王坤良 丁自娟

失眠癥指盡管有充足的睡眠條件，但仍持續(xù)出現(xiàn)睡眠啟動困難、睡眠維持困難、睡眠質(zhì)量下降，并引發(fā)日間功能障礙的一類疾病。失眠癥的根本病機在于機體陰陽失衡，追溯根源與心、肝、腦等臟器密切相關(guān)，心肝為精神互濟的臟腑，腦為元神之府。心肝等臟腑受損，氣血津液亦出現(xiàn)阻礙，積勞日久，體內(nèi)陰陽平衡失調(diào)，進而心神受到影響，神不守位而失眠。中醫(yī)認(rèn)為，任何體質(zhì)人群均可出現(xiàn)不同程度的失眠癥，其癥狀與調(diào)體用藥皆不相同[1]。丁自娟主任系浙江省中醫(yī)藥重點學(xué)科——“治未病學(xué)”學(xué)科帶頭人，寧波市名中醫(yī)、市名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，在亞健康失眠狀態(tài)干預(yù)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。其對于失眠癥的治療以辨體、辨證為主，通過辨證論治選擇合適的方藥進行干預(yù)治療。中醫(yī)耳穴療法具有活血化瘀、益氣通絡(luò)、行氣醒神的作用，輔助治療失眠癥可提高療效，為臨床失眠癥的辨證診療提供了新思路。筆者有幸?guī)煆亩∽跃曛魅危F(xiàn)將其采用中藥配合耳穴療法治療失眠癥臨床經(jīng)驗歸納如下：

1 治療思路

1.1 耳穴療法

耳穴療法是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的輔助療法之一，操作部位主要在耳廓，通過刺激各個應(yīng)激點達(dá)到治療效果。中醫(yī)認(rèn)為耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系十分密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“耳者，腎之官；腎氣通于耳。南方赤色，人通于心，開竅于耳?！笨梢娦呐c腎的通路皆與耳有關(guān)，針灸學(xué)說中小腸、膽、三焦的循行也與耳密切相關(guān)，耳是五臟六腑各經(jīng)脈流通的關(guān)鍵器官。耳部具有迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)、副迷走神經(jīng)等，是調(diào)節(jié)神志及精神的關(guān)鍵神經(jīng)組織[2]。耳穴療法的原理是通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，改變大腦及五臟六腑的氣血陰陽運行，進一步對疾病加以干預(yù)。耳穴療法主要包括壓豆貼敷、埋籽貼壓等，臨床常根據(jù)疾病的差異性和個體的接受程度進行選擇。

1.2 失眠癥的中醫(yī)體質(zhì)分型

國醫(yī)大師王琦認(rèn)為，體質(zhì)一共分為9種，分別為平和質(zhì)與8種偏頗體質(zhì)[3]。每種體質(zhì)都會出現(xiàn)不同程度、不同類型的失眠，治療方法也大不相同。失眠癥的體質(zhì)分型以陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為主，而伴隨阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者常見痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)[4]。

1.2.1 平和質(zhì)的失眠人群

導(dǎo)致睡眠障礙的原因可能是偶爾生活作息的改變或異常、飲食的偏嗜等因素，僅需常規(guī)的辨證論治，實則泄之，虛則補之。耳穴的選取以神門、三焦等調(diào)神安眠的穴位為主。

1.2.2 陰虛質(zhì)的失眠人群

素體陰液虧虛，陰陽失衡，陽氣無法受到陰液的滋潤而亢盛于上灼傷心陰，心腎陰陽失調(diào)，心神失養(yǎng)進而出現(xiàn)入睡困難、煩躁不安、心悸等癥狀。臨床常用交泰丸治療，其中黃連肉桂相輔相成，滋陰的同時，泄其虛火，補其虧損。配合耳穴療法選取心、腎、神門、膀胱等部位加強刺激，輔助滋陰，通過刺激心、腎等部位加強心腎陰陽的交通，陰陽相交，得以安眠[5]。

1.2.3 陽虛質(zhì)的失眠人群

素體陽氣不足，臟腑氣血津液運化失常，心、肝、腎之陽氣的溫煦作用失常而致功能受阻，進一步導(dǎo)致全身陰陽的失和，出現(xiàn)入睡困難、善恐易驚、畏寒怕冷等表現(xiàn)。臨床常用附子理中丸、潛陽丹等藥物進行干預(yù)，以溫陽為主維持全身陰陽的平衡，進而改善睡眠情況。耳穴療法以心、腎、脾、交感等穴為主，脾腎為先后天之本，人體陽氣的虧虛，主要是脾腎兩臟的功能出現(xiàn)異常，先天稟賦不足，后天失于濡養(yǎng)都會造成陽氣的虧損。耳穴療法通過穴位刺激加強脾腎二臟的生理功能，藥穴同調(diào)，以達(dá)溫補全身陽氣之效。

