汪際英,顧 潔,朱冬慶,王 彬,袁 嬌 ,張鵬玉,吳穎生,楊 文,劉翠霞,楊 芳,吳洪濤,郭 翠

(1.銀川市婦幼保健院兒?？?寧夏 銀川 750001;2.銀川市婦幼保健院新生兒科,寧夏 銀川 750001;3.銀川市婦幼保健院功能科,寧夏 銀川 750001;4.銀川國龍醫(yī)院新生兒科,寧夏 銀川 750001;5.銀川市第一人民醫(yī)院新生兒科,寧夏 銀川 750001;6.銀川市第二人民醫(yī)院兒科 ,寧夏 銀川 750004;7.銀川市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科,寧夏 銀川 750001;8.銀川醫(yī)相隨互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息科,寧夏 銀川 750004;9.北京淦江生物技術(shù)有限公司,北京 100176)

先天性心臟病(congenitalheart disease,CHD)是我國最常見的出生缺陷之一[1-2],患兒出生時(shí)即存在心臟或大血管的結(jié)構(gòu)和功能異常。我國CHD發(fā)生率在活產(chǎn)新生兒中約為1%,且呈上升趨勢(shì),是新生兒、嬰兒和5歲以下兒童死亡與殘疾的首要原因[3-4]。CHD患兒若能早發(fā)現(xiàn),盡早有效干預(yù)診療,可提高患兒的預(yù)后,因此,開展新生兒CHD篩查對(duì)于干預(yù)CHD出生缺陷至關(guān)重要[5-7]。

研究發(fā)現(xiàn)在新生兒期進(jìn)行嚴(yán)密的CHD篩查、系統(tǒng)跟蹤、隨訪,是降低CHD發(fā)生率有效的措施[8],且在心臟雜音聽診的基礎(chǔ)上加上經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)量法(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)是目前最快捷、有效的CHD篩查技術(shù)[9],即CHD篩查雙指標(biāo)法,可明顯提高對(duì)重癥先心病的檢出率[10]。本研究采用雙指標(biāo)法對(duì)銀川市婦幼保健院分娩的新生兒進(jìn)行CHD篩查,通過分析“銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)”與人工管理兩種模式在信息采集、結(jié)果錄入、陽性召回、分級(jí)、轉(zhuǎn)診、隨訪等方面的差異,探究信息化系統(tǒng)管理模式在本地區(qū)新生兒CHD篩查項(xiàng)目的管理成效,為寧夏地區(qū)建立新生兒CHD篩查項(xiàng)目信息化管理體系提供銀川模式,也為全國其他省份的CHD篩查管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以銀川市婦幼保健院2018年分娩的6 424例新生兒、2020年分娩的7 589例新生兒為研究對(duì)象,入組新生兒需取得家屬知情同意且簽署知情同意書。所有正常分娩新生兒均納入研究組。

1.2 信息采集與結(jié)果錄入方式

本研究采用2種不同方式進(jìn)行信息化采集。①2020年采用銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)。信息采集:管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接,新生兒母親姓名、聯(lián)系方式等基礎(chǔ)信息自動(dòng)化導(dǎo)入;結(jié)果錄入:篩查和診斷結(jié)果自動(dòng)上傳至系統(tǒng);“銀川市先心一體化信息管理系”設(shè)有CHD高危因素孕產(chǎn)婦新生兒管理功能,孕產(chǎn)婦通過掃描系統(tǒng)二維碼在銀川市先心一體化信息管理平臺(tái)移動(dòng)手機(jī)端填寫調(diào)查表完成相關(guān)信息收集。②2018年采用人工信息表格錄入。由醫(yī)務(wù)人員填寫紙質(zhì)表格采集孕婦及新生兒基本信息,由醫(yī)務(wù)人員手動(dòng)錄入篩查結(jié)果及心臟超聲結(jié)果至Excel表格。

