王 歡,謝 攀,揭中芳,余 寧,蔡夢潔,吳 億

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科,重慶 400038)

體外循環(huán)凝血是血液透析最常見并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生透析器及透析管路凝血,會導(dǎo)致患者丟失150～200 mL血液,被迫縮短透析時間,使患者透析不充分,也會增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。體外循環(huán)管路及透析器的更換會增加患者透析費用,容易造成醫(yī)療糾紛和醫(yī)療資源的浪費。血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率會對其治療效果和遠(yuǎn)期存活率產(chǎn)生直接影響。對于伴有嚴(yán)重出血傾向和圍手術(shù)期血液透析患者,為了降低出血風(fēng)險,選擇抗凝方式尤其重要。有研究表明,無肝素抗凝發(fā)生凝血的概率高達(dá)30%[1]。枸櫞酸局部抗凝雖然需要頻繁監(jiān)測血氣和電解質(zhì),但在血液凈化領(lǐng)域中具有明顯優(yōu)勢。目前,間歇性血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)使用雙段-SCA抗凝沒有相關(guān)指南,操作方法大多參照連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)枸櫞酸抗凝方案執(zhí)行[2],需要執(zhí)行較為煩瑣的檢測流程,患者費用較高,醫(yī)護(hù)工作負(fù)荷較重。作者在臨床工作中,IHD應(yīng)用分段枸櫞酸抗凝時,患者體內(nèi)外鈣離子水平較為穩(wěn)定,可對當(dāng)前的監(jiān)測方案進(jìn)行優(yōu)化,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2022年8月本院34例IHD時使用雙段枸櫞酸抗凝(雙段-SCA)的高出血風(fēng)險患者作為研究對象,對其進(jìn)行的108例次治療情況進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)患者該例次治療是否達(dá)到治療時間,將其分為計劃下機組和非計劃下機組。由于缺乏IHD枸櫞酸雙段抗凝的指南,剛開展研究時參照CRRT枸櫞酸抗凝的枸櫞酸量與血流速比值為1.2～1.5,但效果不佳。經(jīng)臨床分析和觀察,調(diào)整枸櫞酸總量為320 mL/h,靜脈壺枸櫞酸量40 mL/h,血流量180 mL/h,枸櫞酸量與血流量的比值為1.77,非計劃下機組5例次(4.6%),計劃下機組103例次(95.4%)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～75歲,性別不限;(2)急性或慢性腎功能損傷需要行IHD治療的患者;(3)有高出血或活動性出血風(fēng)險患者。具有以下情況者判定為有高出血或活動性出血風(fēng)險:(1)血小板計數(shù)<50×109/L;(2)凝血酶原時間(prothrombin time,PT)>15 s或活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)>60 s;(3)存在活動性出血(如上消化道出血、腦出血、牙齦出血、咯血、皮膚黏膜出血、月經(jīng)期等);(4)外科手術(shù)后<24 h。

1.2 方法

1.2.1透析相關(guān)參數(shù)

東麗機型、貝朗機型和威高機型的碳酸電導(dǎo)度均為2.3 ms/cm,費森尤斯機型碳酸氫鹽水平為8 mmol/L,血液管路為一次性體外循環(huán)血路管。透析液均使用碳酸氫鈉鹽透析液:鈉140 mmol/L、鈣1.5 mmol/L、碳酸氫根33 mmol/L,溫度36.5 ℃。治療時間為4 h,血流量150～180 mL/h,透析液流速500 mL/h,根據(jù)患者達(dá)到充分透析的標(biāo)準(zhǔn)計算超濾量并增加枸櫞酸鈉用量。

1.2.2抗凝方案

將4%枸櫞酸三鈉無菌溶液由管路泵前小管和靜脈壺分段泵入,血流量在150～180 mL/min,枸櫞酸總量為血流量的1.2～1.8倍。體內(nèi)鈣離子水平<1 mmol/L時,立即補充10%葡萄糖酸鈣注射液,同時以10～20 mL/h為單位降低枸櫞酸鈉的輸入速度。

1.2.3觀察指標(biāo)及方法

1.2.3.1一般資料

包括患者年齡、性別、血紅蛋白、血小板、血管通路、高出血風(fēng)險的診斷分類情況。

1.2.3.2治療參數(shù)

治療模式、超濾量、枸櫞酸鈉量/血流量(TQ)。

1.2.3.3部分電解質(zhì)和血氣分析結(jié)果

收集兩組在透析前、透析3.5 h的體內(nèi)鈣離子、碳酸氫根水平(停止泵入枸櫞酸鈉3 min,再監(jiān)測體內(nèi)鈣離子和碳酸氫根水平),監(jiān)測治療2 h體外鈣離子水平。收集監(jiān)測治療2 h體外鈣離子水平的患者例次數(shù)、非計劃下機的患者例次數(shù)及性別比例。

1.2.3.4不良事件情況

記錄透析過程中的不良事件情況,包括低鈣血癥、酸堿失衡、低血壓等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料情況

兩組血紅蛋白、血小板計數(shù)、血管通路、治療模式、超濾量、TQ值方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料情況

