胡才玉,李軍文,王紅彥,唐于力,郁滿華

1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川610075;2.成都市第一人民醫(yī)院;3.成都醫(yī)學(xué)院;4.成都市第七人民醫(yī)院

腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)的概念由Hilker于2003年首次提出,指非機(jī)械通氣的腦卒中病人在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎,是腦卒中后致死的重要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。國外流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,SAP的發(fā)病率為7%～38%[3-4]。隨著社會(huì)老齡化不斷加劇,我國每年大約有200萬人因腦卒中而死亡,其中合并SAP的腦卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)明顯延緩,且30 d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非SAP病人的3倍[5]。有研究表明,當(dāng)腦卒中病人年齡≥65歲時(shí),每增長1歲,SAP的發(fā)生率將增加1.113倍,嚴(yán)重影響病人預(yù)后及生活質(zhì)量[6]。因此,明確SAP的易感因素,早期識(shí)別SAP高危病人,對臨床工作具有重要意義。目前,國內(nèi)外許多學(xué)者對腦卒中病人并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討,但是尚未針對老年腦卒中病人發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析。為此,本研究通過Meta分析探討老年腦卒中病人SAP的危險(xiǎn)因素,旨在有效評估并識(shí)別高危人群,以期為臨床SAP的防治工作提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:病例對照研究或隊(duì)列研究;2)研究對象:經(jīng)CT和/或核磁共振(MRI)確診的腦卒中病人,且符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》[7]中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡≥60歲;3)結(jié)局指標(biāo):老年腦卒中病人SAP暴露因素的比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)數(shù)據(jù)不完整無法提取OR值的文獻(xiàn);3)無法獲取全文的文獻(xiàn);4)非中文、英文文獻(xiàn);5)會(huì)議論文、綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)中有關(guān)老年腦卒中病人相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn),采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,中文檢索詞包括老年、高齡、腦卒中、中風(fēng)、腦血管疾病、相關(guān)性肺炎、肺部感染、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素。英文檢索詞包括old,elderly,aged people,senior,stroke,associated pneumonia,pulmonary infection,risk factors,influence factors,relative risks。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年7月30日。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名研究員嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對,如有分歧,通過協(xié)商決定或交由第3方裁決。資料提取內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究類型、病例組及對照組樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究員獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[8]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),具體包括研究對象選擇、組間可比性、暴露因素或結(jié)果測量3個(gè)方面,共9個(gè)條目,滿分為9分,以0～3分、4～6分、7～9分劃分為低、中等、高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,以O(shè)R值、95%CI為研究效應(yīng)指標(biāo)。通過χ2檢驗(yàn)和I2值對納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性大小進(jìn)行判定,當(dāng)P>0.1且I2<50%,提示各研究間異質(zhì)性較小,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;當(dāng)P≤0.1且I2≥50%,提示各研究間存在明顯異質(zhì)性,則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對異質(zhì)性較大的研究結(jié)果,采用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。通過比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析,以保證結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。當(dāng)單個(gè)危險(xiǎn)因素相關(guān)研究數(shù)量≥10篇,采用漏斗圖評價(jià)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)781篇,經(jīng)EndNote 20.0軟件去重后保留501篇,通過初篩和復(fù)篩后,最終納入16篇文獻(xiàn),其中2篇英文,14篇中文。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)

本研究共納入16篇[9-24]文獻(xiàn),其中13篇[10-19,21-22,24]病例對照研究,3篇[9,20,23]隊(duì)列研究,涉及3 758例病人,其中,病例組1 197例,對照組2 561例。7篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)得分6分,6篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)得分7分,3篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)得分8分,納入文獻(xiàn)整質(zhì)量體較高。納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)見表1、表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 單位:分

2.3 Meta分析結(jié)果

年齡≥65歲、長期臥床、營養(yǎng)不良、吸煙史、糖尿病史、肺部疾病史、意識(shí)障礙、NIHSS評分≥15分、吞咽障礙、延髓性麻痹、預(yù)防性抗感染、留置胃管、機(jī)械通氣的Meta分析結(jié)果見表3。其他因素:石彥杰等[20]的研究表明,心房顫動(dòng)是發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素(OR=7.869);曹艷等[17]和Yuan等[23]的研究表明,侵入性操作病人更容易發(fā)生SAP(OR值分別為1.273,12.838);許燕莉等[16]研究發(fā)現(xiàn),使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑是老年腦卒中病人發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素(OR=2.07)。

表3 老年腦卒中病人SAP危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

2.4.1 長期臥床

5項(xiàng)[10,14,17,23-24]研究間的異質(zhì)性較大(P=0.006,I2=72%),敏感性分析結(jié)果顯示,當(dāng)剔除楊敏京等[24]研究后,P=0.36,I2=6%,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示,長期臥床對老年腦卒中病人SAP的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.84,95%CI(1.91,4.22),P<0.000 01]。

2.4.2 糖尿病史

6項(xiàng)[9,14,16-18,20]研究間異質(zhì)性較大(P=0.008,I2=68%)。敏感性分析結(jié)果顯示,剔除吳芬等[18]、周敏等[14]2項(xiàng)研究后,P=0.38,I2=3%,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示糖尿病史對老年腦卒中病人SAP的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.32,95%CI(3.12,9.09),P<0.000 01]。

2.4.3 機(jī)械通氣

6項(xiàng)[10,13-14,18,20,22]研究間異質(zhì)性較大(P=0.03,I2=60%)。敏感性分析結(jié)果顯示,剔除周敏等[14]研究后,P=0.23,I2=28%,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,結(jié)果顯示機(jī)械通氣對老年腦卒中病人SAP的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.78,95%CI(1.57,2.02),P<0.000 01]。

