王朵，孫俊斐，李林，齊湘杰

淄博市市立醫(yī)院 a.標(biāo)準(zhǔn)化管理辦公室；b.信息科，山東 淄博 255400

引言

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是一項(xiàng)長(zhǎng)期全面復(fù)雜的綜合性評(píng)審評(píng)價(jià)系統(tǒng)工程[1-2]。自1989 年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》[衛(wèi)醫(yī)字（89）第25 號(hào)]以來，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體系經(jīng)歷了3 輪周期的評(píng)審管理實(shí)踐變遷，逐步建立以政府為主導(dǎo)，醫(yī)院內(nèi)部自我評(píng)價(jià)，患者、行業(yè)協(xié)會(huì)等第三方參與監(jiān)管的模式[3-5]。國(guó)際上公認(rèn)的三大醫(yī)院評(píng)審體系主要以第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)為主，正式評(píng)審前需要完成自我評(píng)價(jià)或評(píng)估[6]。兩者共同點(diǎn)均是醫(yī)院內(nèi)部評(píng)審，而內(nèi)審的主要目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，依靠傳統(tǒng)方式已不能滿足工作需求[7]，尚缺乏一套整合醫(yī)院日常工作項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審管理信息系統(tǒng)，助推醫(yī)院評(píng)審常態(tài)化、內(nèi)審信息化，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

本研究基于《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）實(shí)施細(xì)則》[8]的規(guī)范要求，創(chuàng)新性地構(gòu)建醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審管理信息系統(tǒng)，通過信息化手段固化符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院工作流程，促進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院的日常工作充分融合，以提升管理效能，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

系統(tǒng)設(shè)計(jì)來源于對(duì)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）實(shí)施細(xì)則》[8]的深度解讀和實(shí)踐研究，通過分解、整合評(píng)審工作項(xiàng)目而轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)部一套完善的日常管理規(guī)范，提升醫(yī)院管理水平，降低三級(jí)醫(yī)院評(píng)審過程中各科室的工作量。系統(tǒng)業(yè)務(wù)架構(gòu)如圖1 所示。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)架構(gòu)

1.1 技術(shù)架構(gòu)

本系統(tǒng)采用瀏覽器/服務(wù)器（Browse/Server，B/S）結(jié)構(gòu)的電腦版（Web）、安卓版（Android）、蘋果版（IOS）與客戶端/服務(wù)器（C/S）結(jié)構(gòu)聯(lián)合實(shí)現(xiàn)，通過分層架構(gòu)原則設(shè)計(jì)系統(tǒng)應(yīng)用層、接口層、業(yè)務(wù)層、數(shù)據(jù)層及硬件層。院內(nèi)各科室通過網(wǎng)閘、防火墻與互聯(lián)網(wǎng)、院內(nèi)局域網(wǎng)相連，移動(dòng)端自動(dòng)識(shí)別并優(yōu)先使用院內(nèi)局域網(wǎng)訪問，以保證系統(tǒng)運(yùn)行效率。系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)如圖2 所示。

圖2 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審管理系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

1.1.1 硬件層

系統(tǒng)部署在醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)器上，操作系統(tǒng)為Windows Server 2012，通過網(wǎng)閘、防火墻連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)，客戶端為Win7/Win10 系統(tǒng)，保證信息安全。

1.1.2 存儲(chǔ)層

關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫(kù)使用MySQL 8.0，圖片、文件存儲(chǔ)使用MinIO 對(duì)象存儲(chǔ)服務(wù)，保障對(duì)存儲(chǔ)文件容量、格式的需求。

1.1.3 服務(wù)層

本系統(tǒng)使用Java 作為后端的開發(fā)語言，開發(fā)工具為IntelliJ IDEA，后端采用微服務(wù)架構(gòu)設(shè)計(jì)，使用Spring Boot 框架作為基礎(chǔ)；Spring Authorization Server 作為權(quán)限控制框架，開發(fā)平臺(tái)內(nèi)置了各項(xiàng)安全防御措施，如SQL 注入、腳本注入、敏感數(shù)據(jù)加解密、接口放刷等；采用Spring JPA、MyBatis 為持久層框架，指標(biāo)平臺(tái)基于Apache Jexl 組件進(jìn)行二次封裝，作為動(dòng)態(tài)公式運(yùn)算器，能通過配置符合Java 語言規(guī)范的語句、表達(dá)式進(jìn)行指標(biāo)結(jié)果運(yùn)算。

1.1.4 接口層

平臺(tái)內(nèi)部接口使用MVC 三層架構(gòu)模式，培訓(xùn)直播對(duì)接阿里云在線直播接口；人員、資質(zhì)信息對(duì)接人力資源管理平臺(tái)。