1.2.4 氣虛質(zhì)的失眠人群

素體疲乏無力，少氣懶言。氣不足，全身機能都會受到影響，首先影響的就是神。氣與神密切相關(guān)，氣的作用主要是推動、濡養(yǎng)，氣不足，津血無法正常運行，精神無法正常濡養(yǎng)，出現(xiàn)入睡困難、易醒、多汗、神疲乏力等表現(xiàn)。臨床常用補中益氣湯與歸脾湯等進行治療，以補脾氣益心氣為關(guān)鍵，調(diào)節(jié)心腎，平衡氣血陰陽。耳穴療法以心、脾、肺、十二指腸、耳輪等為主，其中耳輪血可起到明顯的調(diào)氣作用，且脾為氣機的樞紐、肺為一身之氣的統(tǒng)帥，刺激脾肺穴可加強其臟腑氣的生成、運行，從根本上改善氣虛不足的體質(zhì)[6]。

1.2.5 氣郁質(zhì)的失眠人群

素體因長期生活工作壓力大而致情志輸泄異常，氣機失調(diào)、日久肝郁化火、火熱上攻心神與大腦，出現(xiàn)徹夜難眠、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、急躁易怒等表現(xiàn)，隨病情進展亦會出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性情緒。超過半數(shù)的失眠患者伴有不同程度的氣郁表現(xiàn)，是導(dǎo)致失眠的重要因素[7]。臨床常用柴胡疏肝散、逍遙丸等疏肝解郁的藥物，肝氣疏散、氣血通調(diào)，才能調(diào)節(jié)睡眠。耳穴療法的輔助干預(yù)也至關(guān)重要，肝、膽、皮質(zhì)下、胸等穴位是耳穴中疏肝解郁的要穴。耳穴刺激可起到調(diào)節(jié)肝氣的作用，疏肝的同時通暢體內(nèi)氣機的通路，使氣血運行不受阻礙，進而使陰陽的交感、互藏作用得以正常。

1.2.6 痰濕質(zhì)及其余偏頗體質(zhì)導(dǎo)致的失眠

通過辨證論治選方治療，并選擇相應(yīng)的耳穴，如痰濕瘀滯選脾、大腸、三焦等燥濕化痰；過敏體質(zhì)選內(nèi)鼻、風(fēng)溪、肺等增強免疫力、改善特稟體質(zhì)。通過耳穴對相應(yīng)部位的刺激配合中藥治療，進一步提高藥物療效。

1.3 失眠癥的發(fā)展過程

失眠的發(fā)生是由于體內(nèi)陰陽失衡、氣血運行異常所致，在藥物的治療過程中，根據(jù)個體性差異及體質(zhì)差異辨證選方治療。在治療過程中易出現(xiàn)異常的發(fā)展，如陰虛失眠的患者過度服用苦寒滋陰之藥，使機體出現(xiàn)寒涼之證（腹瀉、腹痛、食欲缺乏等癥狀），進一步加重失眠癥狀。丁師配合耳穴療法輔助干預(yù)，選擇健脾、保陰、護陽的穴位，防止苦寒藥物傷及人體正氣或寒邪停滯于機體。陽虛失眠的患者過度服用溫補之品，機體虛不受補而出現(xiàn)燥熱、便秘、長痘等熱性癥狀，此時再用苦寒之藥泄其虛火只會加重患者陽虛的體質(zhì)，適當(dāng)配合耳穴療法選取清泄虛火、滋陰補陽的穴位，可調(diào)節(jié)機體陰陽的失和及虛不受補的情況，如內(nèi)分泌穴的應(yīng)用，可起到調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌紊亂、陰陽消長交感異常的病癥。失眠的發(fā)展是陰陽消長、交感、互藏的過程，治療也是陰陽相合的調(diào)節(jié)。耳穴的皮膚刺激可明顯改善患者陰陽的水平[8]，通過刺激不同臟腑對應(yīng)點，激活臟腑對氣血陰陽的調(diào)節(jié)功能；耳穴療法中存在諸多調(diào)節(jié)心神、調(diào)節(jié)睡眠的穴位，如心、神門、交感穴等穴位，其中心與神門是針對心神及心臟功能的干預(yù)選穴，而交感穴具有近似交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的作用，可用于自主神經(jīng)功能紊亂諸證，是中醫(yī)輔助調(diào)節(jié)治療神志的關(guān)鍵穴位[9]。

1.4 失眠癥的情緒調(diào)節(jié)

