董曉鋒,郝寶嵐,祁 欣,蘭帥奇,任 磊,周 健,李 珍

1)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)輸血科 鄭州 450008 2)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)血液科 鄭州 450008

青霉素類抗菌藥哌拉西林他唑巴坦鈉在血液病患者抗感染治療過程中發(fā)生藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)的報(bào)道越來越多[1-3],部分患者出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血反應(yīng),嚴(yán)重的甚至發(fā)生危及患者生命的藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血(drug-induced immune hemolytic anemia,DIIHA)。既往ADR診斷都是依據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷,實(shí)驗(yàn)室診斷滯后,無法第一時(shí)間提供實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)。本研究收集了153例血液病患者在不同用藥時(shí)間的血液樣本,采用微柱凝膠技術(shù)檢測(cè)哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體,旨在為臨床ADR的診斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2020年7月至2021年6月在河南省腫瘤醫(yī)院住院期間靜脈使用標(biāo)準(zhǔn)劑量哌拉西林他唑巴坦鈉的血液病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①2周內(nèi)無哌拉西林他唑巴坦鈉治療史。②哌拉西林他唑巴坦鈉使用前不規(guī)則抗體篩查和直接抗球蛋白試驗(yàn)(direct antiglobulin test,DAT)均為陰性。③哌拉西林他唑巴坦鈉使用前藥物抗體陰性。排除資料有缺失的患者,共納入153例研究對(duì)象。

1.2 主要試劑與儀器哌拉西林他唑巴坦鈉注射液(4.5 g/支,珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司)。微柱凝膠抗球蛋白檢測(cè)卡(瑞士達(dá)亞美公司,江蘇力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司),抗球蛋白試劑(上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司),哌拉西林他唑巴坦鈉誘導(dǎo)型溶血檢測(cè)試劑盒(江蘇中濟(jì)萬泰生物醫(yī)藥有限公司),巴比妥鈉(福建閩東力捷迅藥業(yè))。KA-2200型離心機(jī)(日本久保田公司),TD-3A型血型血清學(xué)多用離心機(jī)、孵育器(長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1哌拉西林他唑巴坦鈉藥物致敏細(xì)胞的制作制作方法參照美國(guó)血庫協(xié)會(huì)技術(shù)手冊(cè)[4]。取2只燒杯,分別標(biāo)記為藥物致敏細(xì)胞和對(duì)照細(xì)胞。標(biāo)記為藥物致敏細(xì)胞的燒杯中,加入600 mg哌拉西林他唑巴坦鈉和15 mL巴比妥鈉緩沖液,而后加入1 mL洗滌的O型壓積紅細(xì)胞;標(biāo)記對(duì)照細(xì)胞的燒杯中不加藥物,所加紅細(xì)胞與緩沖液的種類、量與藥物致敏細(xì)胞燒杯相同; 將上述細(xì)胞懸液充分混勻后室溫中孵育1 h(期間混勻數(shù)次),孵育后的紅細(xì)胞用巴比妥鈉緩沖液洗滌3次,并配成體積分?jǐn)?shù)5%紅細(xì)胞懸液備用,用于哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體檢測(cè)。

1.3.2DAT操作 采用微柱凝膠法。采集首次用藥后第3、5、7和10天患者的血液標(biāo)本,用生理鹽水洗滌3次后配制成體積分?jǐn)?shù)0.5%～1.0%的紅細(xì)胞懸液,抽取50 μL紅細(xì)胞懸液加入包被有抗IgG+抗C3的微柱凝膠抗球蛋白檢測(cè)卡中,置于專用離心機(jī)離心5 min后觀察結(jié)果并記錄。紅細(xì)胞下沉到微柱凝膠管底部形成細(xì)胞扣為陰性反應(yīng),表明紅細(xì)胞表面沒有抗體未被致敏;紅細(xì)胞滯留在微柱凝膠表面或分散在凝膠中并未下沉底部為陽性反應(yīng),表明紅細(xì)胞表面存在抗體而被致敏。

1.3.3哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體檢測(cè) 采用微柱凝膠法,按照哌拉西林他唑巴坦鈉誘導(dǎo)型溶血檢測(cè)試劑盒說明操作,檢測(cè)首次用藥后第3、5、7和10天患者的血液標(biāo)本。紅細(xì)胞下沉到微柱凝膠管底部形成細(xì)胞扣為陰性,紅細(xì)胞滯留在微柱凝膠表面或分散在凝膠中并未下沉底部為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用藥不同時(shí)間DAT陽性率、藥物抗體陽性率的比較及不同組間性別的比較采用廣義估計(jì)方程、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;不同組間年齡的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況153例中,男87例,女66例;年齡4～80歲;急性淋巴細(xì)胞白血病14例,急性髓系白血病38例,慢性淋巴細(xì)胞白血病4例,慢性粒細(xì)胞白血病12例,骨髓增生異常綜合征24例,再生障礙性貧血7例,多發(fā)骨髓瘤34例,淋巴瘤17例,其他血液病3例。