1.1.5 應(yīng)用層

電腦端開發(fā)使用Node JS 和Vue3+Element UI Plus框架；移動(dòng)端開發(fā)使用Dart 語言的Flutter 框架，這是谷歌公司推出的跨平臺(tái)開發(fā)框架，安卓開發(fā)工具為Android Studio，蘋果端開發(fā)工具為XCode；客戶端采用C#語言開發(fā)，使用WinForm+CefSharp 組件將Web 系統(tǒng)與硬件訪問接口總線整合在一起，方便調(diào)取訪問系統(tǒng)硬件。

1.2 業(yè)務(wù)流程

1.2.1 督導(dǎo)檢查

遵循PDCA 循環(huán)理論[9]，此模塊包含檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查計(jì)劃、檢查任務(wù)、整改追蹤、檢查結(jié)果、檢查報(bào)告6 項(xiàng)功能任務(wù)，并分別設(shè)置院級(jí)督導(dǎo)檢查與科室自查板塊。各級(jí)質(zhì)控員定期維護(hù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建檢查計(jì)劃并發(fā)布任務(wù)實(shí)施檢查，針對(duì)檢查問題生成反饋單督促科室整改，發(fā)布問題整改追蹤評(píng)價(jià)的信息化路徑。督導(dǎo)檢查流程如圖3 所示。

圖3 督導(dǎo)檢查流程

1.2.2 培訓(xùn)考核

該流程圍繞培訓(xùn)及考核兩個(gè)模塊設(shè)計(jì)，培訓(xùn)部分包含制定課程任務(wù)、發(fā)布學(xué)習(xí)課程、學(xué)習(xí)完成統(tǒng)計(jì)；考核部分包含題庫(kù)管理、考試閱卷、強(qiáng)化練習(xí)及結(jié)果分析。主要設(shè)計(jì)流程如圖4 所示。

圖4 培訓(xùn)考核模塊流程

1.2.3 評(píng)審管理

逐一分解每項(xiàng)條款，按照主辦、協(xié)辦角色定位生成評(píng)審任務(wù)，客戶端可通過訪問底層硬件，上傳資料進(jìn)行佐證。評(píng)審員團(tuán)隊(duì)審核佐證資料，形成自評(píng)報(bào)告。評(píng)審模塊流程如圖5 所示。

圖5 評(píng)審模塊流程

1.2.4 知識(shí)庫(kù)

根據(jù)分類，設(shè)置知識(shí)庫(kù)文檔目錄標(biāo)簽?？剖夜芾韱T發(fā)起修訂申請(qǐng)，根據(jù)文檔類型分配審核任務(wù)；審核部門對(duì)文檔內(nèi)容、格式進(jìn)行審核，審核通過的文檔按標(biāo)簽類別歸檔存儲(chǔ)。知識(shí)庫(kù)流程如圖6 所示。

圖6 知識(shí)庫(kù)流程

1.2.5 指標(biāo)平臺(tái)

通過系統(tǒng)維護(hù)好各項(xiàng)指標(biāo)，生成數(shù)據(jù)填報(bào)界面或通過接口直采數(shù)據(jù)源，通過數(shù)據(jù)專項(xiàng)管理員審核，審核通過的指標(biāo)數(shù)據(jù)生成分析報(bào)告。指標(biāo)平臺(tái)流程如圖7 所示。

圖7 指標(biāo)平臺(tái)流程

1.3 主要功能

1.3.1 質(zhì)量控制

根據(jù)質(zhì)量檢查級(jí)別不同分為院級(jí)督查和科室自查，在此基礎(chǔ)上維護(hù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查需求可制定臨時(shí)或周期性檢查計(jì)劃。檢查任務(wù)功能欄批量生成電子檢查表單，現(xiàn)場(chǎng)錄入評(píng)分及合格情況，可上傳證據(jù)照片、錄音、錄像等。整改追蹤專欄（圖8）設(shè)置了問題反饋、科室整改及追蹤評(píng)價(jià)的功能任務(wù)，所有檢查完成的表單均可在檢查結(jié)果專欄查閱導(dǎo)出，系統(tǒng)可自動(dòng)生成質(zhì)量分析檢查報(bào)告。

圖8 整改追蹤界面電腦端展示界面

1.3.2 培訓(xùn)考核

此模塊可滿足線上、線下培訓(xùn)需求，任務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)可設(shè)置定時(shí)抓拍、不能拖拽課件、定位打卡及問題作答等功能。培訓(xùn)簽到及考核記錄均實(shí)時(shí)儲(chǔ)存，支持評(píng)審佐證調(diào)取數(shù)據(jù)。制定試題模板，方便導(dǎo)入系統(tǒng)題庫(kù)（圖9），針對(duì)不同測(cè)試需求組卷，設(shè)置考試時(shí)間、及格分等判定規(guī)則。選擇題、是非題系統(tǒng)閱卷自動(dòng)生成分?jǐn)?shù)，名詞解釋、案例分析、簡(jiǎn)答題等人工閱卷賦分，統(tǒng)一發(fā)布成績(jī)。系統(tǒng)自動(dòng)生成考試分析，并針對(duì)易錯(cuò)知識(shí)點(diǎn)設(shè)置強(qiáng)化訓(xùn)練自動(dòng)推送。