2.4.4 年齡

5項(xiàng)[11-12,15-16,20]研究間異質(zhì)性較大(P=0.001,I2=81%),采用逐一剔除法剔除文獻(xiàn)后尚未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

通過固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對各危險(xiǎn)因素合并效應(yīng)量進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,2種模型改變前后效應(yīng)值變化不明顯,則表明本研究結(jié)果具有較高的穩(wěn)定性和可靠性。見表4。

表4 敏感性分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚

納入研究中吞咽障礙的文獻(xiàn)數(shù)≥10篇,采用RevMan 5.4軟件繪制漏斗圖,見圖2,數(shù)據(jù)分布有略微不對稱,提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

圖2 吞咽障礙因素的漏斗圖

3 討論

SAP是老年腦卒中病人最常見的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致腦卒中后病人預(yù)后不佳、病情惡化甚至死亡的主要影響因素[25]。因此,早期識(shí)別老年腦卒中病人SAP的危險(xiǎn)因素,及時(shí)采取針對性干預(yù)措施,對降低疾病的致殘率和致死率具有重要意義[26]。本研究Meta分析結(jié)果顯示,老年腦卒中病人SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡≥65歲、長期臥床、營養(yǎng)不良、吸煙史、糖尿病史、肺部疾病史、意識(shí)障礙、NIHSS評分≥15分、吞咽障礙、延髓性麻痹、預(yù)防性抗感染、留置胃管、機(jī)械通氣。

3.1 與病人基本情況相關(guān)的危險(xiǎn)因素

隨著年齡的增長,自身機(jī)體免疫能力下降,同時(shí)吞咽功能減退、咳嗽反射遲鈍,導(dǎo)致呼吸道分泌物及異物排出困難,增加誤吸風(fēng)險(xiǎn),更易引發(fā)感染[27]。此外,長期臥床病人,因活動(dòng)減少、肺部氣體交換功能減退,出現(xiàn)痰液墜積、引流不暢等情況,顯著增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。老年腦卒中病人常伴有營養(yǎng)不良,由于老年人胃腸功能減弱導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙,加之腦卒中的發(fā)生,機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)下進(jìn)行高分解、高代謝,整體處于負(fù)氮平衡狀態(tài),使?fàn)I養(yǎng)不良進(jìn)一步惡化。研究發(fā)現(xiàn),長期吸煙會(huì)嚴(yán)重?fù)p害呼吸道黏液運(yùn)輸系統(tǒng),造成呼吸道纖毛縮短[28],同時(shí)香煙中的化學(xué)成分使得細(xì)胞免疫功能受損,巨噬細(xì)胞吞噬、殺菌能力隨之遭到破壞,削弱機(jī)體抵抗力,導(dǎo)致SAP的發(fā)生率明顯增高。

3.2 疾病因素

Sui等[6]回顧性研究結(jié)果顯示,老年腦卒中合并糖尿病病人較非糖尿病病人SAP風(fēng)險(xiǎn)增加1.162倍,其原因可能是血糖過高會(huì)出現(xiàn)肺微循環(huán)障礙、呼吸道防御功能減退等不良影響,尤其針對肺部疾病史的病人極易引起病原體繁殖,增加內(nèi)源性和外源性感染。當(dāng)病人發(fā)生意識(shí)障礙時(shí),咽喉舌肌處于松弛狀態(tài),生理反射作用減弱,導(dǎo)致肺部痰液積聚難以順利排出,從而引起肺部感染的發(fā)生。病人入院時(shí)NIHSS評分的高低與SAP的發(fā)生密切相關(guān),其神經(jīng)功能損傷是發(fā)生早期感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。既往研究發(fā)現(xiàn),40%～70%的腦卒中病人伴有吞咽障礙,一旦出現(xiàn)滲漏、誤吸或隱性誤吸均會(huì)增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[29]。

3.3 治療因素

預(yù)防性抗感染,由于缺乏痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等證據(jù),易造成機(jī)體正常菌群失調(diào),引起呼吸道病原菌定植,增加細(xì)菌耐藥性。有研究顯示,長期留置胃管會(huì)導(dǎo)致食管下括約肌松弛,并刺激咽部分泌物增加,引起食管反流、嘔吐、嗆咳等癥狀,易誘發(fā)SAP[30]。

3.4 本研究存在的局限

1)本研究部分影響因素納入的相關(guān)文獻(xiàn)較少,如營養(yǎng)不良、NIHSS評分≥15分、延髓性麻痹僅納入3篇文獻(xiàn),樣本量有限,研究結(jié)果的推廣有一定局限性;2)文獻(xiàn)的檢索語種僅包括中文和英文,均為公開發(fā)表的文獻(xiàn),可能存在文獻(xiàn)檢索不全;3)由于各研究報(bào)道中SAP的危險(xiǎn)因素不盡相同,使某些暴露因素?zé)o法進(jìn)行Meta分析,如心房顫動(dòng)、侵入性操作、腦卒中部位等,可能存在遺漏某些危險(xiǎn)因素的情況,其結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

綜上所述,年齡≥65歲、長期臥床、營養(yǎng)不良、吸煙史、糖尿病史、肺部疾病史、意識(shí)障礙、吞咽障礙、NIHSS評分≥15分、延髓性麻痹、預(yù)防性抗感染、留置胃管、機(jī)械通氣是老年腦卒中病人發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。在臨床工作中,應(yīng)加強(qiáng)高危因素的防治與管理,早期識(shí)別并及時(shí)采取科學(xué)有效的干預(yù)措施,以降低病人SAP的發(fā)生率。由于本研究的局限性可能影響Meta分析結(jié)果。因此,尚需更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究加以論證,進(jìn)一步探索老年腦卒中病人發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素。