2.2 兩組監(jiān)測治療2 h體外鈣離子情況比較

兩組治療2 h體外鈣離子監(jiān)測比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.03,P=0.85),見表2。接受治療2 h體外鈣離子監(jiān)測的患者為64例次,其體外鈣離子水平為0.38～1.55 mmol/L,平均(0.99±0.27)mmol/L。

表2 兩組監(jiān)測治療2 h體外鈣離子情況比較[n(%)]

表3 計劃下機組透析前后體內(nèi)鈣離子及碳酸氫根水平比較

2.3 計劃下機組透析前后體內(nèi)鈣離子及碳酸氫根水平比較

計劃下機組透析前和透析3.5 h后體內(nèi)鈣離子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);透析前碳酸氫根水平低于透析3.5 h后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但患者碳酸氫根水平仍處于正常范圍。

2.4 安全性評價

透析過程中,兩組均未發(fā)現(xiàn)低鈣抽搐、口周麻木、穿刺點滲血等情況;5例次發(fā)生低血壓,降低超濾量后血壓恢復(fù)正常?；颊咧委熃Y(jié)束后患者未出現(xiàn)枸櫞酸相關(guān)不良事件。

3 結(jié) 論

IHD雙段枸櫞酸抗凝時,標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序要求每次監(jiān)測患者透析后的體內(nèi)鈣離子濃度和治療2 h體外鈣離子濃度,增加了護(hù)士工作量和患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究中,有64例次患者監(jiān)測了治療2 h體外鈣離子水平,其體外鈣離子水平為0.38～1.55 mmol/L,平均(0.99±0.27)mmol/L,對于濾器抗凝效果評價效果不佳,主要原因在于透析液內(nèi)鈣離子通過彌散作用快速進(jìn)入透析器膜內(nèi),監(jiān)測點幾乎是體外血液循環(huán)游離鈣離子的最高點,不能反映濾器的凝血真實狀況。有研究表明,體外游離鈣離子水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CRRT的診療標(biāo)準(zhǔn)(體外鈣離子水平:0.25～0.35 mmol/L),但是未出現(xiàn)明顯的透析器和管路凝血,患者均能順利完成透析,這可能是因為透析液中鈣離子易經(jīng)透析膜彌散入血導(dǎo)致不能真實反映枸櫞酸的抗凝效果[3],這與本研究結(jié)果一致。對于短時間的4 h透析治療而言,只要鈣離子水平有所降低、凝血功能得到部分抑制就能滿足透析治療的抗凝要求[4]。因此,作者認(rèn)為監(jiān)測體外鈣離子的意義不大,在治療過程中護(hù)理人員可以密切觀察凝血相關(guān)指標(biāo)來減少凝血事件的發(fā)生。李墨奇等[5]制訂了全程出凝血狀態(tài)評估體系來觀察治療情況。(1)治療前:建立“一表一算”評估標(biāo)準(zhǔn)。“一表”是指制訂血液透析患者出凝血風(fēng)險評分表,完善抗凝評估流程,由經(jīng)驗性評估升級為系統(tǒng)性評估;“一算”是指準(zhǔn)確計算患者干體重,使患者達(dá)到充分透析效果。(2)治療中:建立“一卡、四看、一聽”評估制度?！耙豢ā笔侵秆兄企w外循環(huán)凝血分級比對卡,準(zhǔn)確判定分級;“四看”是指看透析器、動脈壺、靜脈壺的顏色、透明度、血凝塊部位及機器版面壓力的變化;“一聽”是指有效分辨血液凈化中心8種機器5類報警音,減少非計劃下機率。下機后,根據(jù)濾器凝血以《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊》Ⅲ級凝血為標(biāo)準(zhǔn)(0級:無凝血或數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級:<10%的纖維凝血;Ⅱ級:10%～<50%的纖維凝血;Ⅲ級:≥50%的纖維凝血)進(jìn)行觀察并記錄,為下一次IHD凝血方案提供依據(jù)。

本研究中,由于缺乏IHD雙段-RCA枸櫞酸抗凝指南,剛開展研究時參照CRRT枸櫞酸抗凝時枸櫞酸量與血流速的比值為1.2～1.5,但效果不佳。經(jīng)臨床分析和觀察,調(diào)整枸櫞酸總量為320 mL/h,靜脈壺枸櫞酸量為40 mL/h,血流量為180 mL/h,枸櫞酸量與血流量的比值為1.77,非計劃下機率為5.8%。采用此方案進(jìn)行枸櫞酸抗凝時效果較好,針對非計劃下機這部分患者,還需要大量前瞻性研究。當(dāng)血漿枸櫞酸水平達(dá)到理想結(jié)果后抗凝效果仍不佳,應(yīng)該個性化調(diào)整枸櫞酸用量,綜合評估超濾量、治療模式、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等對凝血的影響。