失眠是中醫(yī)神志病中常見且難治的一類疾病，失眠癥極易受情緒波動的影響而病情反復(fù)，難以根治。失眠癥的病位主要與心、肝有關(guān)[10]。心主藏神，主宰五臟六腑，心動則五臟六腑皆搖，神勞則眠差，肝主疏泄，是維持人體氣機通暢的關(guān)鍵臟腑，氣機運行受阻，氣血則出現(xiàn)紊亂，心神便會被困擾。情緒的調(diào)節(jié)是治療失眠的重要環(huán)節(jié)，情緒暢達(dá)、心情愉悅才能有效的保障機體氣血津液正常運行，氣機陰陽正常運動，經(jīng)絡(luò)臟腑正常發(fā)揮功能與作用，故疏肝理氣是治療失眠的重要干預(yù)之一。丁師給予患者疏肝解郁藥物的治療，還強調(diào)對患者及家屬情緒調(diào)節(jié)的重要性，充分了解患者情緒異常的原因、程度，結(jié)合具體情況給予患者及家屬心理安慰與疏導(dǎo)。耳穴療法也可起到情緒調(diào)節(jié)的作用，耳穴療法輔助治療對情緒病癥的干預(yù)效果明顯優(yōu)于單用藥物對情緒病癥的干預(yù)[11]。通過耳穴的刺激可有效疏通患者氣機的運行，對于焦慮、抑郁、癔癥的調(diào)節(jié)均有顯著的作用。

2 臨證驗案

患者，女，69歲，2022年8月8日初診。主訴：睡眠差，肢酸乏力3月余。現(xiàn)病史：夜寐欠安，口干，四肢酸軟，偶有心慌，胃納可，夜寐欠安，大便秘結(jié)，小便正常。既往史：人乳頭瘤病毒53陽性，甲狀腺結(jié)節(jié)，右乳腺結(jié)節(jié)，左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜略顯增厚，盆腔少量積液，肺結(jié)節(jié)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、其他重大疾病史，否認(rèn)藥物過敏史、家族性遺傳病、精神病、腫瘤等類似病史。查體：舌紅，苔薄，舌下脈瘀，脈象弦；血壓130/80 mm H g。初步診斷：虛勞，失眠，肝郁氣滯證。治擬中醫(yī)耳穴療法聯(lián)合湯藥治療。湯藥處方：柴胡10 g，炒白芍15 g，生白術(shù)15 g，醋香附10 g，當(dāng)歸15 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g，柏子仁15 g，珍珠母10 g（先煎），鉤藤15 g（后下），夏枯草15 g，燈芯草3 g，茯神15 g，淮小麥30 g，丹參15 g。7劑，水煎服，餐后服用。耳穴療法：選取神門、皮質(zhì)下、交感、心、肝、三焦、脾等穴位輔助治療?；颊叻?劑后，睡眠明顯改善，身體乏力癥狀減輕；續(xù)服3劑后，睡眠改善，身體輕松，大便正常。

按語：丁師認(rèn)為，本例患者肢酸乏力、心慌、大便秘結(jié)、失眠，舌淡紅、舌下脈瘀、脈弦，可知其體質(zhì)類型為氣郁質(zhì)型。機體肝郁氣滯，氣血運行受阻，氣血難行于肢體，出現(xiàn)四肢酸軟癥狀；心神受氣機失常的影響而出現(xiàn)心慌、夜寐欠安，當(dāng)氣機郁滯到一定程度則郁而化熱，出現(xiàn)大便秘結(jié)、舌紅、口渴等熱性癥狀。采用疏肝解郁藥物為主加減安神清熱藥物共同治療，輔以耳穴療法治療，神門、心、肝等穴位均可疏肝解郁、調(diào)暢氣機、調(diào)養(yǎng)心神，配合藥物治療可增強療效。

3 小結(jié)

人體的一切運動、發(fā)展、生長都需要充足的睡眠提供基礎(chǔ)，失眠與人體臟腑氣血相互對應(yīng)、相互影響，臟腑功能、氣血運行出現(xiàn)問題會導(dǎo)致失眠，而失眠的不斷進展也會加重臟腑、氣血的功能障礙。常規(guī)藥物可對失眠患者進行調(diào)體干預(yù)治療，但易產(chǎn)生藥物依賴性，且患者難以堅持而反復(fù)發(fā)作。丁師輔助耳穴療法干預(yù)可提高治療效果，通過耳部皮膚穴位的刺激改善機體氣機運行，氣血運化、陰陽運動，改善患者失眠癥狀的同時，配合疏肝解郁藥物共同調(diào)情緒、調(diào)氣機。通過臨證驗案中失眠患者的診療干預(yù)過程，可見耳穴療法輔助治療在藥物治療失眠中的作用，通過辨體、辨證論治選穴達(dá)到藥穴同調(diào)的目的。