龍瑤 魏瑤玲 葉群 張晨晨 鄭琳琳 盧春鳳 馮志仙

護理是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》提出，護理質(zhì)量是護理領(lǐng)域關(guān)注的重點，應(yīng)以患者需求為導(dǎo)向，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，把提高護理服務(wù)質(zhì)量和水平作為核心任務(wù)，推動我國護理工作高質(zhì)量發(fā)展[1]。護士是醫(yī)療體系的重要組成部分，承擔(dān)了照護者、協(xié)調(diào)者、決策者等多重角色，護理工作中護士充分了解患者需求并進行針對性改進有利于提升護理質(zhì)量及患者滿意度，但如何挖掘患方潛在的需求，幫助護士做出優(yōu)質(zhì)護理決策是一個需要探索的問題。近年來質(zhì)量管理工具之質(zhì)量功能展開（Quality Function Deployment, QFD）已經(jīng)在護理領(lǐng)域中得到初步應(yīng)用，開展QFD 可充分識別患者服務(wù)需求，強化護理服務(wù)的質(zhì)量要素，進行有針對性的改進，提升護理質(zhì)量。本研究對QFD 在國內(nèi)外護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用情況進行綜述，以期為QFD 在護理質(zhì)量管理中的進一步推廣提供依據(jù)，為護理管理者介紹一種新的質(zhì)量管理方法。

1 質(zhì)量功能展開概述

QFD 由日本赤尾洋二教授于20 世紀(jì)60 年代提出，其核心是以顧客需求為導(dǎo)向，挖掘服務(wù)對象對質(zhì)量的內(nèi)在需求并進行分析、轉(zhuǎn)換和展開，提前對產(chǎn)品制造過程和服務(wù)流程進行設(shè)計，確保制造工序或服務(wù)過程各要素事前完成質(zhì)量保證。QFD 無論是被運用在工業(yè)界還是其他行業(yè)如護理行業(yè)中，都是一種系統(tǒng)性的技術(shù)設(shè)計和管理方法。QFD 的基本結(jié)構(gòu)是質(zhì)量屋（House of Quality, HOQ），構(gòu)建HOQ 的過程嚴(yán)謹(jǐn)縝密，包含顧客需求展開、質(zhì)量規(guī)劃、技術(shù)特性展開、相關(guān)關(guān)系矩陣和技術(shù)規(guī)劃5 個階段[2]。目前QFD 已被廣泛用于制造業(yè)并逐漸被運用于醫(yī)療行業(yè)，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升[3-4]、區(qū)域藥學(xué)服務(wù)模式構(gòu)建[5]、醫(yī)用耗材一體化管控模式構(gòu)建[6]與護理質(zhì)量提升[7]等方面。

2 QFD 在提升護理質(zhì)量中的應(yīng)用

2.1 基于患者內(nèi)在需求改善患者服務(wù)質(zhì)量感知

“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)必須重視患者感知的服務(wù)質(zhì)量和隱含的服務(wù)需求。這種需求如果能得到識別，提供的服務(wù)就能滿足患者的內(nèi)心期待，提升患者滿意度。運用QFD 能迅速、有效地識別患者關(guān)鍵性需求，縮短患者感知的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院實際服務(wù)質(zhì)量的差距，通常是通過訪談、問卷調(diào)查等形式確定服務(wù)對象需求，將患者定性語言通過HOQ轉(zhuǎn)換成服務(wù)要素，提出改進建議和方案，明確各措施權(quán)重、風(fēng)險及技術(shù)難度以獲得最優(yōu)決策，實現(xiàn)服務(wù)創(chuàng)新和質(zhì)量提升。

