齊莉恩 朱茜

隨著我國(guó)人口老齡化程度持續(xù)加深和慢性病人群的顯著增加，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求也更加明顯[1]，這就要求從事這項(xiàng)工作的社區(qū)護(hù)士具有良好的思維能力和相應(yīng)的技能，具備獨(dú)立解決問題的能力[2]，而作為本科護(hù)理學(xué)專業(yè)必修課程的社區(qū)護(hù)理學(xué)（community nursing），其任務(wù)正是培養(yǎng)具備能勝任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作所需的知識(shí)、理念和技能的護(hù)士。在社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)過程中，一些常規(guī)的教學(xué)方法，如標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，會(huì)受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施不完善等基礎(chǔ)條件及教師教學(xué)能力的影響[3]，此外，國(guó)內(nèi)培訓(xùn)基地臨床帶教教師的核心勝任力也存在差異[4]，師資的實(shí)踐教學(xué)能力明顯不足[5]。因此，有研究者提出傳統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)模式存在著理論與實(shí)踐聯(lián)系不足、護(hù)生學(xué)習(xí)積極性差、參與度低、教學(xué)效果不佳[6]等問題。既往研究顯示，同質(zhì)化培訓(xùn)可提高規(guī)培護(hù)士技能水平和核心勝任力[7]，熟練應(yīng)用社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺(tái)也有助于提升社區(qū)護(hù)理的水平[8]。為提高社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)適合我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)護(hù)士，目前社區(qū)護(hù)理學(xué)大多以線上教學(xué)為主，這樣既可以突破地域限制，有效利用優(yōu)秀師資進(jìn)行更廣泛的教學(xué)，保證同質(zhì)化培訓(xùn)，又可使培訓(xùn)實(shí)施更便捷，且能突破線下教學(xué)及一些常規(guī)教學(xué)法的局限。基于此，本文擬對(duì)社區(qū)護(hù)理學(xué)線上教學(xué)方法的特點(diǎn)與應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為不同社區(qū)選擇適合的教學(xué)方法提供參考。

1 社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)方法簡(jiǎn)介及應(yīng)用線上教學(xué)的意義

1.1 近年社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)方法概況

近年來，國(guó)內(nèi)報(bào)道的社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)方法包括學(xué)?！鐓^(qū)—家庭“三段遞進(jìn)式”教學(xué)[9]，“雨課堂”混合教學(xué)模式[10]，基于藍(lán)墨云班課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)[11]，Kolb 體驗(yàn)式教學(xué)[12]，基于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination, OSCE）的客觀結(jié)構(gòu)化實(shí)踐教學(xué)[13]，小規(guī)模限制性在線課程（small private online course, SPOC）結(jié)合課堂、在線教學(xué)的混合教學(xué)[14]，以科研為導(dǎo)向的實(shí)踐教學(xué)[15]，基于適時(shí)教學(xué)（just-in-time teaching, JITT）理念的“三導(dǎo)六學(xué)”即“目標(biāo)導(dǎo)航、問題導(dǎo)學(xué)、路徑導(dǎo)引，自學(xué)、對(duì)學(xué)、群學(xué)、展學(xué)、評(píng)學(xué)、探學(xué)”的教學(xué)模式[16]等。Zeydani 等[17]提出保證社區(qū)護(hù)理學(xué)良好的教學(xué)效果對(duì)護(hù)理學(xué)生的職業(yè)發(fā)展具有積極的意義。

