何云霞 戴雨梅 丁 燕 徐 鴻 殷 峰 陶 慧 吳 寒

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 泰州，225400）

規(guī)范上報(bào)不良事件可從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，是保證患者安全公認(rèn)的措施之一。美國(guó)部分州要求強(qiáng)制報(bào)告嚴(yán)重不良事件[1]。我國(guó)根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度分為Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件為強(qiáng)制報(bào)告事件[2]。劉萍等[3]調(diào)查醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，有16.22%的醫(yī)務(wù)人員表示曾發(fā)現(xiàn)不良事件沒(méi)有上報(bào)。王丹等[4]研究者發(fā)現(xiàn)，護(hù)理不良事件實(shí)際上報(bào)的情況存在大量漏報(bào)現(xiàn)象，上報(bào)事件與實(shí)際發(fā)生事件不一致，此令人堪憂(yōu)的漏報(bào)現(xiàn)狀將導(dǎo)致護(hù)理管理者的判斷受到干擾，影響醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量[5]。然而目前研究不良事件規(guī)范管理的文獻(xiàn)較多，其中關(guān)于查找漏報(bào)的方法較少，有抽查出院病歷醫(yī)療護(hù)理記錄、訪(fǎng)談醫(yī)護(hù)人員和患者等方式，能得出研究醫(yī)院的漏報(bào)率，但存在數(shù)據(jù)采集偏主觀、范圍窄、浪費(fèi)人力等缺點(diǎn)。PDCA循環(huán)是醫(yī)院質(zhì)量控制的基本理念，能推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的質(zhì)量改進(jìn)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制過(guò)程引入信息化技術(shù)，成效顯著[6-7]。

江蘇省泰興市人民醫(yī)院自2019年起以各科室自我排查為主，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控隨機(jī)抽查進(jìn)行護(hù)理不良事件漏報(bào)管理，漏報(bào)率在2%左右，胡宇樂(lè)[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)護(hù)理不良事件存在漏報(bào)率高的現(xiàn)象。將江蘇省泰興市人民醫(yī)院的漏報(bào)率和相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)差距大，反思其篩查方式存在調(diào)查方式單一、范圍不全面、深度不徹底，導(dǎo)致結(jié)果不符合實(shí)際。2020年1月起進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)PDCA循環(huán)，降低醫(yī)院護(hù)理不良事件的漏報(bào)，在醫(yī)院信息技術(shù)支持下，充分利用護(hù)理記錄、Lis檢驗(yàn)、OA護(hù)理管理等多系統(tǒng)的資源，篩查和護(hù)理不良事件相關(guān)的信息，并在全院安全教育會(huì)上分享，全面整改后護(hù)理不良事件季度漏報(bào)率下降，Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件季度上報(bào)率上升，護(hù)理不良事件年度上報(bào)例數(shù)上升。

1 PDCA循環(huán)專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)

1.1 計(jì)劃階段（Plan）

（1）2019年底成立專(zhuān)項(xiàng)研究團(tuán)隊(duì)，成員包括1名護(hù)理部分管安全主任、8名護(hù)理部安全監(jiān)察員和2名信息科工程師。在全院進(jìn)行主動(dòng)、全面的護(hù)理不良事件漏報(bào)現(xiàn)狀調(diào)查，小組頭腦風(fēng)暴提出依托江蘇省泰興市人民醫(yī)院信息系統(tǒng)篩查進(jìn)行多方式查找，并在年底安全教育會(huì)上告知全院護(hù)理人員改進(jìn)計(jì)劃。