圖9 題庫(kù)管理電腦端展示界面

1.3.3 評(píng)審管理

將最新版醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入系統(tǒng)，根據(jù)評(píng)審專家制定的培訓(xùn)內(nèi)容，設(shè)置并維護(hù)條款釋義、分值及制定背景依據(jù)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)及內(nèi)部行政架構(gòu)分解設(shè)置目標(biāo)分、主辦、協(xié)辦等要素。佐證過程可鏈接知識(shí)庫(kù)文檔資料或直接上傳證據(jù)。制定醫(yī)院內(nèi)部評(píng)審計(jì)劃，內(nèi)審員審核佐證資料，可做評(píng)價(jià)、駁回、通過處置，生成條款及部門評(píng)審分析（圖10）。

圖10 評(píng)審分析電腦端功能界面圖

1.3.4 知識(shí)庫(kù)

此模塊可以實(shí)現(xiàn)無紙化儲(chǔ)存醫(yī)院各項(xiàng)文件工作記錄，涵蓋日常管理工作的規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練、工作流程、工作計(jì)劃、質(zhì)量分析報(bào)告等重要資料，實(shí)時(shí)上傳、分權(quán)使用、加密保存（圖11）。

圖11 知識(shí)庫(kù)文件專欄列表

1.3.5 指標(biāo)平臺(tái)

設(shè)置指標(biāo)維護(hù)、數(shù)據(jù)填報(bào)、數(shù)據(jù)審核及數(shù)據(jù)報(bào)告4 個(gè)模塊。指標(biāo)維護(hù)包含屬性、計(jì)量單位、定義、計(jì)算方法、說明、意義、導(dǎo)向及數(shù)據(jù)來源等要素背景信息，通過數(shù)據(jù)填報(bào)、審核、計(jì)算功能，以圖表形式對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分析（圖12）。

圖12 指標(biāo)維護(hù)功能界面圖

2 應(yīng)用實(shí)踐效果

2.1 提升管理工作效能

本系統(tǒng)自2022 年8 月上線試運(yùn)行，現(xiàn)已導(dǎo)入25 項(xiàng)醫(yī)院質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、26 項(xiàng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)項(xiàng)目、32 項(xiàng)考核項(xiàng)目，采用調(diào)查表分別收集單個(gè)項(xiàng)目在質(zhì)量管理方面問題反饋、整改追蹤、質(zhì)量分析的人工耗時(shí)，培訓(xùn)管理方面收集統(tǒng)計(jì)分析簽到情況的人工耗時(shí)，考核管理方面收集考試閱卷、成績(jī)統(tǒng)計(jì)、結(jié)果分析的人工耗時(shí)，比較傳統(tǒng)人工與信息化方式的工作效率，結(jié)果顯示，信息化系統(tǒng)在提升醫(yī)療質(zhì)量管理、人員培訓(xùn)、考核管理的工作效率具有明顯優(yōu)勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩種模式下不同模塊人工耗時(shí)比對(duì)（±s，min）

表1 兩種模式下不同模塊人工耗時(shí)比對(duì)（±s，min）

組別質(zhì)量管理培訓(xùn)管理考核管理傳統(tǒng)人工163.67±5.19 45.33±4.59 115.07±10.96信息化系統(tǒng)31.07±2.58 12.40±4.36 25.47±4.60 t值88.6120.1529.21 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 改善醫(yī)療質(zhì)量

質(zhì)量管理部門制定抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范及臨床科室物體表面消毒的檢查標(biāo)準(zhǔn)，以抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率與環(huán)境物體表面污染物清除率作為結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較采用傳統(tǒng)人工與信息化系統(tǒng)方式的質(zhì)量改進(jìn)成效，結(jié)果顯示，抗菌藥物治療前病原送檢率由17.64%提升至59.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5851.89，P＜0.001）；環(huán)境物體表面污染物清除率由42.21%提升至88.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=74.569，P＜0.001），見表2。

表2 兩種模式下質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)比對(duì)

2.3 規(guī)范評(píng)審檔案全周期管理

傳統(tǒng)模式的評(píng)審檔案資料大多以書面文件的形式存放于檔案盒內(nèi)，各項(xiàng)文件資料存在多而雜、不方便查詢、利用率不高等問題[10-13]。實(shí)施信息化管理后分類存儲(chǔ)、及時(shí)更新、隨時(shí)調(diào)閱，減少了因人為因素造成的更新不及時(shí)、準(zhǔn)備不全的情況。

