蔣亞楠,趙 敏,董紫琲,李藝?guó)Q

腦卒中后吞咽障礙(post-stroke dysphagia,PSD)是指由腦卒中導(dǎo)致相應(yīng)的腦組織損傷,從而導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損[1],使病人無(wú)法正常支配舌咽部肌肉運(yùn)動(dòng),進(jìn)而引發(fā)吞咽活動(dòng)異常,不能將食物從口內(nèi)轉(zhuǎn)移至胃內(nèi)過(guò)程的功能障礙[2]。37%～78%的急性腦卒中病人會(huì)發(fā)生吞咽障礙[3],主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等[4],吞咽障礙將增加病人誤吸及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食量的減少易導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良[5],增加腦卒中病人的死亡率[6],嚴(yán)重影響病人預(yù)后[7]。腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“喉痹”“喑痱”等范疇,基本病機(jī)是風(fēng)痰、瘀濁阻滯腦絡(luò)和舌竅,病位在腦,累及舌咽[8],與心、肝、脾、腎關(guān)系密切[9]。中醫(yī)藥以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),以整體觀念、辨證論治為原則,在腦卒中后吞咽障礙的治療上一直發(fā)揮著重要作用。CiteSpace是一款基于JAVA語(yǔ)言的可視化分析軟件[10-11],文獻(xiàn)數(shù)據(jù)通過(guò)軟件以圖譜等可視化的形式展現(xiàn)出來(lái),可幫助學(xué)者快速了解相關(guān)領(lǐng)域的演進(jìn)歷程、研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)[12-14]。因此,本研究將運(yùn)用CiteSpace 5.8.R3,對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)中關(guān)于中醫(yī)藥治療腦卒中后吞咽障礙的文獻(xiàn)進(jìn)行知識(shí)圖譜分析,從領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)研究者、研究機(jī)構(gòu)及關(guān)鍵詞等多方面探討其研究熱點(diǎn)及趨勢(shì),旨在為相關(guān)學(xué)者提供參考,以更好地推動(dòng)中醫(yī)藥治療腦卒中后吞咽障礙研究的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

檢索CNKI相關(guān)中文文獻(xiàn),文獻(xiàn)資源類型選擇期刊,文獻(xiàn)分類選擇中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合,采用主題詞檢索,檢索式為:(主題詞=中風(fēng) OR 腦卒中 OR 腦梗死 OR 腦梗塞)AND(主題詞=吞咽障礙 OR 吞咽困難 OR 吞咽功能障礙),檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年5月10日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)藥治療腦卒中后吞咽障礙的研究文獻(xiàn),包括臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究、Meta分析、研究進(jìn)展、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道等。排除標(biāo)準(zhǔn):資料信息不全的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);會(huì)議摘要、科普、指南等不相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 研究方法

以Rerworks格式從CNKI導(dǎo)出檢索到的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),然后運(yùn)用CiteSpace 5.8.R3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)化,設(shè)置CiteSpace參數(shù),時(shí)間跨度為第1篇相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間至2022年,時(shí)間切片為1年,節(jié)點(diǎn)類型為作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞,其余參數(shù)為默認(rèn)設(shè)置,分別對(duì)作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化圖譜分析,由連線的粗細(xì)代表共現(xiàn)的強(qiáng)度,線條越粗則強(qiáng)度越大;連線的顏色為作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞初次共同出現(xiàn)在一篇文章時(shí)的年份所代表的顏色。

2 結(jié) 果

共檢索到1 821篇文獻(xiàn),按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入1 764篇文獻(xiàn),最早一篇文獻(xiàn)的發(fā)表年份為1983年。

2.1 發(fā)文趨勢(shì)

中醫(yī)藥治療PSD發(fā)文量整體呈上升趨勢(shì),發(fā)文時(shí)間跨度為1983—2022年。2020年發(fā)文量到達(dá)頂峰為165篇,2021年發(fā)文量有所下降,但仍有139篇,2022年截至5月10日,已發(fā)表46篇文獻(xiàn)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

2.2 作者

以作者為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析,發(fā)文量≥8篇的作者有12名,其中發(fā)文量最多為周鴻飛,共25篇,詳見(jiàn)表1。以作者為節(jié)點(diǎn)繪制作者合作關(guān)系圖譜,其中節(jié)點(diǎn)724個(gè),連線815條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.003 1。由作者合作網(wǎng)絡(luò)可以看出,本研究領(lǐng)域在每個(gè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部不同研究者之間合作關(guān)系較為密切,但與其他團(tuán)隊(duì)合作較少,沒(méi)有形成廣泛聯(lián)系的合作網(wǎng)絡(luò),整體結(jié)構(gòu)較為松散,詳見(jiàn)圖2。