2.2 用藥不同時(shí)間哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體與DAT陽性率比較見表1、2。DAT陽性率隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加;DAT陽性組中藥物抗體陽性率與用藥時(shí)間無關(guān)。

表1 哌拉西林他唑巴坦鈉用藥后不同時(shí)間DAT結(jié)果 例(%)

表2 哌拉西林他唑巴坦鈉用藥后DAT陽性組中藥物抗體結(jié)果 例(%)

2.3 各組研究對(duì)象基本情況比較根據(jù)用藥后第10天的檢測(cè)結(jié)果將納入的153例患者分為DAT陰性組(116例)和DAT陽性組(37例),將DAT陽性患者分為藥物抗體陰性組(28例)和藥物抗體陽性組(9例)。兩組性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、4。

表3 DAT陰性和陽性患者基本情況比較

表4 DAT陽性的藥物抗體陰性和陽性患者基本情況比較

3 討論

近年來,隨著對(duì)藥物抗體的深入研究,已了解到使用抗菌、心血管、化療等藥物治療后都可以產(chǎn)生藥物抗體[5]。哌拉西林他唑巴坦鈉作為一類半合成青霉素藥物,與其他青霉素類藥物一樣,具有強(qiáng)大的抗菌作用,廣泛應(yīng)用于血液病患者的抗感染治療中,同時(shí)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),哌拉西林他唑巴坦鈉是引起ADR的主要藥物之一[6]。部分使用哌拉西林他唑巴坦鈉的患者DAT可出現(xiàn)陽性結(jié)果,有的甚至出現(xiàn)DIIHA癥狀[7-8]。本研究在9例藥物抗體陽性患者中發(fā)現(xiàn)1例多發(fā)骨髓瘤患者在沒有出血的情況下輸注懸浮紅細(xì)胞后血紅蛋白不升反降,血紅蛋白一直維持在50 g/L左右,生化檢驗(yàn)顯示間接膽紅素升高,提示有溶血性貧血,停用哌拉西林他唑巴坦鈉后再次輸注懸浮紅細(xì)胞,血紅蛋白明顯升高。

藥物抗體、新生兒溶血病、自身免疫性貧血、血型不合的輸血等都可以引起DAT陽性[9-11]?；颊逥AT陽性證明其體內(nèi)紅細(xì)胞膜上存在不完全抗體,預(yù)示存在一定的溶血風(fēng)險(xiǎn),但不能明確原因。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)部分DAT陽性患者體內(nèi)可以檢測(cè)到藥物抗體。然而,藥物抗體引起溶血的臨床癥狀常常不典型,難以與血液病自身的癥狀相鑒別,有的僅僅是DAT陽性[13]。

本研究顯示153例血液病患者DAT陽性率隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加。大部分DAT陽性患者并沒有出現(xiàn)溶血癥狀,也沒有其他溶血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。進(jìn)一步分析用藥10 d的患者,DAT陰性組(116例)和DAT陽性組(37例)性別、年齡分布比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因:雖然不完全抗體致敏紅細(xì)胞,尤其是半抗原藥物哌拉西林他唑巴坦鈉與紅細(xì)胞膜表面蛋白共價(jià)結(jié)合形成半抗原/蛋白復(fù)合物[14],破壞紅細(xì)胞,但是紅細(xì)胞破壞的速度低于骨髓代償能力,即使患者存在溶血,但貧血癥狀不明顯。作者認(rèn)為用藥期間在沒有其他溶血實(shí)驗(yàn)室證據(jù)時(shí),在沒有出血的情況下,患者輸血后血紅蛋白不升反降,或者一直維持在一個(gè)很低的水平,不能排除DIIHA的可能。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),DAT陽性組中藥物抗體陽性率與用藥時(shí)間無關(guān),用藥5 d后藥物抗體的陽性率趨于穩(wěn)定。分析用藥10 d的DAT陽性患者藥物抗體檢測(cè)情況,藥物抗體陽性組(9例)和藥物抗體陰性組(28例)性別、年齡無差異。分析原因:在用藥期間觀察到DAT陽性,為避免DIIHA的發(fā)生,臨床醫(yī)生在尚未檢測(cè)到哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體情況下選擇停藥或者換藥。再者,初次免疫應(yīng)答產(chǎn)生的藥物抗體量少,以現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)不足以檢出哌拉西林他唑巴坦鈉抗體。

綜上,臨床血液病患者在使用哌拉西林他唑巴坦鈉治療過程中,需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)藥物抗體,確保臨床用藥安全有效,避免DIIHA的發(fā)生。