范國(guó)棟 西夢(mèng)嬋 焦安男 陳 楊*

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥，230038；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，安徽 合肥，230022）

惡性腫瘤嚴(yán)重危害人類健康，其預(yù)后不佳與其侵襲轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性息息相關(guān)[1]。惡性腫瘤會(huì)產(chǎn)生一系列生長(zhǎng)因子，直接或間接刺激淋巴管生長(zhǎng)，回收腫瘤周圍淋巴液，促進(jìn)腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移[2]。腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管擴(kuò)散至淋巴結(jié)稱為惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴道轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，此時(shí)多數(shù)患者已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，病情多已進(jìn)入晚期，發(fā)展迅速，且預(yù)后不佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療晚期惡性腫瘤雖取得一定進(jìn)展，但其療效有限，難以達(dá)到患者預(yù)期，亟需聯(lián)合中醫(yī)中藥提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗腫瘤治療效果肯定，在治療轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤過(guò)程中，中醫(yī)藥聯(lián)合化療較單純化療可提高近期療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、改善生存質(zhì)量及穩(wěn)定身體質(zhì)量指數(shù)[3]。但目前與惡性腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移相關(guān)的中醫(yī)病機(jī)理論基礎(chǔ)尚有欠缺，其辨證論治仍有分歧，難以應(yīng)用統(tǒng)一的治療方法。通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐和對(duì)古典文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，筆者認(rèn)為三焦形質(zhì)功能的異常是惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。本文通過(guò)闡釋三焦形態(tài)和功能與淋巴的聯(lián)系，分析三焦與惡性腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的病機(jī)，以期為惡性腫瘤的臨床治療提供新的思路。

1 三焦的形態(tài)與腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移

1.1 三焦的生理形態(tài)為膜性管道，與淋巴管相吻合

由于中醫(yī)學(xué)對(duì)于人體解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的局限性，中醫(yī)學(xué)中并無(wú)淋巴管或淋巴組織之名，對(duì)其生理結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)或可見于三焦。“三焦”最早可追溯于《內(nèi)經(jīng)》，稱其為六腑之一，屬有形之腑?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦。上焦出于胃上口，并咽以下，貫膈而布胸中，走腋?！笨梢娙篂榉植挤秶鷱V泛的有形之體?！峨y經(jīng)》對(duì)于三焦形質(zhì)的說(shuō)法不一，《難經(jīng)·三十八難》曰：“三焦也，有元?dú)庵畡e焉，主持諸氣者，有名而無(wú)形。”其又曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也，”指出三焦有名有形。后世“有名有形”學(xué)派逐漸發(fā)展壯大，陳無(wú)擇認(rèn)為三焦是“腔子”，為有形的油膜；張景岳提出三焦為一腔之大腑，為臟腑之外軀體之內(nèi)的一大腔隙；薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨·臟象》則指出“三焦者曰‘中瀆之府’‘是孤之府’，分明確有一腑，蓋即臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟一腔之大腑也，故有‘中瀆’‘是孤’之名，而亦有大腑之形”。雖然三焦的形質(zhì)存在很多爭(zhēng)議，但是隨著各大醫(yī)家對(duì)于三焦的深入研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為三焦確有實(shí)質(zhì)。