1.2 社區(qū)護(hù)理學(xué)應(yīng)用線上教學(xué)的意義

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心線下教學(xué)條件常有不足，線上教學(xué)成為社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)的選擇。國(guó)內(nèi)有研究者認(rèn)為，社區(qū)護(hù)理學(xué)采用線上教學(xué)的方式也可取得良好的效果[18]。Wang 等[19]認(rèn)為線上數(shù)字化教育（digital education）的靈活性優(yōu)于線下教學(xué)。Hao等[20]綜述了COVID-19 大流行期間為醫(yī)療、護(hù)理學(xué)生實(shí)施數(shù)字化教育的證據(jù)，結(jié)果顯示，在知識(shí)講授和實(shí)踐方面，數(shù)字化教育效率與傳統(tǒng)教學(xué)方式相近，且具有如下優(yōu)點(diǎn)：①數(shù)字化教育不受教室等傳統(tǒng)教學(xué)場(chǎng)地的限制，可以自由組建不同規(guī)模的線上學(xué)習(xí)小組；②在數(shù)字化教學(xué)過程中，醫(yī)療、護(hù)理學(xué)生對(duì)互動(dòng)式培訓(xùn)比被動(dòng)教學(xué)更感興趣，數(shù)字化教學(xué)的線上互動(dòng)對(duì)專業(yè)實(shí)踐能力的提升有顯著效果，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性；③數(shù)字化互動(dòng)教學(xué)中提供的即時(shí)反饋有助于學(xué)生更有效地學(xué)習(xí)、消化知識(shí)、學(xué)以致用。國(guó)外1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也表明，線上教學(xué)培訓(xùn)對(duì)學(xué)生的溝通和技能提升沒有顯著影響[21]。因此，可以認(rèn)為線上教學(xué)不會(huì)影響社區(qū)護(hù)理學(xué)的教學(xué)效果，且在彌補(bǔ)線下教學(xué)資源不足方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2 線上教學(xué)的特點(diǎn)及其在社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

目前，應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行線上教學(xué)的方式主要包括團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)、情境模擬學(xué)習(xí)、游戲式學(xué)習(xí)等，其教學(xué)特點(diǎn)及其在社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用概括如下。

2.1 團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)

團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)（team-based learning, TBL）又稱團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)，是利用信息化手段的一種教學(xué)模式，其將課堂分為多個(gè)團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、小組互助學(xué)習(xí)，探究新知識(shí)與技能。TBL 有4 個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)是教師設(shè)計(jì)的學(xué)習(xí)策略（教學(xué)模式）；②有序列地完成學(xué)習(xí)活動(dòng)，包括個(gè)人學(xué)習(xí)和小組（團(tuán)隊(duì)）合作學(xué)習(xí)；③學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)基本概念，在課程中解決實(shí)際的應(yīng)用問題；④學(xué)生可以獲得及時(shí)反饋。TBL 是以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)策略，可提高學(xué)生的參與度。學(xué)生與教師比率較高是中國(guó)護(hù)理教育改革的一個(gè)障礙[22]。而TBL 可以在學(xué)生與教師比率較高的班級(jí)中實(shí)施。TBL 在衛(wèi)生專業(yè)（包括跨專業(yè)）中的應(yīng)用越來越多[23]。在社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)過程中可運(yùn)用TBL 教學(xué)法，這樣有利于護(hù)理學(xué)生與教師形成反饋、討論和交流，且通過線上教學(xué)，可打破場(chǎng)地限制，通過數(shù)字化技術(shù)，一定程度上使學(xué)生與教師比率較高帶來的問題得到緩解，通過線上即時(shí)的反饋和互動(dòng)功能，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[20]。

2.2 情境模擬學(xué)習(xí)

模擬教學(xué)技術(shù)又稱虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality,VR）。臨床模擬教學(xué)技術(shù)就是在計(jì)算機(jī)屏幕上描繪現(xiàn)實(shí)操作，如通過虛擬技術(shù)在計(jì)算機(jī)屏幕上模擬臨床環(huán)境中治療患者的過程，包括模擬為患者提供功能鍛煉以及臨床工作中的控制、決策和溝通技能等場(chǎng)景。Li 等[24]報(bào)道了高擬真情境模擬（high-fidelity simulation, HFS）在護(hù)理本科教育中的有效性，與其他教學(xué)方法相比，HFS 在護(hù)理學(xué)生的知識(shí)、技能、協(xié)作、關(guān)懷和學(xué)習(xí)興趣方面有顯著的正向作用，但與其他教學(xué)方法相比，HFS 在評(píng)判性思維、自信和學(xué)習(xí)滿意度方面并無明顯優(yōu)勢(shì)。La Cerra 等[25]研究認(rèn)為，與其他教學(xué)方法相比，應(yīng)用VR 患者模擬進(jìn)行護(hù)理操作，對(duì)護(hù)理本科生和研究生知識(shí)獲取和實(shí)踐技能的影響更大。例如外周靜脈置管（peripheral intravenous catheterization, PIVC）是1 項(xiàng)較為復(fù)雜的操作，Arslan 等[26]回顧了對(duì)護(hù)理學(xué)生進(jìn)行PIVC 培訓(xùn)時(shí)使用不同模擬器（虛擬靜脈訓(xùn)練）進(jìn)行培訓(xùn)的效果，并與應(yīng)用塑料臂進(jìn)行靜脈輸液訓(xùn)練的傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，VR 靜脈置管訓(xùn)練雖然可提高護(hù)理人員在PIVC 操作中的信心，但是VR 的教學(xué)效果并不顯著。用藥差錯(cuò)是護(hù)理工作中最常見的不良事件之一，Pol-Castaneda 等[27]研究表明，VR 教學(xué)有助于提升護(hù)理學(xué)生安全用藥的技能。