Buttigieg 等[8]分析了112 名患者和3 個專家組成員雙方需求，將QFD 與邏輯框架法整合，明確患者需求為：①就診速度快；②分級診療準(zhǔn)確；③住院等待時間縮短。改進小組將原3 級分診改為5 級并對員工進行培訓(xùn)，通過增加咨詢顧問人數(shù)并延長咨詢時間，有效改進了患者周轉(zhuǎn)時間并減少了50%的投訴量。Siregar[9]針對血透患者大量增加引起服務(wù)質(zhì)量下降和投訴增加的情況，團隊運用QFD 進行了質(zhì)量改進。通過問卷調(diào)查了解患者需求并對醫(yī)院管理層進行了訪談，在充分了解血透設(shè)備的技術(shù)特征之后構(gòu)建了HOQ，確定了解決該問題最重要的方式：①醫(yī)患間進行良好的溝通；②醫(yī)務(wù)人員進行充分的準(zhǔn)備；③提升醫(yī)院醫(yī)療救治能力。Keshtkaran等[10]運用QFD 改進質(zhì)量，對燒傷中心醫(yī)生及患者進行開放性提問，基于患者期望和服務(wù)規(guī)范構(gòu)建HOQ?；颊咂谕判蚴牵孩偌夹g(shù)嫻熟和知識淵博的醫(yī)生；②充足的護士；③高質(zhì)量的護理。通過增加有豐富經(jīng)驗護士的數(shù)量、加強管理防止感染等措施有效提升了該院護理服務(wù)質(zhì)量。Hashemi 等[11]運用QFD 確定門診化療患者期望為：①順利就診；②合適的醫(yī)療服務(wù)；③和諧的醫(yī)患關(guān)系。而相對應(yīng)的院方服務(wù)要素為設(shè)施、物資、人力資源、物理空間、基礎(chǔ)設(shè)施及專業(yè)人員交流培訓(xùn)。應(yīng)用德爾菲法進行專家咨詢，確定了患者期望與院方服務(wù)要素之間的關(guān)系；通過HOQ 確定了服務(wù)要素的優(yōu)先級，確定基礎(chǔ)設(shè)施的功能組成是改進門診服務(wù)質(zhì)量最關(guān)鍵的因素。余苗文等[12]用QFD 開展質(zhì)量改進，通過質(zhì)性訪談提煉出24 條體檢者需求后設(shè)計問卷并進行調(diào)查，評判各需求重要度。挖掘出最重要的3 項服務(wù)為：①個性化體檢；②疾病評估；③費用合理透明。構(gòu)建關(guān)系矩陣，明確提供個性化服務(wù)、全面健康管理服務(wù)、落實告知制度為前3 項服務(wù)質(zhì)量改進要素。Aghlmand 等[13]將QFD 與Kano 模型聯(lián)用于臨床，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦最重要的需求為寶寶、母親健康和有愛、細(xì)致的醫(yī)務(wù)人員。實施了以下改進措施：成立醫(yī)生與助產(chǎn)士跨職能小組，優(yōu)化配置資源，制定分娩疼痛管理策略，守護母子安全并減輕孕產(chǎn)婦的疼痛，降低剖腹產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦負(fù)性情緒。

2.2 基于流程設(shè)計優(yōu)化改善患者服務(wù)體驗

護理服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院流程的有效性、空間使用合理性等要素密切相關(guān)。QFD 以事前設(shè)計為出發(fā)點，識別關(guān)鍵步驟、去除質(zhì)量瓶頸，圍繞具體流程進行優(yōu)化，在醫(yī)療服務(wù)中提升患者就醫(yī)體驗的同時還可提升運營效益，所以在院前急救流程、急診室內(nèi)部服務(wù)流程、急診室與相關(guān)科室之間醫(yī)療流程的改進中被運用且取得了較好效果，提升了醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，改善了患者滿意度。

Abdelsamad 等[14]構(gòu)建HOQ 確定108 名利益相關(guān)者對急診功能和空間設(shè)計要求與設(shè)計規(guī)范，計算技術(shù)指標(biāo)權(quán)重及重要度，以患者入院診治為主要動線，對8 個功能單元進行了設(shè)計。Lu 等[15]在院前急救系統(tǒng)中加入無人機，將需求轉(zhuǎn)化為無人機設(shè)計語言，確保醫(yī)護人員與救援現(xiàn)場的實時語音、視頻通話及共享救援音頻，在功能設(shè)計上著重圖片和語音傳輸、提示使用情況及實時計時，有效避免了設(shè)計人員因為知識體系差異導(dǎo)致的主觀偏見。從設(shè)計之初即考慮了利益相關(guān)者的意見，使空間布局和各項功能設(shè)計更合理，降低了醫(yī)護人員工作負(fù)荷，提高了工作效率，使以患者為中心的服務(wù)理念被貫徹始終。Masoumpour 等[16]則通過QFD 確定改進空間布局、護理服務(wù)和引導(dǎo)系統(tǒng)等9 項優(yōu)先服務(wù)要素，以降低患者平均等待時間。Saleh 等[17]所在醫(yī)院急診超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，經(jīng)QFD 將需求轉(zhuǎn)換成對應(yīng)的服務(wù)措施，急診系統(tǒng)根據(jù)病人緊急情況進行分類，在第一患者接納點分診區(qū)配備必要的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員并加強醫(yī)護人員繼續(xù)教育培訓(xùn)。改進后急診5 類患者等待時間均出現(xiàn)顯著下降。Hamzaoui 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，因患者數(shù)量增加而空間有限，造成患者等待時間延長，影響了搶救質(zhì)量。該團隊采用QFD 作為質(zhì)量改進工具，整合指南、共識，加強管理，及時識別患者投訴，響應(yīng)患者需求。徐淑英等[19]通過QFD和業(yè)務(wù)流程再造改進了急性ST 段抬高型心肌梗死患者從醫(yī)院大門到球囊擴張（D2B）的流程。建立了胸痛中心，采用急診區(qū)域協(xié)調(diào)救治模式，設(shè)專用通道，采取?？漆t(yī)生24 h 值班分級制度以及快速心電圖檢查等系列措施將D2B 平均時間縮短到73 min，低于相關(guān)指南要求的90 min，通過運行QFD 有效改善了流程并縮短了急救時間。