（2）小組分工。①設(shè)計(jì)抓取信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞篩查路徑并測(cè)試完善，范圍包括全院護(hù)士站的護(hù)理記錄。見(jiàn)表1。②與信息科、檢驗(yàn)科對(duì)接，梳理常見(jiàn)標(biāo)本“撤銷(xiāo)簽收”原因并維護(hù)檢驗(yàn)標(biāo)本采集系統(tǒng)，有標(biāo)本退回時(shí)檢驗(yàn)師點(diǎn)選原因形成記錄；將系統(tǒng)內(nèi)“撤銷(xiāo)簽收”數(shù)據(jù)導(dǎo)出后排序篩查，退回原因中明顯和護(hù)士操作相關(guān)的“標(biāo)本容器類(lèi)型錯(cuò)、標(biāo)本量采集不標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)”屬檢驗(yàn)差錯(cuò)事件；退回樣本記錄的“凝血和溶血”原因和護(hù)士操作、試管及送檢及時(shí)性等原因相關(guān)，要求科室酌情上報(bào)。③查找護(hù)理部質(zhì)控反饋會(huì)匯報(bào)資料和護(hù)理管理系統(tǒng)中的質(zhì)控分析報(bào)告、護(hù)理會(huì)診單。④查找是否有將Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理不良事件誤報(bào)為Ⅳ級(jí)事件（安全隱患）。⑤查證行風(fēng)辦回訪(fǎng)、投訴資料和醫(yī)務(wù)科醫(yī)患溝通辦資料是否有涉及護(hù)理不良事件。⑥小組每季度質(zhì)量檢查時(shí)查看和訪(fǎng)談跌倒、壓瘡、非計(jì)劃拔管等高風(fēng)險(xiǎn)患者；隨機(jī)訪(fǎng)談醫(yī)生、檢查科室工作人員等，在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通交流的同時(shí)可共同培訓(xùn)減少因溝通不良導(dǎo)致的不良事件漏報(bào)[10]。⑦分析篩查出的數(shù)據(jù)和系統(tǒng)中已上報(bào)的事件進(jìn)行對(duì)比，并和科室確認(rèn)得出漏報(bào)事件，統(tǒng)計(jì)出每季度漏報(bào)總例數(shù)和其中Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理不良事件漏報(bào)例數(shù)；利用護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件每季上報(bào)例數(shù)。

表1 信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞篩查路徑表

（3）現(xiàn)狀調(diào)查找出存在問(wèn)題。2020年1季度共漏報(bào)護(hù)理不良事件38例。通過(guò)檢驗(yàn)標(biāo)本追蹤系統(tǒng)查出19例：標(biāo)本量采集量不足13例、標(biāo)本容器類(lèi)型錯(cuò)4例、標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)2例；信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞檢索護(hù)理記錄查出13例：非計(jì)劃拔管6例、外滲3例、跌倒2例、誤吸2例；誤報(bào)為Ⅳ級(jí)事件（安全隱患）6例；查找護(hù)理部質(zhì)控反饋和質(zhì)控系統(tǒng)0例；查證行風(fēng)辦回訪(fǎng)、投訴資料和醫(yī)務(wù)科醫(yī)患溝通辦資料0例；小組每季度質(zhì)量檢查時(shí)查看和訪(fǎng)談0例。全院護(hù)理不良事件漏報(bào)率=漏報(bào)例數(shù)38例/全院護(hù)理不良事件應(yīng)報(bào)總例數(shù)199例（實(shí)際上報(bào)例數(shù)161例+漏報(bào)例數(shù)38例）=19.1%；Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件上報(bào)率=Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件實(shí)際上報(bào)例數(shù)76/（實(shí)際上報(bào)例數(shù)76例+漏報(bào)例數(shù)21例）=78.35%。檢驗(yàn)標(biāo)本追蹤系統(tǒng)和信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞檢索護(hù)理記錄兩個(gè)方式查出漏報(bào)比例占84.2%，予重點(diǎn)整改。

（4）原因分析。①“人”：部分護(hù)理管理者思想上不夠重視預(yù)防護(hù)理不良事件的漏報(bào)，主動(dòng)查找意識(shí)和技巧不夠；部分護(hù)理人員對(duì)不良事件上報(bào)范圍和流程不熟悉，發(fā)生護(hù)理不良事件后，認(rèn)為對(duì)患者沒(méi)有太多影響、嫌上報(bào)麻煩、心存僥幸等心理，無(wú)意或有意選擇漏報(bào)；部分年輕護(hù)理人員對(duì)不良事件存在認(rèn)知上的偏差，不能及時(shí)識(shí)別出護(hù)理不良事件、不能準(zhǔn)確判斷分類(lèi)和級(jí)別；護(hù)士規(guī)范采集標(biāo)本知識(shí)掌握不夠。②“機(jī)”：標(biāo)本采集系統(tǒng)查詢(xún)退回標(biāo)本無(wú)明顯標(biāo)識(shí)，標(biāo)本標(biāo)貼條碼上未顯示采血試管種類(lèi)和量，現(xiàn)有護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)原因分析部分未修改完善。③“法”：現(xiàn)有護(hù)理不良事件制度對(duì)預(yù)防漏報(bào)規(guī)定不夠細(xì)化。④“環(huán)”：部分科室未規(guī)范使用檢驗(yàn)標(biāo)本退回登記本，未專(zhuān)人定期在檢驗(yàn)系統(tǒng)篩查退回例數(shù)，致標(biāo)本退回事件未登記、未上報(bào)；標(biāo)本送檢前用檢驗(yàn)標(biāo)本報(bào)表核查標(biāo)本質(zhì)量環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位。⑤“測(cè)”：護(hù)理部未組織專(zhuān)項(xiàng)全方位查找護(hù)理不良事件漏報(bào)例數(shù)、未專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)科室如何防止漏報(bào)、對(duì)新入職的護(hù)士及時(shí)識(shí)別護(hù)理不良事件的培訓(xùn)不夠；未梳理檢驗(yàn)血標(biāo)本采集指引進(jìn)行培訓(xùn)；對(duì)護(hù)理不良事件漏報(bào)管控力度不夠、對(duì)退回標(biāo)本的原因分析匯總改進(jìn)不夠。