VR 教學(xué)與訓(xùn)練更接近醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)情形，將其應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理學(xué)的教學(xué)，有利于彌合理論與實(shí)踐的差距，值得借鑒。相對(duì)于綜合醫(yī)院而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多收治常見病、慢性病，收治的患者病情較輕，危重患者數(shù)量少，因而參與危重患者救治的機(jī)會(huì)少，救治能力及學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)也很有限。但采用VR 技術(shù)模擬危重患者的臨床護(hù)理過程，可以讓護(hù)理學(xué)生在社區(qū)護(hù)理學(xué)的實(shí)踐教學(xué)中獲得較為真實(shí)的危重患者救治感受。Dante 等[28]研究表明，多次、反復(fù)應(yīng)用VR 技術(shù)模擬臨床護(hù)理過程，可顯著提高護(hù)理學(xué)生應(yīng)對(duì)虛擬危重患者護(hù)理的效率和自信心。Mulyadi等[29]報(bào)道，基于VR 技術(shù)的學(xué)習(xí)增加了學(xué)生獲取知識(shí)的效率，且有利于增強(qiáng)其信心。Jallad 等[30]報(bào)道，在教學(xué)中引進(jìn)虛擬現(xiàn)實(shí)模擬，有助于培養(yǎng)護(hù)理學(xué)生臨床技能與知識(shí)，提高自信心、自我效能和滿意度，并降低焦慮水平。Padilha 等[31]研究表明，社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)中引入臨床VR 能改進(jìn)護(hù)理學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備、臨床推理技能?？傮w來看，VR 技術(shù)可用于護(hù)理教育，并可改進(jìn)護(hù)理人員的治療體驗(yàn)[32-33]，不僅適用于社區(qū)護(hù)理學(xué)的教學(xué)，也可廣泛應(yīng)用于其他臨床護(hù)理學(xué)科的教學(xué)及實(shí)踐培訓(xùn)。

目前關(guān)于在疼痛護(hù)理方面的教育與培訓(xùn)中使用VR 或人工智能的研究很少[34]，VR 是否適合所有專業(yè)方向的護(hù)理教學(xué)尚有待探討。但多數(shù)研究認(rèn)為，模擬教學(xué)在很多護(hù)理專業(yè)教學(xué)中體現(xiàn)出較多優(yōu)勢(shì)。Bumbach 等[35]認(rèn)為，VR 教學(xué)所需時(shí)間比高保真模擬教學(xué)減少了22%，而相關(guān)成本下降了40%；Chen等[36]提出虛擬現(xiàn)實(shí)在技能培養(yǎng)、滿意度、信心等方面與傳統(tǒng)教學(xué)相近；Chang 等[37]報(bào)道虛擬現(xiàn)實(shí)教育可用于學(xué)生自學(xué)護(hù)理技能?？傮w來看，將模擬教學(xué)應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)中，開發(fā)教學(xué)場(chǎng)景，可解決社區(qū)病例數(shù)量與病種不足的難題，填補(bǔ)社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)理論和臨床實(shí)踐之間的空白。

2.3 游戲式學(xué)習(xí)

