3 冷刺激口腔能有效緩解ICU病人口渴痛苦感

口渴是一種多維度的感受,可分為強度、質量、時間和痛苦感4個維度[24]。口渴痛苦感不僅使病人唾液分泌減少、口腔干燥甚至潰爛,并且還會影響睡眠,出現焦慮、沮喪、憤怒,導致ICU譫妄的發(fā)生[25]。因此,緩解口渴痛苦感是ICU病人口渴管理的重要目標。本研究通過4篇隨機對照試驗進行Meta分析,結果顯示,冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴痛苦感,這與Aroni等[26]的研究結果一致。使用冷刺激降低病人口渴痛苦感,不需要增加病人的飲水量,也不會對病人的疾病進程和治療帶來大的影響,可能具有針對不同人群的廣泛適用性,但這需要大樣本和多中心研究進行驗證。

3.4 冷刺激口腔能有效改善ICU病人口腔黏膜濕潤程度

當口渴時,口腔黏膜唾液分泌不足,出現口腔干燥。冷刺激口腔中的三叉神經和舌咽區(qū)域可以增加唾液的生成,使得口腔黏膜再水化,從而改善口腔黏膜濕潤程度[14]。本研究Meta分析結果顯示,采用冷刺激噴霧的形式濕潤口腔,能有效改善ICU病人的口腔黏膜濕潤程度。采用常規(guī)使用的棉簽擦拭口腔,濕潤面積太小,使用噴霧的方式能擴大單次濕潤面積,并且細小且均勻的水霧能達到咽喉,充分濕潤口腔黏膜,并且可在口腔黏膜形成保護膜,更有效地減少口腔黏膜的干燥[10]。在使用冷刺激干預時,建議使用多種冷刺激物質組合干預,同時針對不同人群采用不同干預形式,氣管插管病人或存在誤吸危險病人建議采用噴霧法,清醒病人建議采用含漱法,可以增大口腔濕潤面積,增加濕潤時間,提升干預效果。

3.5 本研究的局限性

本研究納入文獻存在較高的異質性,可能與以下因素有關:1)ICU病人病種不同,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、液體容量控制等特殊治療方式,導致納入文獻的研究對象存在個體差異;2)納入文獻的試驗組干預次數和試驗數據收集時間存在較大差異,無法進行亞組分析探索異質性的來源;3)少量納入文獻的試驗組增加了除冷刺激外的其他干預措施,這些干預措施對結果的影響增加了本研究的臨床異質性。由于國外相關研究較少,本研究納入多為中文文獻,且部分文獻未明確指出分配隱藏、盲法的具體實施情況,可能會導致結果出現一定的偏倚。

4 小結

與使用溫水或(和)生理鹽水濕潤口腔相比,使用冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴強度,緩解ICU病人口渴痛苦感,改善ICU病人口腔黏膜濕潤程度,提高病人在ICU治療期間的舒適度,有利于疾病康復。