表1 發(fā)文量≥8篇的核心作者

圖2 作者共現(xiàn)圖譜

2.3 研究機(jī)構(gòu)

以研究機(jī)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析,獲得節(jié)點(diǎn)數(shù)598個(gè),連線數(shù)299條,密度為0.001 7,發(fā)表論文數(shù)量>15篇的機(jī)構(gòu)有11所,其中發(fā)文量最高的為天津中醫(yī)藥大學(xué),發(fā)文量為70篇,詳見(jiàn)表2。由機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)可以看出,進(jìn)行密切合作的機(jī)構(gòu)主要為大學(xué)及其附屬醫(yī)院,其他不具有附屬關(guān)系的機(jī)構(gòu)之間合作較少,詳見(jiàn)圖3。

表2 發(fā)文量>15篇的研究機(jī)構(gòu)

圖3 研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞

以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析,先將“針灸療法”“針灸治療”“康復(fù)訓(xùn)練”“康復(fù)”等意思相近的關(guān)鍵詞進(jìn)行合并,得到節(jié)點(diǎn)數(shù)664個(gè),連線數(shù)為1 568條,密度為0.007 1,排名前20位的關(guān)鍵詞見(jiàn)表3。由關(guān)鍵詞合作網(wǎng)絡(luò)可以看出,針刺在PSD的治療中作用顯著。詳見(jiàn)圖4。

表3 排名前20位的關(guān)鍵詞

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.4.1 關(guān)鍵詞聚類分析

采用LLR算法對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化聚類分析,聚類的規(guī)模由模塊的面積大小表示,規(guī)模的排名由不同的序號(hào)大小代表。其中Modularity(聚類模塊值)Q值=0.580 5>0.3,說(shuō)明聚類結(jié)構(gòu)顯著,Silhouette(聚類平均輪廓)S值=0.828 9>0.5,說(shuō)明聚類主題較合理。最終形成13個(gè)聚類,分別為:#0針刺、#1卒中、#2卒中后、#3針灸、#4吞咽障礙、#5綜述、#6頭針、#7古文獻(xiàn)、#8舌三針、#9生活質(zhì)量、#10臨床療效、#11廉泉、#12中醫(yī)護(hù)理、#13六泉穴,詳見(jiàn)圖5、表4。結(jié)果顯示,中醫(yī)藥治療PSD的研究熱點(diǎn)主要集中在臨床癥狀及療效(#1、#2、#4、#9、#10)、治療方法(#0、#3、#6、#8、#11、#12、#13)、研究方法(#5、#7)3個(gè)方面。以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)繪制時(shí)間線視圖,時(shí)間線視圖可以直觀地展示各聚類發(fā)展的時(shí)間跨度與研究進(jìn)展,其中X軸為文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間,Y軸為聚類編號(hào),最終形成13個(gè)聚類,聚類包含的節(jié)點(diǎn)數(shù)目越多,該聚類編號(hào)越小,詳見(jiàn)圖6。

表4 關(guān)鍵詞聚類情況

圖5 關(guān)鍵詞聚類圖譜

圖6 關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜

2.4.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析有助于對(duì)該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及趨勢(shì)進(jìn)行分析,本研究分析得到10個(gè)關(guān)鍵突現(xiàn)詞,關(guān)鍵詞突現(xiàn)的起止時(shí)間由紅色線條表示,突現(xiàn)強(qiáng)度的Strength值越大,增長(zhǎng)速度越快。由圖7可知,從1983—2007年,對(duì)PSD的研究主要以綜述為形式、從經(jīng)典古籍中探索挖掘?qū)氋F經(jīng)驗(yàn)等為主;從2009—2022年,對(duì)PSD的研究以針刺、中醫(yī)護(hù)理等臨床研究為主,同時(shí)關(guān)注病人吞咽功能、生活質(zhì)量以及肺部感染等并發(fā)癥。其中生活質(zhì)量、吞咽功能等關(guān)鍵詞持續(xù)至今仍被關(guān)注,說(shuō)明PSD病人治療的根本目的在于減少腦卒中對(duì)工作、生活的影響,盡可能恢復(fù)至患病前的生活質(zhì)量。