1.3 CHD篩查方法

采用心臟雜音聽診結(jié)合經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定(心臟聽診+ SpO2)的方法,在新生兒出生后6～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行篩查。①經(jīng)皮血氧飽和度:右手和任一腳測(cè)定,任一部位<90%者為篩查陽性;若右手或任一腳90%～94%,右手與任一腳差異>3%者,于2～4小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定,若結(jié)果相同亦判為篩查陽性。②心臟聽診:心臟聽診存在Ⅱ/6級(jí)及以上雜音者為篩查陽性。

1.4 CHD高危因素調(diào)查情況

“銀川市先心一體化信息管理平臺(tái)”系統(tǒng)對(duì)篩查結(jié)果為陰性但具有CHD相關(guān)高危因素的患兒家長(zhǎng),推送相關(guān)短信,建議新生兒進(jìn)行心臟彩超檢查,以明確新生兒心臟發(fā)育情況。本研究對(duì)抽煙/喝酒、不良孕產(chǎn)史、妊娠期飼養(yǎng)寵物、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能低下、妊娠期貧血、妊娠期裝修、妊娠期用藥9個(gè)高危因素進(jìn)行調(diào)查,共招募4 185例受試者,其中186例具有CHD相關(guān)高危因素。

1.5 CHD篩查陽性診斷及分級(jí)

2018年項(xiàng)目實(shí)施過程中,CHD篩查項(xiàng)目患者診斷結(jié)果由醫(yī)師當(dāng)面告知。2020年項(xiàng)目實(shí)施過程中,篩查陽性新生兒及具有高危因素新生兒出院前接受超聲心動(dòng)檢查,檢測(cè)結(jié)果由醫(yī)師當(dāng)面告知患者,并將結(jié)果上傳“銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)”,由專業(yè)醫(yī)師在系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行診斷及分級(jí)。診斷標(biāo)準(zhǔn):本研究參考“國際兒科和先天性心臟病編碼(IPCCC)”進(jìn)行CHD的診斷[11],以下情況不納入診斷:①三個(gè)月沒有自然閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;②生理性左、右肺動(dòng)脈流速增快;③卵圓孔未閉小于3mm和不伴有明顯的三尖瓣反流。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):本研究參考Hoffman等[12]提出的“輕、中、重”分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將CHD分為輕癥、中癥、重癥三級(jí)。

1.6 轉(zhuǎn)診及隨訪

2018年CHD篩查項(xiàng)目?jī)H憑借人工電話獲取患兒治療及康復(fù)情況。2020年項(xiàng)目實(shí)施過程中,CHD篩查陽性的患兒家長(zhǎng)可通過“銀川市先心一體化信息管理平臺(tái)”直接從手機(jī)端及時(shí)收到醫(yī)院的隨訪短信,定期引導(dǎo)患兒父母參與隨診。針對(duì)確診的輕、中、重癥患兒,憑借系統(tǒng)搭建的京銀及滬銀合作平臺(tái),根據(jù)患兒的患病程度提供分級(jí)指導(dǎo)轉(zhuǎn)診方案,第一時(shí)間通過系統(tǒng)推送至新生兒家屬手機(jī)端供家長(zhǎng)參考。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同管理模式CHD篩查結(jié)果比較

2018年銀川市婦幼保健院共分娩6 424例活產(chǎn)兒,納入先心篩查人數(shù)5 134例,篩查率為79.92%;2020年銀川市婦幼保健院共分娩7 589例活產(chǎn)兒,有6 919例納入先心篩查,篩查率為91.17%。在心超檢查率方面,2018年共篩查出389例陽性,其中有343例進(jìn)行了心臟彩超檢查確診,心超檢查率為88.17%;2020年檢出460例陽性患兒,其中454例進(jìn)行了心臟彩超檢查,心超檢查率為98.70%。隨訪方面,2018年失訪75例,隨訪率為80.70%;2020年失訪12例,隨訪率為97.50%。系統(tǒng)信息化管理在篩查率、心臟彩超檢測(cè)率、隨訪率上均優(yōu)于人工,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為366.15、40.57、74.24,P<0.05),見表1。

