陳靜靜

王邦才教授為第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，杏林懸壺40余載，勤求博采，熟諳經(jīng)典，臨床辨證準(zhǔn)確，隨證治之屢起沉疴。筆者有幸侍診并認(rèn)真研讀王師著作，獲益良多?，F(xiàn)將王師臨證重用白術(shù)治療便秘經(jīng)驗(yàn)歸納如下：

1 重用白術(shù)治療便秘的歷史淵源

白術(shù)為菊科多年生草本植物白術(shù)的干燥根莖，性味苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎之功。白術(shù)為土部專經(jīng)之藥，清代醫(yī)學(xué)家黃宮繡謂之為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥也”。自古以來(lái)，醫(yī)家就喜用白術(shù)治療胃腸道疾病，但因其性燥，《中藥學(xué)》指出陰虛內(nèi)熱或津液虧耗燥渴者慎用，且便秘常見(jiàn)歸因?yàn)榇竽c津液不足、傳導(dǎo)遲滯，故白術(shù)通便之功效在教材中鮮有記載。

最早記載白術(shù)治便秘可追溯到《傷寒論》，云：“傷寒八九日……若其人大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！背蔁o(wú)己《注解傷寒論》注解：“此小便利，大便堅(jiān)為津液不足?！庇纱丝梢?jiàn)大便堅(jiān)（硬）是使用白術(shù)的重要指征，且去桂加白術(shù)湯中用白術(shù)2兩，為此方用藥量之最，意在生津、潤(rùn)腸、通便，故張仲景可謂使用白術(shù)通便之鼻祖。到清代，較多的醫(yī)家論著開(kāi)始提示白術(shù)具通便之功，如《本草崇原》曰：“質(zhì)多脂液，乃調(diào)和脾土之藥也……燥而能潤(rùn)”；徐靈胎《傷寒論類方》謂：“白術(shù)生腸胃之津液”等。近代張山雷之《本草正義》述白術(shù)：“能振動(dòng)脾陽(yáng)……最富脂膏……滋津液。”20世紀(jì)70年代，魏龍?bào)J《醫(yī)話四則》中明確提出“白術(shù)通便秘”。白術(shù)治療胃腸道疾病時(shí)可雙向調(diào)節(jié)，既能抑制，又能刺激腸管[1]。此外，腸道為白術(shù)多糖代謝的主要場(chǎng)所，與益生菌生長(zhǎng)相互影響[2]。白術(shù)少量可健脾止瀉，重用則運(yùn)脾通便的雙向調(diào)節(jié)作用被越來(lái)越多的現(xiàn)代醫(yī)家們所認(rèn)可[3-4]。白術(shù)補(bǔ)而不滯、通而不燥、潤(rùn)而不膩、能守能攻的特性，實(shí)為脾虛便秘的圖本之治。

2 王師重用白術(shù)治療便秘的臨床心得

便秘是以排便困難持續(xù)發(fā)生并伴排便量少、質(zhì)硬和（或）排便困難、排便后不盡感及排便次數(shù)減少，平均每周少于3次為主要臨床表現(xiàn)的疾病。便秘屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“大便難”“秘結(jié)”“脾約”等范疇。王師認(rèn)為，便秘一證雖病位歸于大腸，但與脾、胃、肺、腎等臟腑密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代人生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，如內(nèi)傷飲食（飲食過(guò)于精細(xì)，嗜食肥甘，貪食、飲冷無(wú)度），復(fù)外感寒邪（如夏貪涼吹空調(diào)、冬愛(ài)美著薄衣），病機(jī)則本虛標(biāo)實(shí)多見(jiàn)，而因脾虛致便秘者亦不在少數(shù)。葉天士有言：“脾宜升則健，胃主降則和……仲景急下存津，治在其胃，東垣大升陽(yáng)氣，治在其脾?！蓖鯉熤委煴忝刈窭顤|垣所言“治病必求其源，不可概用牽牛巴豆之類下之”，臨證之時(shí)必詳查虛實(shí)，對(duì)于虛證為主的便秘者，用藥謹(jǐn)慎，升清降濁，注重通降。以下五類便秘者可重用白術(shù)：① 濕邪困脾之濕阻便秘；② 脾虛推動(dòng)無(wú)力之氣虛便秘；③ 日久傷津之津虧陰虛便秘；④ 老年人習(xí)慣性便秘；⑤ 壓力大、精神緊張且靜而不動(dòng)致便秘。