本研究表明,計劃下機組透析前后體內(nèi)鈣離子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雷麗靜等[6]研究發(fā)現(xiàn),下機血清游離鈣未出現(xiàn)明顯變化,與本研究結(jié)果一致。血液中游離鈣與枸櫞酸鈉螯合后,游離鈣水平降低,血液進(jìn)入透析器膜內(nèi),與膜外透析進(jìn)行彌散作用,含鈣透析液中的鈣離子進(jìn)入到透析膜血液側(cè),致使回路血液中的鈣離子水平再次升高[7]。IHD時彌散作用較強,本研究中接受體外鈣離子監(jiān)測的患者其體外鈣離子水平為0.38～1.55 mmol/L,平均(0.99±0.27)mmol/L。2 h后枸櫞酸在體內(nèi)居于穩(wěn)態(tài),經(jīng)過三羧酸循環(huán)還會將枸櫞酸鈣解離出鈣離子。

研究顯示,行RCA血液凈化治療的肝衰竭患者與非肝衰患者低鈣血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。GUBENSEK等[9]回顧16例長期接受枸櫞酸鹽抗凝治療患者,認(rèn)為血清游離鈣水平在IHD過程中穩(wěn)定,僅有1%患者發(fā)生低鈣血癥(<0.9 mmol/L)。長期使用枸櫞酸抗凝的患者(隨訪1～2年)中,有50%(3/6)的患者發(fā)生了全段甲狀旁腺素水平升高。可能是由于患者在IHD枸櫞酸抗凝期間出現(xiàn)輕度低鈣現(xiàn)象,導(dǎo)致其全段甲狀旁腺素水平升高。在進(jìn)行RCA透析期間,可能導(dǎo)致患者的全段甲狀旁腺素水平短期或長期升高,是否由低鈣導(dǎo)致全段甲狀旁腺素變化及對磷代謝影響還需進(jìn)一步研究。作者認(rèn)為,可以根據(jù)臨床表現(xiàn)和透析前體內(nèi)游離鈣水平進(jìn)行個性化處置,不需常規(guī)監(jiān)測透析后體內(nèi)鈣離子水平。

枸櫞酸在血液中的正常水平為0.01～0.14 mmol/L,抗凝的理想水平通常為3～4 mmol/L[10],患者血漿枸櫞酸水平<1.44 mmol/L是安全的[11]。IHD時,透析器對枸櫞酸鈉的清除能力較強,大部分枸櫞酸鈉在局部完成抗凝后因透析彌散作用而被清除[12],進(jìn)入患者體內(nèi)的枸櫞酸量很少。張凌等[13]研究表明,4%枸櫞酸抗凝的開始量為300 mL/h,體內(nèi)枸櫞酸水平較基礎(chǔ)值偏高,但6 h與2 h并沒有差異,說明體內(nèi)的枸櫞酸水平非常穩(wěn)定,并沒有出現(xiàn)枸櫞酸蓄積征象。同時,外周血游離鈣離子水平的相對恒定也印證了這一點。在肝臟功能正常情況下,進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈉也經(jīng)過三羧酸循環(huán)迅速被代謝掉。有研究表明,當(dāng)停止輸注枸櫞酸30 min后,機體可以使體內(nèi)鈣離子及枸櫞酸根水平恢復(fù)正常[14]。雖然PE模式不能清除枸櫞酸鹽,但PE后2 h枸櫞酸蓄積的發(fā)生率由最高的100%下降為35.6%,治療2 d后體內(nèi)枸櫞酸水平恢復(fù)正常水平[15]。另有研究表明,肝衰竭患者并未完全喪失肝對枸櫞酸的代謝能力,骨骼肌和腎皮質(zhì)對枸櫞酸的代謝能力尚存[16]。有研究對41例重度肝功能不全患者使用RCA,發(fā)現(xiàn)所有患者均未發(fā)生枸櫞酸中毒現(xiàn)象[17]。因此,無肝功能異常的患者行IHD使用枸櫞酸抗凝發(fā)生低鈣的概率可能更低。

綜上所述,IHD雙段枸櫞酸抗凝患者未發(fā)生患者枸櫞酸中毒和低鈣血癥。由于枸櫞酸鹽為水溶性小分子物質(zhì),IHD可以有效清除枸櫞酸鹽,從而減少患者身體代謝枸櫞酸的負(fù)荷。在IHD治療中加強護(hù)理人員雙人查對和扎實的理論和操作能力,出現(xiàn)枸櫞酸中毒的概率非常低?？梢钥紤]取消治療2 h體外鈣離子監(jiān)測和透析后體內(nèi)鈣離子監(jiān)測,只需要透析前監(jiān)測血氣和電解質(zhì),由此減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和護(hù)理工作量。監(jiān)測頻率過高不僅會導(dǎo)致患者血液損失、痛苦加重和醫(yī)療費用增加,也會加重護(hù)理人員的疲乏度。本研究構(gòu)建了雙段-RCA在IHD治療2 h體外鈣離子和透析后體內(nèi)鈣離子及血氣監(jiān)測優(yōu)化方案,科學(xué)性與可靠性強,可對IHD雙段枸櫞酸抗凝的臨床治療提供指導(dǎo)。但仍需要進(jìn)行大樣本量、前瞻性、多中心的研究來進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。