（5）對(duì)策制訂。①對(duì)全院護(hù)理人員培訓(xùn)護(hù)理不良事件規(guī)范上報(bào)和標(biāo)本規(guī)范采集指引相關(guān)知識(shí)；定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行安全教育。②聯(lián)系信息科完善檢驗(yàn)標(biāo)本采集和護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，聯(lián)系檢驗(yàn)科和耗材辦提升試管質(zhì)量。③修訂護(hù)理不良事件上報(bào)管理制度并培訓(xùn)。④針對(duì)漏報(bào)種類(lèi)最多的因護(hù)士操作原因致檢驗(yàn)標(biāo)本退回事件整改。⑤護(hù)理部將漏報(bào)列入績(jī)效計(jì)分，聯(lián)動(dòng)護(hù)理部核心制度考核組全面考核。

1.2 實(shí)施階段（Do）

（1）全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)“科室如何減少護(hù)理不良事件的漏報(bào)”，自我排查并及時(shí)補(bǔ)報(bào)；對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)“新手護(hù)士如何識(shí)別和處理護(hù)理不良事件”，提高護(hù)理人員的安全意識(shí)以減少漏報(bào)，知曉護(hù)理不良事件的定義、范圍、類(lèi)型，減少認(rèn)知上的偏差。每季對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，分享漏報(bào)典型事件；匯總每個(gè)季度的護(hù)理不良事件形成分析報(bào)告發(fā)放給各科室，分析和整改高頻次事件，學(xué)習(xí)如何預(yù)警并積極采取措施減少不良事件的發(fā)生。

（2）聯(lián)系信息科在撤銷(xiāo)（退回）的標(biāo)本加上星號(hào)方便科室查看，修改檢驗(yàn)條碼加上試管顏色和采集具體量數(shù)，設(shè)計(jì)并維護(hù)護(hù)理不良事件原因分析“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”點(diǎn)選項(xiàng)。

（3）聯(lián)系檢驗(yàn)科和耗材辦，專(zhuān)項(xiàng)整改部分試管負(fù)壓不足問(wèn)題。

（4）修訂并培訓(xùn)護(hù)理不良事件上報(bào)管理制度：規(guī)定所有護(hù)理人員均有義務(wù)自愿報(bào)告不良事件，護(hù)理部采用多種形式查找有無(wú)漏報(bào)、瞞報(bào)、謊報(bào)護(hù)理不良事件，查實(shí)后予通報(bào)并扣科室當(dāng)月績(jī)效計(jì)分，發(fā)生損害后果的加倍處罰；主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)事責(zé)任人主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告護(hù)理不良事件，且未發(fā)生損害后果的，免予處罰，發(fā)生損害后果的，可從輕處罰。

（5）針對(duì)漏報(bào)種類(lèi)最多的因護(hù)士操作原因致檢驗(yàn)標(biāo)本退回事件，各科室使用檢驗(yàn)標(biāo)本退回登記本，及時(shí)登記上報(bào)標(biāo)本退回電話(huà)通知內(nèi)容，安排專(zhuān)人定期在檢驗(yàn)系統(tǒng)排查；梳理制訂“檢驗(yàn)標(biāo)本采集指引”，內(nèi)容包括各檢驗(yàn)項(xiàng)目的試管類(lèi)型及采血量、圖片顯示試管上標(biāo)準(zhǔn)采血量對(duì)應(yīng)標(biāo)記、采集操作要點(diǎn)及時(shí)間要求等，提高護(hù)士留取血標(biāo)本規(guī)范性，減少退回標(biāo)本數(shù)。

（6）護(hù)理部將漏報(bào)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行績(jī)效計(jì)分到科室；聯(lián)動(dòng)護(hù)理部核心制度考核組追蹤檢查整改措施落實(shí)情況。