對(duì)于三焦的形態(tài)，一直是歷代醫(yī)家探索的焦點(diǎn)。姚荷生等[4]認(rèn)為三焦焦膜實(shí)質(zhì)是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜，包括胸膜、腹膜、肋膜、膈膜等，為氣機(jī)升降出入之通道。陳潮祖則提出“膜腠三焦”學(xué)說(shuō)，將腠理納入三焦范疇，認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)是皮膚、分肉、胸腹、經(jīng)隧、五官、腦等所有的膜結(jié)構(gòu)以及由膜結(jié)構(gòu)所構(gòu)成的腔隙[5]。而滿君[6]認(rèn)為三焦是人體包膜、淋巴、間質(zhì)組織，是聯(lián)系人體臟腑、溝通內(nèi)外上下的膜性管狀通道，為人體氣和津液運(yùn)行的通道。從解剖角度上看，三焦形態(tài)上為“膜”性組織，遍布周身上下，為機(jī)體運(yùn)行津液之通道。這與西醫(yī)走行于胸腔、腹腔、盆腔的淋巴管組織相吻合[7]。淋巴管像網(wǎng)絡(luò)一樣覆蓋于人體的各個(gè)部位，淺、深淋巴管分別收集分布在皮下與肌肉、內(nèi)臟的淋巴，在淋巴管之間有廣泛的交通支。由于形態(tài)的特殊性，多數(shù)惡性腫瘤在早期就可以通過(guò)發(fā)達(dá)的淋巴通道發(fā)生轉(zhuǎn)移，如乳腺癌早期就可以通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移至前哨淋巴結(jié)及同側(cè)腋下淋巴結(jié)，肺癌容易轉(zhuǎn)移至同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)。淋巴遍布周身及臟器周圍，在臟器之間緊密相連，符合三焦為“一腔之大腑”，這也解釋了腫瘤為什么容易出現(xiàn)鎖骨上、腋窩、腹膜、腹腔及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。綜上所述，筆者認(rèn)為三焦為有形之腑，其膜性管道形態(tài)與淋巴管相似，是生理功能的發(fā)揮與疾病產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

1.2 淋巴組織為三焦布散水液的場(chǎng)所

淋巴系統(tǒng)是脈管系統(tǒng)的組成部分，負(fù)責(zé)收集淋巴液并參與體液循環(huán)[8]。淋巴液不僅是淋巴細(xì)胞的載體，也是蛋白質(zhì)、異物、腫瘤細(xì)胞等的載體，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定需要通過(guò)淋巴液的正?；亓鱽?lái)維持。人體一切正常水液都可歸于中醫(yī)“津液”，包括全身臟腑官竅肢體百骸的內(nèi)在的液體及外排的分泌物，是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比咕哂惺柰ㄋ?、運(yùn)行水液的功能，其既是水液氣化的場(chǎng)所，也是水液運(yùn)行的通道。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋鏊旱拇x必須以三焦為通道，三焦在布散氣血津液等精微的同時(shí)，也是“糟粕”的傳化之地。在三焦氣化作用的推導(dǎo)下，將人體的代謝廢物及內(nèi)生瘀阻痰濁產(chǎn)物，上輸皮膚孔竅，下輸二陰排出。淋巴管系統(tǒng)是一個(gè)循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)組織液平衡和免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)是必不可少的[9]。淋巴導(dǎo)管起于乳糜池，貫穿胸腔、腹腔，腸道淋巴管，參與脂肪、蛋白等大分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，與三焦運(yùn)化水液相似。腫瘤淋巴管生成會(huì)產(chǎn)生異常淋巴管，從而允許液體逆行流動(dòng)，打破正常淋巴液的循行，這也是腫瘤細(xì)胞能通過(guò)淋巴途徑轉(zhuǎn)移的原因之一[10]。組織液進(jìn)入毛細(xì)淋巴管即為淋巴液，其參與全身體液平衡調(diào)節(jié)，維持生命活動(dòng)，即屬中醫(yī)津液之類別 。因此，筆者認(rèn)為淋巴組織具有通行水液的回流功能，是三焦布散津液的場(chǎng)所。

