何 謙,邱紅艷,鄧 燕,肖秋雨,劉家開(kāi),李 景,周春美,吳 垠,曾卓華,徐 可,鄧 楠

1)成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 成都 610000 2)成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院全科 成都 610000 3)電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科 成都 610000

冠心病(coronary heart disease,CHD)的發(fā)病率和病死率逐年上升[1]。心肌血氧供應(yīng)失衡可導(dǎo)致CHD患者相應(yīng)節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)功能降低,從而引起節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常[2]。既往研究[3]表明,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常可作為輔助診斷CHD的重要根據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn),臨床上已被廣泛應(yīng)用,但該技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性,價(jià)格相對(duì)昂貴,同時(shí)要求操作者有豐富的經(jīng)驗(yàn)[4]?；诎唿c(diǎn)追蹤成像技術(shù)獲得的舒張期應(yīng)變率有助于盡早發(fā)現(xiàn)左心室舒張及收縮功能異常[5]。臨床中有關(guān)斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)CHD患者室壁搏動(dòng)異常評(píng)估的報(bào)道較多,但未見(jiàn)應(yīng)用該技術(shù)預(yù)測(cè)CHD室壁運(yùn)動(dòng)異常患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的報(bào)道。本研究旨在探討舒張?jiān)缙诳v向峰值應(yīng)變率(early diastolic strain rate,e′SR)預(yù)測(cè)左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月至2022年1月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院收治的CHD左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異?；颊?83例,男109例,女74例,年齡38～71(55.7±8.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。②經(jīng)臨床醫(yī)師以及M型超聲心動(dòng)圖判斷存在左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病。②陳舊性心肌梗死。③嚴(yán)重肝腎功能異常。④同時(shí)參與其他臨床研究。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,采用Gensini積分法[6]評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度,分為低危組(Gensini積分<34分,n=84)和高危組(Gensini積分≥34分,n=99)。同時(shí),選取同期于本院體檢的健康志愿者100人作為對(duì)照組。該研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。檢查前患者均知情同意。

1.2 臨床資料的收集收集研究對(duì)象的性別、年齡、入院時(shí)心率、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。

1.3 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(GE Vivid E95),探頭頻率1.5～4.6 MHz。常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)測(cè)量:左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVEDS)、收縮末期左心房?jī)?nèi)徑(left atrium diameter,LAD)、左心房最大容積(left atrial volume,LAV)、左心房容積指數(shù)(left atrial volume index,LAVI)。

1.4 心肌應(yīng)變參數(shù)檢查采用脈沖多普勒于患者心尖四腔切面獲取二尖瓣口舒張期血流頻譜E、A峰值,并獲取二尖瓣環(huán)間隔側(cè)以及側(cè)壁側(cè)組織多普勒e′值,取均值,同時(shí)計(jì)算E/e′。連續(xù)采集心尖四腔心切面、心尖兩腔心切面以及心尖三腔心切面的動(dòng)態(tài)圖像。利用EchoPAC工作站的二維應(yīng)變程度拍攝心內(nèi)膜收縮終期圖像,得到清晰圖像,手動(dòng)勾勒心內(nèi)膜邊界,生成包括心肌內(nèi)膜、中層以及心外膜的感興趣區(qū)域,獲得收縮期左室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain,GLS)和3個(gè)切面不同心肌節(jié)段應(yīng)變率曲線,于各切面平均應(yīng)變率曲線測(cè)量獲得e′SR并計(jì)算E/e′SR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。3組年齡、心率、SBP、DBP、常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)以及心肌應(yīng)變參數(shù)等計(jì)量資料的比較行單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn);性別等計(jì)數(shù)資料的比較行χ2檢驗(yàn)。制作ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(area under the curve,AUC),分析e′SR對(duì)左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較見(jiàn)表1。3組性別、年齡、心率、SBP和DBP比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較見(jiàn)表2。3組LVEF、LVEDD、LVEDS及LAD比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高危組LAV、LAVI高于對(duì)照組。