2.4 降低辦公耗材成本

項(xiàng)目實(shí)施前各部門檔案盒超20 個(gè)，按照每個(gè)檔案盒書面資料25 張A4 打印紙紙計(jì)算，平均每年至少可節(jié)省2 萬張。運(yùn)用信息化可降低辦公耗材成本支出，符合公立醫(yī)院節(jié)能降耗的低碳環(huán)保理念。

3 討論與結(jié)論

在新版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況下，亟須加快醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)與發(fā)展[14-15]。本研究基于項(xiàng)目信息化流程設(shè)計(jì)，建成質(zhì)量控制、培訓(xùn)考核、評(píng)審管理、知識(shí)庫(kù)及指標(biāo)平臺(tái)5 個(gè)信息化模塊，降低了人工耗時(shí)及成本，提升了管理效能。質(zhì)量管理模塊的核心要素為督導(dǎo)檢查、數(shù)據(jù)采集與分析反饋，通過系統(tǒng)制定檢查計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃自動(dòng)生成檢查表單，使用系統(tǒng)APP 端口現(xiàn)場(chǎng)錄入采集，滿足視頻、圖片等格式上傳保存查看需求，系統(tǒng)根據(jù)表單錄入問題自動(dòng)判別生成反饋單，提交質(zhì)控負(fù)責(zé)人整改追蹤，從不同維度生成質(zhì)量分析報(bào)告。培訓(xùn)考核模塊根據(jù)學(xué)習(xí)計(jì)劃定向發(fā)布任務(wù)，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)進(jìn)度及明細(xì)，滿足系統(tǒng)、人工閱卷模式，生成學(xué)習(xí)考核統(tǒng)計(jì)報(bào)告，極大地提升了管理人員的辦公效率。知識(shí)庫(kù)模塊可對(duì)不同格式的原始檔案數(shù)據(jù)資料實(shí)時(shí)永久存儲(chǔ)，方便查閱，亦可一鍵對(duì)接評(píng)審條款作為佐證資料。評(píng)審指標(biāo)模塊同步上傳數(shù)據(jù)及核查指引資料。

葉身廣等[16]設(shè)計(jì)了一種醫(yī)院行業(yè)等級(jí)評(píng)審條款的展示系統(tǒng)，從評(píng)審角度建立條款與信息搜索模塊的通信連接；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)萚17]設(shè)計(jì)的醫(yī)院內(nèi)審系統(tǒng)是基于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)部質(zhì)量審查，包含門診檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)追蹤、專項(xiàng)檢查、內(nèi)審整改及內(nèi)審員檔案模塊；李景等[18]設(shè)計(jì)的檔案信息化管理系統(tǒng)，具有動(dòng)態(tài)導(dǎo)入存儲(chǔ)文件的功能。以上研究主要集中于醫(yī)院評(píng)審條款對(duì)應(yīng)的條款佐證信息連接、內(nèi)部質(zhì)量檢查及檔案資料信息化存儲(chǔ)等方面，形成多元化、適應(yīng)不同用戶需求的評(píng)審管理信息系統(tǒng)，提升了醫(yī)院及評(píng)審機(jī)構(gòu)信息化應(yīng)用水平，但均是針對(duì)評(píng)審評(píng)價(jià)、質(zhì)量檢查、檔案儲(chǔ)存某一項(xiàng)的獨(dú)立單個(gè)信息化系統(tǒng)，只能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)管理的部分要求。本研究創(chuàng)新地構(gòu)建了新的信息化流程，將質(zhì)量管理、檔案管理、評(píng)審管理、學(xué)習(xí)培訓(xùn)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)模塊統(tǒng)一集合，適用于不同級(jí)別性質(zhì)醫(yī)院的評(píng)審信息化，且適用于《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）實(shí)施細(xì)則》[19]。

綜上所述，通過構(gòu)建醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審信息化流程，實(shí)現(xiàn)日常工作與評(píng)審模式自動(dòng)切換、緊密連接，創(chuàng)新突破傳統(tǒng)模式零散化、片面化的評(píng)審工作局面，降低了管理成本，提升了管理效能，進(jìn)一步促進(jìn)了公立醫(yī)院提質(zhì)增效的高質(zhì)量發(fā)展的目的。但目前系統(tǒng)仍然存在一些不足之處有待完善，如需要與醫(yī)院其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)互聯(lián)互通，減少人工錄入，下一步可針對(duì)系統(tǒng)提取的指標(biāo)數(shù)據(jù)建立抓取規(guī)則，進(jìn)一步提升信息化智能化程度。