1.3 檢查階段（Check）

每季度匯總護(hù)理不良事件漏報(bào)查找結(jié)果，對(duì)查實(shí)故意隱瞞不報(bào)的科室或個(gè)人，護(hù)理部和科室視情節(jié)輕重給予其相應(yīng)的處罰。每季度匯報(bào)護(hù)理不良事件漏報(bào)率和Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件上報(bào)率的改變趨勢(shì)，改進(jìn)措施落實(shí)情況及效果。追蹤各項(xiàng)培訓(xùn)掌握情況和反饋?zhàn)o(hù)理部質(zhì)控小組質(zhì)量檢查結(jié)果，培訓(xùn)效果和質(zhì)控檢查結(jié)果逐步提升。信息科完成檢驗(yàn)標(biāo)本條碼修改，使用效果好；護(hù)理不良事件報(bào)表原因分析點(diǎn)選項(xiàng)使用能引導(dǎo)護(hù)士分析的同時(shí)減少上報(bào)耗時(shí)，使用效果好。試管負(fù)壓不足已聯(lián)系企業(yè)，不合格試管較前減少，但未全部整改到位，已上報(bào)器械不良事件?？剖揖褂脵z驗(yàn)標(biāo)本退回登記本，系統(tǒng)查詢(xún)撤銷(xiāo)簽收項(xiàng)時(shí)能看到信息科加上的星號(hào)標(biāo)識(shí)，有部分科室未掌握標(biāo)本退回查找漏報(bào)的方法和整改措施。

1.4 處理階段（Action）

護(hù)理不良事件季度漏報(bào)率逐漸下降和Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件上報(bào)率逐步上升，漏報(bào)查找方法完善，整改措施落實(shí)到位，各項(xiàng)培訓(xùn)項(xiàng)目有效果，予以繼續(xù)使用和追蹤科室落實(shí)情況，維持一年保證整改效果，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。對(duì)循環(huán)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，整理措施如下：對(duì)于試管負(fù)壓不足以抽吸到標(biāo)準(zhǔn)的采血量時(shí)，建議在采血時(shí)帶上備用針筒，一旦負(fù)壓不夠，插在試管皮塞處，手動(dòng)回抽形成負(fù)壓繼續(xù)抽吸；對(duì)于血管條件差的患者，要正確評(píng)估，可以選擇粗一些的靜脈或股靜脈，減輕患者痛苦，必要時(shí)請(qǐng)高年資護(hù)士幫忙，盡量避免二次穿刺；繼續(xù)和耗材辦、檢驗(yàn)科合作提高試管質(zhì)量；制作“檢驗(yàn)標(biāo)本相關(guān)不良事件防漏報(bào)指引和檢驗(yàn)標(biāo)本電腦查詢(xún)指引”文檔發(fā)給科室參照。

2 成效

改進(jìn)后護(hù)理不良事件季度漏報(bào)率下降，Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件季度上報(bào)率上升，護(hù)理不良事件年度上報(bào)例數(shù)上升。見(jiàn)表2～4。

表2 2020年四個(gè)季度護(hù)理不良事件漏報(bào)報(bào)告率比較

表3 2020年四個(gè)季度護(hù)理不良事件（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）主動(dòng)上報(bào)率比較

表4 2020年與2019年護(hù)理不良事件上報(bào)例數(shù)比較

3 思考與體會(huì)

信息化技術(shù)的支持能保證護(hù)理不良事件漏報(bào)查找范圍廣泛、過(guò)程客觀。有研究者發(fā)現(xiàn)，實(shí)際臨床工作中，若護(hù)理部不能有效深入調(diào)查護(hù)理不良事件的上報(bào)情況，可導(dǎo)致科室問(wèn)責(zé)和整改不到位，甚至發(fā)生不良事件漏報(bào)等不規(guī)范現(xiàn)象[11]。丁四清等[12]研究得出我國(guó)利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)不易實(shí)施，是漏報(bào)發(fā)生的重要原因。2020年江蘇省泰興市人民醫(yī)院護(hù)理部勇于面對(duì)管理上存在的不足，主動(dòng)進(jìn)行全方位、多途徑查找護(hù)理不良事件漏報(bào)事件，積極進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；本研究小組充分挖掘信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，使用檢驗(yàn)標(biāo)本追蹤和檢索關(guān)鍵詞的方式保證漏報(bào)篩查范圍達(dá)到全院覆蓋，廣泛性系統(tǒng)篩查和小組成員人工確認(rèn)結(jié)合，保證查找過(guò)程客觀公平，使用信息化技術(shù)運(yùn)用到PDCA改進(jìn)中，提升護(hù)理管理效能[13]。本研究方案中信息化抓取方法基于醫(yī)院信息基礎(chǔ)模塊HIS護(hù)理記錄和LIS檢驗(yàn)系統(tǒng)，范圍涵蓋全院，后臺(tái)設(shè)置可操作性強(qiáng)，無(wú)需增加信息化資金投入，適合在其他地區(qū)具有基礎(chǔ)信息化配置的醫(yī)院使用。