2.2 高危因素調(diào)查聯(lián)合雙指標(biāo)篩查法對(duì)新生兒CHD確診率影響研究

4185例參與妊娠期高危因素調(diào)查的產(chǎn)婦中,確診CHD 239例,確診率5.68%。具有CHD高危因素186例,分娩新生兒確診CHD 20例,確診率10.75%;不具有高危因素3 999例,分娩新生兒確診CHD 219例,確診率5.48%。具有高危因素的產(chǎn)婦分娩新生兒CHD確診率高于非高危因素產(chǎn)婦,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.40,P<0.05)。

4185例填寫妊娠期高危信息調(diào)查表的產(chǎn)婦中,通過雙指標(biāo)法篩查發(fā)現(xiàn)324例為陽性,確診為CHD的新生兒共計(jì)202例,確診率為4.83%;3 861例雙指標(biāo)法篩查結(jié)果為陰性新生兒中,128例孕產(chǎn)婦具有高危因素,其新生兒進(jìn)行了彩超檢測(cè),結(jié)果有37例雙指標(biāo)法篩查結(jié)果為陰性但具有妊娠期高風(fēng)險(xiǎn)因素的新生兒被診斷為CHD,確診CHD患兒由202例增加至239例,確診率由4.83%上升至5.68%,避免漏診率為0.88%(37/4 185)。

2.3 新生兒CHD分級(jí)及轉(zhuǎn)診治療情況

2020年新生兒CHD項(xiàng)目實(shí)施過程中,系統(tǒng)搭建的京銀及滬銀合作平臺(tái)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享,幫助CHD患兒盡快接受權(quán)威專家的手術(shù)治療。本項(xiàng)目共有15例患兒通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診,接受手術(shù)干預(yù),其中輕癥5例,中癥8例,重癥2例,隨訪時(shí)患兒術(shù)后恢復(fù)良好,暫未發(fā)現(xiàn)健康狀況異常,見表2。其余224例患兒中,大部分無手術(shù)指征,部分家屬自行選擇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2018年尚未采用信息化管理平臺(tái)進(jìn)行受檢者信息管理,對(duì)篩查出的陽性患兒僅通過就診醫(yī)生告知轉(zhuǎn)診醫(yī)院,通過電話隨訪方式詢問、督促患者復(fù)查等。

表2 手術(shù)治療新生兒隨訪情況

2.4 兩種管理模式比較

針對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的每個(gè)流程,本研究從信息采集、篩查結(jié)果錄入、陽性召回、確診結(jié)果錄入、分級(jí)、轉(zhuǎn)診、隨訪等管理環(huán)節(jié)進(jìn)行比較,分析兩種管理模式之間的優(yōu)劣,見圖1。

圖1 兩種管理模式比較

3 討論

3.1 CHD一體化信息管理系統(tǒng)的優(yōu)越性

CHD是我國嚴(yán)重的出生缺陷,通過孕早期的宣教、心臟聽診+ SpO2檢查和及時(shí)干預(yù),可對(duì)CHD做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)治療,對(duì)降低CHD病死率、提高我國兒童健康水平至關(guān)重要。

2018年,我國衛(wèi)生健康委啟動(dòng)實(shí)施了新生兒先天性心臟病篩查項(xiàng)目,銀川市婦幼保健院積極響應(yīng)國家政策,開展了我市新生兒CHD篩查項(xiàng)目,填補(bǔ)我區(qū)CHD篩查項(xiàng)目的空白。2018年項(xiàng)目開展以人工傳統(tǒng)模式進(jìn)行管理,自2020年銀川市婦幼保健院建立了“銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)”,開啟了數(shù)字信息化的項(xiàng)目管理模式。通過與2018年傳統(tǒng)人工管理相比,2020年采用信息系統(tǒng)管理后其在篩查率91.17%(6 919/7 589),心臟彩超率98.70%(454/460),隨訪率等方面的記錄情況顯著優(yōu)于2018年。另外,兩種管理模式在工作效率方面也存在一定的差異性,信息化系統(tǒng)管理在信息采集、篩查結(jié)果錄入、陽性診斷、確診結(jié)果錄入、分級(jí)、轉(zhuǎn)診、隨訪等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)人工管理模式,尤其在隨訪和召回上面,系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別需隨訪患兒,并推送隨訪短信,效率顯著高于人工電話隨訪。另外在結(jié)果與信息錄入方面,該管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相連接,可直接將孕婦、新生兒信息切入,篩查、彩超檢測(cè)結(jié)果自動(dòng)上傳至管理系統(tǒng),方便醫(yī)護(hù)人員結(jié)果查閱與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。通過方法比較,發(fā)現(xiàn)CHD一體化的信息管理系統(tǒng)在上述層面上均優(yōu)于人工管理,有利于提高工作效率,降低人工錯(cuò)誤,減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量,且數(shù)據(jù)信息的保存也較為完整。