圖7 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討 論

腦卒中作為高致殘率的疾病之一,其并發(fā)癥一直以來(lái)都是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究基于CNKI數(shù)據(jù)庫(kù),利用CiteSpace對(duì)建庫(kù)以來(lái)中醫(yī)藥治療PSD的1 764篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析,包括作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等方面。該領(lǐng)域發(fā)文量總體呈上升趨勢(shì),結(jié)合作者、機(jī)構(gòu)可視化分析,形成了多個(gè)穩(wěn)定、發(fā)文量較高的研究團(tuán)隊(duì),其中主要以遼寧中醫(yī)藥大學(xué)周鴻飛團(tuán)隊(duì)、天津中醫(yī)藥大學(xué)石學(xué)敏團(tuán)隊(duì)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)馮衛(wèi)星團(tuán)隊(duì)、河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院李寶棟團(tuán)隊(duì)為核心。

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)的周鴻飛團(tuán)隊(duì)發(fā)文量最高,基于《內(nèi)經(jīng)》“偶刺”理論、“齊刺”理論、“膽主春生之氣”理論等,認(rèn)為“腧穴所在,主治所及”,采用項(xiàng)叢刺方法(風(fēng)池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液)治療PSD,并研究其作用機(jī)制[15-16]。天津中醫(yī)藥大學(xué)的石學(xué)敏、張春紅、樊小農(nóng)團(tuán)隊(duì)針對(duì)PSD,運(yùn)用石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開(kāi)竅”針刺法進(jìn)行臨床研究,在其基礎(chǔ)上又提出“通關(guān)利竅”針刺法,病人的洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)評(píng)分均有明顯改善[17-18]。同時(shí)研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合自身臨床實(shí)際,對(duì)異病同治、分期治療等不同針刺方案進(jìn)行歸納梳理,明確各個(gè)方案的優(yōu)劣[19]。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的馮衛(wèi)星團(tuán)隊(duì)探索針刺、中藥湯劑、穴位按摩、中藥敷臍等多種中醫(yī)藥手段,在PSD以及肺部感染等并發(fā)癥的治療上均取得顯著療效[20-22]。河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院李寶棟、白晶團(tuán)隊(duì)采用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法,對(duì)參與吞咽反射的各部位進(jìn)行立體化治療,以恢復(fù)吞咽功能[23]。各團(tuán)隊(duì)從不同角度對(duì)PSD進(jìn)行研究,均取得顯著成效,但團(tuán)隊(duì)間缺乏交流合作,未能開(kāi)展大量的大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究,中醫(yī)藥治療PSD也缺乏高級(jí)別循證證據(jù)的支持,不利于治療方案的推廣應(yīng)用。

通過(guò)關(guān)鍵詞突現(xiàn)、聚類分析等可以看出,目前針刺療法是本領(lǐng)域研究主流。許若晴等[24]強(qiáng)調(diào)腦卒中后早期進(jìn)行針刺干預(yù),有利于更好地促進(jìn)病人神經(jīng)及腦組織功能的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。針刺治療PSD的方案多樣,按部位可分為頭針、眼針、舌針、腹針、體針等[25],按治法可分為醒腦開(kāi)竅針?lè)?、通關(guān)利竅針?lè)?、通督調(diào)神針?lè)ǖ?同時(shí)還有經(jīng)驗(yàn)穴組“咽三針”“靳三針”“咽五針”等[26]。思聰?shù)萚27]研究指出,PSD針刺治療最常選用的經(jīng)脈為足少陽(yáng)膽經(jīng)、任脈及督脈等,局部選穴以頭面部、頸項(xiàng)部為主,最常用的腧穴為廉泉、風(fēng)池、金津、玉液等。近年來(lái),針刺治療PSD的研究日益增多,但仍有許多不足:缺乏高質(zhì)量臨床研究、臨床療效評(píng)價(jià)未統(tǒng)一、 未形成規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)等。

綜上所述,本研究采用CiteSpace軟件對(duì)中醫(yī)藥治療PSD的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,結(jié)果顯示該研究領(lǐng)域熱度整體呈上升趨勢(shì)。本研究認(rèn)為該領(lǐng)域基礎(chǔ)研究相對(duì)較少,應(yīng)進(jìn)一步深入研究。相關(guān)研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或真實(shí)世界研究,形成高級(jí)別循證證據(jù),有利于其學(xué)術(shù)思想的推廣應(yīng)用。同時(shí),各研究團(tuán)隊(duì)間應(yīng)加強(qiáng)交流合作,共同推動(dòng)中醫(yī)藥治療PSD向更深層次發(fā)展。此外,對(duì)于PSD,除針刺外應(yīng)探索中藥湯劑、推拿、穴位貼敷等更多中醫(yī)藥治療手段,為研究者及臨床醫(yī)師提供借鑒與參考。本研究也有不足之處,數(shù)據(jù)僅來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù),因此可能會(huì)有相關(guān)研究主題未在文中體現(xiàn),存在一定的局限性,但仍可為快速了解PSD提供一定的參考。