PDCA循環(huán)可有效降低護(hù)理不良事件漏報(bào)率。護(hù)理不良事件占醫(yī)療不良事件40%左右，護(hù)理不良事件的管理是醫(yī)院護(hù)理安全的重要部分[14]。江蘇省泰興市人民醫(yī)院從2011年起致力建立鼓勵(lì)上報(bào)、無(wú)懲罰的安全文化氛圍，護(hù)理人員積極上報(bào)，護(hù)理不良事件上報(bào)例數(shù)逐漸上升；部分科室管理較嚴(yán)格能主動(dòng)查找是否有漏報(bào)，而部分科室對(duì)漏報(bào)的管理不到位，需要用PDCA的理念進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理不良事件的規(guī)范上報(bào)，從而保證護(hù)理安全[15]。護(hù)理不良事件的漏報(bào)是由多種因素協(xié)同造成的，比如部分患者雖能感受到醫(yī)務(wù)人員的錯(cuò)誤或傷害，因傷害較小、怕麻煩或擔(dān)心影響相互關(guān)系選擇不告知醫(yī)院[16-17]。本研究也在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)因素有科室管理者層面對(duì)未造成嚴(yán)重不良后果事件的不重視而選擇忽視，護(hù)士層面因害怕、嫌麻煩等心理選擇不匯報(bào)或未識(shí)別護(hù)理不良事件，也有患者家屬層面未告知等；故本研究方案設(shè)定不同層次（檢索護(hù)理部層面資料、篩查科室層面數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)對(duì)護(hù)士檢查、訪(fǎng)談高?；颊撸┖投嗖块T(mén)（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、行風(fēng)辦等）協(xié)同進(jìn)行查找，提高查找全面性的同時(shí)可針對(duì)造成的后果輕重不同分別給個(gè)人和（或）科室績(jī)效考核。雖然在護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、行風(fēng)辦層面及訪(fǎng)談高?；颊邥r(shí)僅查找到少量疑似護(hù)理不良事件漏報(bào)事例，經(jīng)排查確認(rèn)對(duì)應(yīng)科室已上報(bào)或排除疑似漏報(bào)，研究小組仍堅(jiān)持以此多方式全方位查找，目的是拓寬護(hù)理管理人員查找漏報(bào)的思維，促使科室落實(shí)到日常管理和質(zhì)量檢查中，方能有效降低漏報(bào)率并得到長(zhǎng)期控制，在2021年2個(gè)季度的效果維持階段，漏報(bào)率繼續(xù)下降，多層次多部門(mén)、全方位立體化查找形式有必要性，值得臨床使用。

為確保護(hù)理不良事件的規(guī)范管理，醫(yī)院建立無(wú)懲罰的安全文化的同時(shí)可將主動(dòng)上報(bào)Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件列為科室績(jī)效考核積分的指標(biāo)，處罰漏報(bào)Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件者，從而提高Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件主動(dòng)上報(bào)率，規(guī)范上報(bào)不良事件，可及時(shí)采取措施降低不良事件的負(fù)面作用[18-19]。本次PDCA循環(huán)從護(hù)理部層面主動(dòng)關(guān)注，結(jié)合信息化手段，將Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件上報(bào)率作為追蹤指標(biāo)，采取針對(duì)性改進(jìn)措施，查實(shí)故意漏報(bào)者加重處罰，與績(jī)效、晉升層級(jí)等掛鉤，引以為戒，促使護(hù)理人員養(yǎng)成主動(dòng)發(fā)現(xiàn)識(shí)別并上報(bào)不良事件的習(xí)慣[20]。經(jīng)過(guò)4輪循環(huán)和后續(xù)持續(xù)的追蹤改進(jìn)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)率和年度主動(dòng)上報(bào)率均較改進(jìn)前上升，效果明顯。

因我國(guó)尚未制訂標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)集，本研究在利用信息化技術(shù)查找漏報(bào)有一定局限性，需繼續(xù)改進(jìn)并探索建立對(duì)護(hù)理不良事件的大數(shù)據(jù)預(yù)警，幫助護(hù)理人員進(jìn)行前饋控制，減少護(hù)理不良事件漏報(bào)會(huì)更精準(zhǔn)。