1.3 三焦的病理形態(tài)為腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移通道

腫瘤轉(zhuǎn)移屬于中醫(yī)學(xué)疾病傳變的范疇，其中古人較早對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)是“傳舍”理論，《內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“是故虛邪之中人也，留之不去，傳舍于胃腸，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！币嘤小敖?jīng)絡(luò)流注”之說(shuō)，《內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“或著孫脈，或著絡(luò)脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于胃腸之募原，上連于緩筋，邪氣淫佚，不可勝論。”指出腫瘤轉(zhuǎn)移是疾病從局部經(jīng)由三焦等傳播擴(kuò)散，留著整體臟腑的過(guò)程。三焦作為人體氣血津液疏布的通道，其膜性管道的通利是維持其生理功能的基礎(chǔ)。朱瀟雨等[11]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)三焦“有名有形”為腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的通道，三焦“傳化之能”為預(yù)防疾病發(fā)生的保障，從三焦的形能入手，探究三焦與腹膜轉(zhuǎn)移的關(guān)系。張曉梅等[12]提出三焦為膜性四管通道，是一個(gè)彌漫全身的腔隙性管道系統(tǒng)，溝通人體臟腑經(jīng)絡(luò)和內(nèi)外上下流通的關(guān)鍵，也是腫瘤細(xì)胞從原發(fā)處脫落發(fā)生轉(zhuǎn)移的必經(jīng)之道。葉乃菁等[13]認(rèn)為三焦、膜原、腠理等在正常情況下都是人體正常生理通道，淋巴血管、血管亦是人體體液循環(huán)通道。三焦作為一個(gè)彌漫周身組織的膜性管道系統(tǒng)，不僅是臟腑之間溝通的通道，也是腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的通道。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其轉(zhuǎn)移過(guò)程主要為原發(fā)部位腫瘤細(xì)胞脫落，然后進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴循環(huán)系統(tǒng)，伺機(jī)黏附于細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)局部血管生成，為自己提供足夠營(yíng)養(yǎng)與氧供，從而可以繼續(xù)增殖形成新的轉(zhuǎn)移灶[14]。由于三焦膜性管道的生理特性，三焦管道系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)不僅可以進(jìn)行氣血、津液的交換，以保持機(jī)體正常代謝的進(jìn)行，也可以承接原發(fā)腫瘤處擴(kuò)散的癌毒向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在生理狀態(tài)下，三焦為元?dú)饣?，通行營(yíng)衛(wèi)之氣，巡行周身抵御外邪；水液布散之道，榮養(yǎng)周身臟腑經(jīng)脈；糟粕、濁氣外排之道，防治各類毒廢之物的蓄積，從而避免誘導(dǎo)癌毒內(nèi)生。在病理狀態(tài)下，三焦膜性通路形態(tài)發(fā)生堵塞、狹窄等改變，癌細(xì)胞也極易從三焦膜性管道透過(guò)。通道中滯留的痰濕、瘀血及代謝廢物壅阻在三焦，促進(jìn)癌毒進(jìn)一步發(fā)展，并借助廣泛的三焦通道轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的淋巴組織和器官，稽留不去，形成新的腫瘤。由此，三焦與腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，三焦病理形態(tài)成為了癌毒淋巴轉(zhuǎn)移的通道。

2 三焦的功能與腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移

2.1 三焦氣化功能與淋巴免疫相近

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為免疫是“氣”的功能的一種具體體現(xiàn)，是機(jī)體對(duì)于邪氣的應(yīng)答。而機(jī)體御邪離不開營(yíng)衛(wèi)二氣的作用，營(yíng)衛(wèi)之氣是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，二者共同發(fā)揮防御外邪、溫煦機(jī)體的作用[15]?！鹅`樞》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司關(guān)合者也?！毙l(wèi)氣主要發(fā)揮著護(hù)衛(wèi)肌表，防御外邪的作用，其循行部位包括“皮膚”“腠理”“分肉”“肓膜”“胸膛”等，淺可至體表皮膚，深可至肌肉?！稜I(yíng)衛(wèi)氣別》曰：“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于上焦。”營(yíng)衛(wèi)之氣出于三焦，其形成的關(guān)鍵是上焦將津液蒸騰氣化為霧露之狀，灌溉肌膚腠理，布散頭面四末；中焦泌五谷精微化赤為血而行于脈內(nèi)，而營(yíng)衛(wèi)之氣的最終形成，需要經(jīng)過(guò)上焦和中焦泌別津液的作用，也就是氣化[16]。三焦膜性管道促使?fàn)I衛(wèi)諸氣向臟腑、骨脈、肌表布散運(yùn)行，抵御外邪，榮養(yǎng)周身。姜天玥等[17]提出表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑的不良反應(yīng)與衛(wèi)氣損傷有關(guān)，強(qiáng)調(diào)“治疹勿忘安中，祛邪勿忘扶正”，重視扶正藥物在藥物不良反應(yīng)中的應(yīng)用。淋巴組織是人體重要的免疫器官，在細(xì)胞免疫機(jī)制中發(fā)揮重要的作用。Mlecnik等[18]發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸癌中，當(dāng)腫瘤的免疫細(xì)胞毒性水平較低時(shí)，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生得更頻繁。同一研究顯示，瘤周淋巴管密度低的腫瘤更容易轉(zhuǎn)移，表明淋巴管參與促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)[19]。三焦氣化不利，衛(wèi)氣不能通達(dá)周身，而正氣未至之處邪氣易湊。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出惡性腫瘤的“免疫逃逸”不謀而合，惡性腫瘤通過(guò)躲避機(jī)體免疫系統(tǒng)的識(shí)別與攻擊，從而得以在體內(nèi)生存、增殖和轉(zhuǎn)移。而腫瘤浸潤(rùn)性B淋巴細(xì)胞是腫瘤局部淋巴結(jié)構(gòu)的重要組成部分，在各種癌癥中發(fā)揮抗腫瘤免疫逃逸作用，以達(dá)到免疫監(jiān)視的效果[20]。當(dāng)淋巴免疫功能減退時(shí)，腫瘤細(xì)胞容易躲避免疫防御及通過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移。且三焦能輸布?xì)?、血、津、液，濡養(yǎng)臟腑組織，若三焦氣化失常，臟腑不得所養(yǎng)，久之正氣不足，則體虛而易感百病也。綜上所述，筆者認(rèn)為“淋巴組織”是“營(yíng)衛(wèi)之氣”生成的場(chǎng)所和運(yùn)行的通道，具有行衛(wèi)氣、御邪氣的生理功能，淋巴組織具有調(diào)節(jié)免疫功能，為三焦御邪之要。