游戲式學(xué)習(xí)（game-based learning, GBL）逐漸成為護(hù)理教育中VR 教學(xué)策略的補(bǔ)充。游戲式學(xué)習(xí)是根據(jù)學(xué)習(xí)者對(duì)游戲的愛好和對(duì)互動(dòng)媒體的好奇，將游戲元素引入教學(xué)的溝通環(huán)節(jié)，區(qū)別于枯燥的傳統(tǒng)說教，實(shí)現(xiàn)人性化教育。Ozdemir 等[38]調(diào)查護(hù)理教育中的GBL 對(duì)護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響，結(jié)果表明，GBL 已被用于護(hù)理教育的不同課程。GBL 是一種改進(jìn)認(rèn)知的方法，有一定的優(yōu)勢(shì)與不足。Chang 等[39]提出了一種將基于網(wǎng)絡(luò)游戲的學(xué)習(xí)即GBL 與“觀察-總結(jié)-質(zhì)疑”的學(xué)習(xí)模式相結(jié)合的方法，以提高護(hù)理學(xué)生在吸痰技能培訓(xùn)中的成績(jī)、效率、參與度和滿意度。實(shí)驗(yàn)組采用游戲式學(xué)習(xí)和“觀察-總結(jié)-質(zhì)疑”的模式進(jìn)行教學(xué)，而對(duì)照組采用線上視頻教學(xué)，結(jié)果表明，使用GBL 和“觀察-總結(jié)-質(zhì)疑”模式的實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)成績(jī)、自我效能、學(xué)習(xí)參與度和學(xué)習(xí)滿意度等方面均顯著高于對(duì)照組。將基于網(wǎng)絡(luò)游戲的學(xué)習(xí)與“觀察-總結(jié)-質(zhì)疑”的教學(xué)模式相結(jié)合，有助于改進(jìn)護(hù)理學(xué)生的吸痰技能培訓(xùn)的效果。社區(qū)護(hù)理教育工作者和研究人員可以充分發(fā)揮游戲式學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)，將其引入社區(qū)護(hù)理學(xué)教學(xué)中，通過探索與嘗試，考慮整合計(jì)算機(jī)技術(shù)和教學(xué)策略，以促進(jìn)社區(qū)護(hù)理教育的發(fā)展。

2.4 其他線上教學(xué)方式

除上述3 種目前應(yīng)用較多的線上教學(xué)方式外，混合式學(xué)習(xí)（blended learning）也逐漸受到關(guān)注?；旌鲜綄W(xué)習(xí)是指混合多樣的學(xué)習(xí)途徑或工具用于教育訓(xùn)練，主要包括線上與線下教學(xué)的混合、學(xué)習(xí)目標(biāo)的混合、學(xué)習(xí)與實(shí)踐的混合、學(xué)習(xí)與工作的混合。Du 等[40]的薈萃研究表明，混合式學(xué)習(xí)在知識(shí)、技能提升和學(xué)習(xí)滿意度方面比傳統(tǒng)課堂教學(xué)更有效。雖然混合式學(xué)習(xí)的有效性仍然存在爭(zhēng)議，但其在提高護(hù)理學(xué)生的專業(yè)能力和學(xué)習(xí)滿意度、節(jié)省護(hù)理教育資源、促進(jìn)護(hù)理教育的均衡發(fā)展等方面體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，可以將其引入社區(qū)護(hù)理學(xué)的教學(xué)當(dāng)中。

3 小結(jié)

值得注意的是，線上教育也存在一些不足。Natarajan 等[41]的調(diào)查結(jié)果顯示，參與線上教學(xué)的護(hù)理學(xué)生社會(huì)實(shí)踐的臨場(chǎng)感、教學(xué)滿意度均較低。此外，其在應(yīng)用過程中也存在一些限制：一是遠(yuǎn)程訪問的技術(shù)問題，計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等成本可能是線上教學(xué)受限的原因之一；二是床邊臨床教學(xué)也具有不可替代性。因此，如何將數(shù)字化教育和傳統(tǒng)的面對(duì)面教學(xué)結(jié)合起來，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度地發(fā)揮其教學(xué)效果是今后社區(qū)護(hù)理學(xué)線上教學(xué)方式探討的熱點(diǎn)。如何將數(shù)字化教育系統(tǒng)推廣應(yīng)用，幫助教育工作者和研究人員規(guī)劃、開發(fā)和研究數(shù)字化教育是當(dāng)前衛(wèi)生教育改革的方向。數(shù)字化教育具有多樣化和全面性的特點(diǎn)[23]，但要注意患者的隱私和數(shù)據(jù)安全等倫理問題，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范數(shù)字化教育的實(shí)施細(xì)則。

綜上所述，由于社區(qū)醫(yī)療資源分配的不平衡、就診患者數(shù)量的差異，社區(qū)護(hù)理學(xué)的教學(xué)效果迥異。隨著網(wǎng)絡(luò)軟件APP、模擬教學(xué)等方法的應(yīng)用，一些新的線上教學(xué)方法可能引進(jìn)社區(qū)護(hù)理學(xué)的理論及實(shí)踐教學(xué)體系，但不同線上教學(xué)法的適用場(chǎng)景、優(yōu)點(diǎn)與不足存在差異，如何個(gè)性化選擇社區(qū)護(hù)理學(xué)的線上教學(xué)方法，仍需要多中心協(xié)作的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。