新版《中國(guó)藥典》中記載的白術(shù)常用劑量為6～12 g[5]，但王師推崇脾虛為主、虛實(shí)夾雜之便秘須用大劑量白術(shù)方能奏效，且因炮制方法不同功效亦有所側(cè)重。炒白術(shù)優(yōu)在燥濕之功，生白術(shù)則勝在運(yùn)脾通降之能。王師臨證常用生白術(shù)劑量為30～60 g，對(duì)于大便黏滯不暢，脾濕癥狀明顯者，用量可增至100～120 g，重用白術(shù)，運(yùn)脾暢中，不通便而便自爽。臨證加減時(shí)，兼氣虛者，加黃芪、黨參；兼腹脹者，加枳實(shí)、厚樸、檳榔；兼食滯者，加萊菔子、炒麥芽；兼血虛者，加熟地、當(dāng)歸；兼腸燥者，加郁李仁、火麻仁；兼陰虛者，加麥冬、生地；兼腎陽(yáng)虛者，加肉蓯蓉、巴戟天；兼脾陽(yáng)虛者，加甘松、干姜；兼血瘀者，加桃仁、紅花。

囑患者養(yǎng)成以下良好習(xí)慣：① 起居有常，每日定點(diǎn)按時(shí)排便；② 飲食有節(jié)，三餐有時(shí)營(yíng)養(yǎng)均衡，多食粗糧、果蔬；③ 不妄作勞，適當(dāng)鍛煉，強(qiáng)身健體；④ 調(diào)攝情志，舒暢情緒，保持樂(lè)觀精神。

3 病案舉隅

患者吳某，女，48歲，2017年12月31日初診，便秘8年余，加重兩個(gè)月?；颊?年來(lái)大便干燥難解，狀如羊屎，平素4～5日一行，每每臨廁努掙乏力，曾服用蜂蜜、麻仁丸、乳果糖等，效果不明顯?？滔掳Y：大便干結(jié)難下，4日未解大便，胃脘作脹，納谷不香，食后腹脹加重，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等不適，精神可，夜寐尚安，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。王師察色按脈后辨證為便秘（脾虛氣滯型），治宜運(yùn)脾生津，理氣通便，方以枳術(shù)丸加減。處方：生白術(shù)100 g，枳實(shí)30 g，厚樸20 g，火麻仁30 g，杏仁、桃仁各10 g，萊菔子20 g，陳皮10 g，7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。二診：2018年1月7日，患者大便已解，便質(zhì)較前變軟，成條，3日一行，但仍有腹脹，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。效不更方，原方去陳皮，加檳榔、大腹皮各20 g，7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。三診：1月14日，患者大便正常，每日1次，胃脹得舒，納谷香，脈緩和，舌淡紅，苔薄白，諸癥俱平。續(xù)服前方5劑，以善其后。

按語(yǔ)： 《內(nèi)經(jīng)》提及“年四十，而陰氣自半也”，說(shuō)明人到中年以后胃腸功能逐漸減弱，進(jìn)而影響氣血津液的化生。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，胃與腸道相連，脾失健運(yùn)，納谷不香，脾胃左升右降失常，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕停滯不下。本例患者年近半百，便秘8年余，久病必虛，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，津虧則腸道失濡潤(rùn)而便燥難行，如水涸河干，舟不能行。王師深悟“增水利行舟”之理，指出虛證便秘者不宜用峻下之品，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，臨證擅用暢中法以健脾助運(yùn)，促進(jìn)通降，常以枳術(shù)丸為底方，重用生白術(shù)顧護(hù)脾胃，健脾潤(rùn)下而不滋膩，增強(qiáng)運(yùn)化而通便不傷陰，常用劑量為30～100 g；枳實(shí)用量亦較大，常用20～30 g。兩者相合，運(yùn)脾暢中之力增強(qiáng)，使得大腸傳化物而不藏。本例患者組方中雖用通便及潤(rùn)腸之藥，但唯獨(dú)重用生白術(shù)，目的明確，重在健脾生津，脾健則有助于化生氣機(jī)，氣機(jī)得化則津液得生，血運(yùn)得旺則腸道澀滯可解，胃腸蠕潤(rùn)有力則大便自通。白術(shù)少量健脾止瀉，重用健運(yùn)脾陽(yáng)化生氣機(jī)，同藥異用雙向調(diào)治，體現(xiàn)了中醫(yī)之不傳奧秘在于劑量。