2.3 3組心肌應(yīng)變參數(shù)比較見(jiàn)表3。高危組e′低于對(duì)照組和低危組,E/e′高于對(duì)照組和低危組。高危組e′SR、GLS低于對(duì)照組和低危組,低危組低于對(duì)照組;高危組E/e′SR高于對(duì)照組和低危組,低危組高于對(duì)照組。

表3 3組心肌應(yīng)變參數(shù)比較

2.4 e′SR對(duì)左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值以CHD左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度作為狀態(tài)變量(低危=0,高危=1),以e′SR作為檢驗(yàn)變量,制作ROC曲線,結(jié)果顯示,e′SR預(yù)測(cè)CHD左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異?；颊吖跔顒?dòng)脈病變嚴(yán)重程度的AUC為0.769(95%CI0.697～0.841),截?cái)嘀禐?.08 s-1時(shí),敏感度為0.7,特異度為0.8(圖1)。

圖1 e′SR預(yù)測(cè)CHD左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異?；颊吖跔顒?dòng)脈病變嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可引起90%以上的CHD,但早期診斷極其困難[7]。通常情況下,當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度達(dá)到70%以上時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血等臨床癥狀[8],進(jìn)而在一定程度上損害患者心功能,最終導(dǎo)致患者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常[9]。尋找預(yù)測(cè)CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)具有重要意義。

超聲心動(dòng)圖可清晰顯示CHD患者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常狀況,從而評(píng)估其局部心肌功能[10]。但M型超聲心動(dòng)圖受檢查空間以及心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)變化限制,存在角度依賴性,無(wú)法全面評(píng)估心肌功能,導(dǎo)致在臨床中使用受限[11]。斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)是一種新型超聲心動(dòng)圖技術(shù)[12],可根據(jù)組織灰階原理,快速定量獲取各心肌節(jié)段應(yīng)變值,準(zhǔn)確及客觀地評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)和功能,為不同心臟疾病的組織形變提供信息[13]。有研究[14-15]顯示,斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)診斷CHD的準(zhǔn)確性較高,并可早期發(fā)現(xiàn)患者左心室功能損害。本研究結(jié)果顯示,3組LVEF、LVEDD、LVEDS、LAD以及E/A比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)和E/A可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異?；颊咴缙谑鎻埞δ?即常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估CHD患者心肌功能存在一定的局限性。本研究結(jié)果還顯示,高危組LAV、LAVI高于對(duì)照組,但與低危組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示LAV、LAVI僅可反映冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重患者的左室舒張功能減退。另外,高危組e′低于對(duì)照組和低危組,E/e′高于對(duì)照組和低危組,提示e′、E/e′僅在冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重患者中體現(xiàn)出明顯變化。高危組e′SR、GLS低于對(duì)照組和低危組,E/e′SR高于對(duì)照組和低危組,且低危組E/e′SR高于對(duì)照組,表明CHD冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重患者左室舒張功能受損更嚴(yán)重。

Weng等[16]認(rèn)為基于二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)的超聲自動(dòng)功能成像能夠快速提供多個(gè)參數(shù),對(duì)于預(yù)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)正常的穩(wěn)定型CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具有較高的準(zhǔn)確性。e′SR是基于斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)得到的,不存在角度依賴性,也不受周圍節(jié)段心肌和心臟整體運(yùn)動(dòng)的影響,適用于觀察室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)[17]。既往研究[18]證實(shí),e′SR是預(yù)測(cè)無(wú)明顯室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,e′SR對(duì)左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,但預(yù)測(cè)價(jià)值中等。

本研究存在以下局限性。首先,采用Gensini積分可能無(wú)法全面反映CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。其次,該研究并不能體現(xiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變而導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立的患者左心室縱向應(yīng)變值。

綜上所述,左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的CHD患者左室舒張以及收縮功能明顯受損,e′SR對(duì)其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。