3.2 CHD高危因素是管理防控的重要一環(huán)

孕婦孕早期發(fā)生感染、存在妊娠期合并癥、高齡產(chǎn)婦、孕前或孕早期存在吸煙、病毒感染、接觸有害物質(zhì)等是引起先天性心臟病的高危因素[13],因此針對(duì)妊娠期具有CHD高危因素產(chǎn)婦新生兒進(jìn)行管理是CHD防控中的重要一環(huán)。2020年銀川市婦幼保健院新生兒CHD篩查項(xiàng)目實(shí)施過程中,通過“銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)”對(duì)妊娠期具有CHD高危因素產(chǎn)婦新生兒進(jìn)行管理,產(chǎn)婦通過“銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)”手機(jī)端填寫妊娠期高危因素調(diào)查表,系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別具有CHD高危因素產(chǎn)婦新生兒。本研究4 185例填寫高危信息調(diào)查表孕產(chǎn)婦中,高危因素產(chǎn)婦分娩新生兒CHD確診率顯著高于非高危因素產(chǎn)婦。為進(jìn)一步評(píng)估增加CHD高危因素調(diào)查表對(duì)CHD篩查、確診率的影響,本研究在“雙指標(biāo)”篩查基礎(chǔ)上對(duì)CHD高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行聯(lián)合分析,雙指標(biāo)篩查結(jié)果為陰性但具有高危因素的新生兒進(jìn)行心臟彩超診斷,使陽性確診CHD患兒由202例增加至239例,確診率由4.80%上升至5.68%。因此在信息管理系統(tǒng)上針對(duì)孕產(chǎn)婦開展妊娠期CHD高危因素調(diào)查,并對(duì)具有高危因素的孕產(chǎn)婦新生兒進(jìn)行心動(dòng)彩超確診,這在預(yù)防新生兒CHD漏篩漏診方面具有重要作用。

3.3 未來展望

復(fù)旦大學(xué)牽頭的衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在新生兒期進(jìn)行嚴(yán)密的CHD篩查系統(tǒng)跟蹤隨訪是降低CHD最有效的措施[14]。本項(xiàng)目建立的“銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)”可實(shí)現(xiàn)篩查陽性患兒的召回、重癥患兒的隨訪、家屬參與孩子的管理、醫(yī)生在線解決患者疑問,不僅可以拉近醫(yī)患之間的關(guān)系,還能為患者提供及時(shí)的幫助,足不出戶即能獲得專業(yè)醫(yī)師的診療指導(dǎo)。本項(xiàng)目利用“銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)”打通與京銀、滬銀合作的綠色轉(zhuǎn)診通道,使隨訪發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)的先心患兒家屬第一時(shí)間獲取北京、上海優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源,使患兒及時(shí)得到專業(yè)化救治。本研究中,已有15位先心患兒通過“銀川市先心一體化信息管理系統(tǒng)”完成轉(zhuǎn)診,在上海兒童醫(yī)學(xué)中心、北京兒童醫(yī)院等優(yōu)勢(shì)醫(yī)院得到手術(shù)治療,目前預(yù)后良好。因此,采用新生兒CHD信息化系統(tǒng)管理開展CHD患兒后期隨訪及分級(jí)轉(zhuǎn)診,能顯著提高新生兒CHD管理水平。

綜上所述,本項(xiàng)目建立的“銀川市先心一體化信息管理平臺(tái)”,覆蓋新生兒先心病篩查、召回、診斷、隨訪管理的整個(gè)流程,有效提高我院新生兒CHD篩查的工作效率與管理水平,可在其他地區(qū)推廣應(yīng)用。