2.2 三焦氣化功能異常是腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移關(guān)鍵

“氣”是維持生命活動(dòng)的原動(dòng)力，氣化是氣的運(yùn)動(dòng)變化。三焦主持諸氣，總司全身氣機(jī)和氣化，不僅是人體之氣機(jī)升降出入的通道，亦是氣化的場(chǎng)所。三焦氣化功能正常，則營(yíng)衛(wèi)之氣源源不斷，循行不休?！秲?nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，此時(shí)機(jī)體拒邪外入，體魄康健。三焦氣化功能受損后營(yíng)衛(wèi)之氣化生減少，可表現(xiàn)為機(jī)體防御功能減退，正所謂“最虛之處，便是容邪之地”，使癌毒有可乘之機(jī)，成為癌毒傳舍之處。且機(jī)體全身水液的環(huán)流輸布決定于三焦的開合引導(dǎo)與氣化作用，三焦氣化功能正常才可發(fā)揮疏通水道、運(yùn)行水液之作用[21]。三焦氣化不利，也可以表現(xiàn)為溫化功能不足，痰飲瘀血等病理產(chǎn)物聚結(jié)不散。上焦氣化不利，水泛高原：肺癌、縱隔淋巴瘤、乳腺癌等惡性腫瘤，侵襲上焦，水液運(yùn)布散不利，易形成懸飲、支飲。中焦氣化不利，水滯中州：胃癌、卵巢癌等消化道腫瘤，侵襲中焦，易導(dǎo)致腹部脹大如鼓，形成“臌脹”。下焦氣化不利，開合失司：膀胱惡性腫瘤、腎癌等，侵襲下焦，導(dǎo)致氣化不利，開合失司，表現(xiàn)為少尿或癃閉。正如《圣濟(jì)總錄》言：“若三焦氣塞，脈道壅滯，則水飲停聚不能宣通，聚而成痰飲，為病多端?！蹦[瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與三焦氣化功能關(guān)系密切。三焦作為全身氣機(jī)氣化的場(chǎng)所，正常情況下化生營(yíng)衛(wèi)之氣，運(yùn)化機(jī)體水液、痰飲、瘀毒，將癌毒及蓄積的痰飲瘀血排出體外，則腫瘤不至復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。三焦氣化功能失調(diào)，衛(wèi)氣、津液運(yùn)行失常，易于濕聚不散而成痰成瘀，導(dǎo)致淋巴組織之處痰濕瘀血凝結(jié)，且此時(shí)營(yíng)衛(wèi)氣不足，難以拒邪，日久成毒化癌，通過(guò)三焦四通膜性管道向周圍臟腑組織發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 從三焦防治腫瘤的現(xiàn)狀