2.3 基于患者安全保障改進風(fēng)險控制能力

QFD 作為一種質(zhì)量改進工具也可被應(yīng)用在護理管理中。結(jié)合患者安全理念，改進過程中通過HOQ的逐級展開，將安全要素設(shè)計傳遞到護理質(zhì)量產(chǎn)生的全過程中，有效識別護理過程中的質(zhì)量安全關(guān)鍵點并挖掘整合改進對策，為護理風(fēng)險防范和控制奠定基礎(chǔ)。

張志云等[20]應(yīng)用QFD 模型中的KJ（親和圖）法、情景展開法整理出搶救車使用者需求，并通過多層次分析法總結(jié)出搶救車使用者需求質(zhì)量的權(quán)重，識別出現(xiàn)存搶救車使用或管理中需要改善或提升之處。統(tǒng)一規(guī)范搶救車內(nèi)布局，配置一次性專用鎖及醒目標(biāo)識等措施，使搶救車清點頻次由99 ～101 次/月降至2 ～ 8 次/月，有效節(jié)約了搶救車管理過程中的資源消耗，為國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)搶救車的有效管理提供了更科學(xué)的方法與路徑。陳昭[21]通過QFD 將患者需求投射為輸液護理流程中的質(zhì)量服務(wù)要素，構(gòu)建輸液護理流程HOQ，解決了輸液設(shè)備便攜性差、安全性低的問題。通過智能醫(yī)療輔助系統(tǒng)在輸液護理流程中的應(yīng)用，降低了人為因素導(dǎo)致事故的可能性。張兵[22]以創(chuàng)傷失血性休克患者為研究對象，運用QFD 構(gòu)建院前急救輸液創(chuàng)新設(shè)計方案，開發(fā)出便攜式急救智能輸液泵，用于災(zāi)難、事故等特殊條件下轉(zhuǎn)運以及院內(nèi)急診、ICU、手術(shù)室轉(zhuǎn)運中。Mathews 等[23]利用QFD 確定了預(yù)防壓瘡風(fēng)險的護理方案，通過自動活動提醒、壓瘡風(fēng)險評估工具、培訓(xùn)臨床醫(yī)生等進行改進，以減少壓瘡發(fā)生。

3 小結(jié)

本研究綜述了QFD 在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用：有效挖掘服務(wù)對象需求并進行改善，以提升患者整體滿意度；事前設(shè)計改進工作流程以提升患者服務(wù)體驗；控制風(fēng)險因素以提升患者安全性。QFD 也可以與其他質(zhì)量管理工具聯(lián)合使用，比如卡諾模型、失效模式和效應(yīng)分析等，復(fù)合QFD 模型能更科學(xué)、有效地推進護理質(zhì)量改進。HOQ 是構(gòu)成QFD 的關(guān)鍵因子，但部分文獻未詳細(xì)報道HOQ 的構(gòu)成[24-25]；另有部分研究僅關(guān)注前端需求識別和HOQ 構(gòu)建，給出建議后未報道改進措施制定、實施過程及效果，導(dǎo)致可借鑒程度不足[9,13,26-27]。QFD 在構(gòu)建HOQ 的過程中涉及大量的層次轉(zhuǎn)換及縝密的邏輯分析，是QFD 在護理領(lǐng)域中應(yīng)用的難點。同時，QFD 在護理中推廣應(yīng)用需要醫(yī)院各級組織協(xié)調(diào)參與，建議借鑒其他行業(yè)的實踐經(jīng)驗進一步挖掘應(yīng)用潛力。建議護理學(xué)者在發(fā)表論文中詳細(xì)報道其在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用過程及成效，以提供更有實用價值的參考資料，促進我國護理質(zhì)量管理發(fā)展。