三焦膜腠系統(tǒng)為水液氣血運(yùn)行之通道，也是瘤毒轉(zhuǎn)移的必經(jīng)之路，同時(shí)還是祛邪外出的途徑之一。各大醫(yī)家逐漸重視從三焦論治腫瘤，孫桂芝從三焦論治惡性腫瘤，將五臟六腑納入三焦系統(tǒng)，上焦以潤(rùn)為主，中焦以清為主，下焦以補(bǔ)為用[22]。楊亞平等[23]認(rèn)為從三焦的角度防治腫瘤的關(guān)鍵在于三焦氣機(jī)的調(diào)護(hù)，從未病先防到既病防變，三焦氣機(jī)的調(diào)理貫穿疾病始終。姜良鐸教授認(rèn)為癌毒流竄侵犯三焦，繼而循三焦侵犯全身，應(yīng)重視痰瘀毒在三焦膜性管道的傳化途徑，可采用“通調(diào)管道”“扶正祛癌”等治則大法[24]。魏華民等[25]認(rèn)為三焦是濕邪停滯的主要部位，治療腫瘤的同時(shí)，調(diào)暢三焦氣機(jī)升降是化濕的關(guān)鍵?！吨胁亟?jīng)》稱“三焦通，則內(nèi)外上下左右皆通也”，如三焦通利不暢，則氣機(jī)失調(diào)、水液輸布失常、痰濕阻滯。一則瘀毒痰濁排泄不暢，易生癌毒；二則營(yíng)衛(wèi)之氣巡行不暢，難以有效抵御外邪，而易造成瘤毒在三焦通道轉(zhuǎn)移。臨床可采用理氣開郁，疏利氣道為治則，選用柴胡、木香、砂仁、桔梗、半夏、白術(shù)之品，調(diào)和脾胃，宣暢三焦氣機(jī)，亦可加入姜黃、僵蠶、大黃、蟬衣之品，取升降散之意，升清降濁，調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)，已辨證用于肺癌、腦癌、肝癌等[26]。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)家治療惡性腫瘤時(shí)十分重視恢復(fù)三焦管道通暢，通過(guò)調(diào)暢三焦氣機(jī)、通利三焦水道等方式，使得衛(wèi)氣暢留而邪難存。

4 小結(jié)

惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移往往是其治療失敗的主要原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未能完全解釋惡性腫瘤通過(guò)淋巴管道轉(zhuǎn)移的機(jī)制。目前惡性腫瘤轉(zhuǎn)移后的臨床療效欠佳，進(jìn)一步探索三焦與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病機(jī)可以在預(yù)防和治療惡性腫瘤過(guò)程中發(fā)揮更大的作用。筆者從經(jīng)典文獻(xiàn)中“三焦”入手，結(jié)合現(xiàn)代解剖知識(shí)，認(rèn)為三焦在形質(zhì)上聯(lián)系淋巴，為“膜”性組織，通達(dá)機(jī)體周身，功能上與淋巴相似，總司全身氣機(jī)氣化，調(diào)營(yíng)衛(wèi)以御外邪，布津液以放瘀結(jié)。在病理狀態(tài)下，三焦膜性通路不暢，病理產(chǎn)物瘀結(jié)，成為癌毒發(fā)展和轉(zhuǎn)移的通道；同時(shí)三焦氣化不利，營(yíng)衛(wèi)之氣不足難以拒邪，且痰濕瘀血等病理產(chǎn)物進(jìn)一步凝集，易于從廣泛的三焦播散及形成新的腫瘤。綜上所述，三焦防治腫瘤轉(zhuǎn)移的核心，是從形質(zhì)上保持三焦膜性管道的暢通，功能上維持三焦氣化功能的正常。如此，正氣可通達(dá)機(jī)體各部，痰飲瘀毒不能蓄積，瘤毒被正氣所制，難以轉(zhuǎn)移。治療上通過(guò)“調(diào)暢三焦氣機(jī)”“通利三焦水道”等方式，維持三焦形態(tài)及功能的正常，指導(dǎo)臨床腫瘤具有一定的可行性。同時(shí)，從三焦辨治腫瘤轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)尚不完善，亦缺少大型臨床證據(jù)支持。因此，從三焦探討腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移病機(jī)，值得進(jìn)一步的關(guān)注與研究。