薛松維

六、“慢”之最重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征

竇性心律表現(xiàn)為心率“慢”的心律失常，常見為竇性心動過緩，臨床表現(xiàn)可有心悸或胸悶，多數(shù)患者無癥狀或癥狀輕微。但有一種緩慢的竇性心律失常，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后風(fēng)險極大，甚至發(fā)生致命性心臟事件，即病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的命名與概念

病態(tài)竇房結(jié)綜合征曾用過多種名稱，如“竇房結(jié)病”“竇房結(jié)遲鈍綜合征”“竇房結(jié)功能不全”“竇房結(jié)功能衰竭”“竇房結(jié)暈厥”“惰性竇房結(jié)綜合征”“慢-快綜合征”“心動過緩-心動過速綜合征”“心動過緩-心動過速心臟停搏綜合征”等。

1903年心電圖學(xué)一代宗師WENCKEBACH首先研究表現(xiàn)為竇房傳導(dǎo)阻滯的竇房結(jié)病變，1909年LASLETT報道因竇性停搏引發(fā)暈厥的病例，1911年COCH描述竇性心動過緩的多種臨床表現(xiàn)，1954年SHOIT發(fā)現(xiàn)心動過緩與心動過速交替發(fā)生的現(xiàn)象。1967年美國心律失常與心臟電生理學(xué)家LOWN發(fā)現(xiàn)，心房顫動電復(fù)律后竇性心律并不穩(wěn)定，出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)紊亂性房性心律失常等表現(xiàn)，首次提出“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”這一名稱，沿用至今已被臨床廣泛接受[1]。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征指由于竇房結(jié)及其周圍組織包括心房及房室交界區(qū)等部位的病變，導(dǎo)致竇房結(jié)細(xì)胞起搏功能障礙和/或竇性激動傳出障礙而產(chǎn)生的各種心律失?，F(xiàn)象，通常為竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏及逸搏心律；偶爾還會出現(xiàn)各種異位性心動過速，如心房撲動、心房顫動、房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速等。但這種“快”只是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表象，其病變核心是心動過緩、心搏“慢”。臨床癥狀可有心悸、頭暈、胸悶、胸痛、氣短、眩暈、暈厥、心力衰竭，甚至猝死。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征可由生理因素引起，更多是由病理因素導(dǎo)致；可以是原發(fā)于竇房結(jié)本身病變，也可能繼發(fā)于全身性疾病，特別是冠心病及心肌纖維化病變；可表現(xiàn)為急性發(fā)作，但通常表現(xiàn)是慢性進(jìn)展性病變。

（二）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因及病機(jī)分析

1.竇房結(jié)病變導(dǎo)致竇性心律的起搏功能障礙

竇房結(jié)本身因缺血、炎癥、纖維化等病理原因，發(fā)出的沖動強(qiáng)度及頻率減少，特別是高齡患者的竇房結(jié)起搏細(xì)胞明顯減少、功能減弱。竇房結(jié)這種病理性或生理性因素，或稱為內(nèi)源性、增齡性、進(jìn)展性病變和普遍性心肌細(xì)胞纖維化退行性變是病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)病的重要原因[2]。

2.竇房結(jié)周圍組織的傳導(dǎo)功能異常

雖然竇房結(jié)起搏功能正常，但其周圍組織的傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，使竇性激動不能正常傳導(dǎo)至房室結(jié)、房室束、左右束支及心室，出現(xiàn)竇性激動下傳到各部位的傳導(dǎo)阻滯，是病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)病的另一原因。由SCN5A基因突變引發(fā)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，并非由于竇房結(jié)本身病變所致，而是竇性激動產(chǎn)生后，這種基因突變使鈉通道傳導(dǎo)功能降低而發(fā)生竇房結(jié)周圍組織的傳導(dǎo)障礙，進(jìn)而引起心房異位興奮性增強(qiáng)。這一機(jī)制可能參與了心動過緩-心動過速綜合征的形成[3]。

3.迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)

竇房結(jié)生理功能受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。竇房結(jié)內(nèi)的迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)末梢網(wǎng)絡(luò)豐富，幾乎每個竇房結(jié)細(xì)胞之間的細(xì)胞間隙分布神經(jīng)末梢。竇房結(jié)主要受右側(cè)迷走神經(jīng)及右側(cè)交感神經(jīng)的支配，刺激右側(cè)迷走神經(jīng)可引起竇性心律減慢，甚至竇性停搏；刺激右側(cè)交感神經(jīng)，則引起心率增快。若患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，則可能造成顯著的竇性心動過緩，甚至發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征或頸動脈竇綜合征。迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，一般表現(xiàn)為慢性或陣發(fā)性狀態(tài)，多數(shù)無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)[4]。

4.繼發(fā)于全身性疾病

對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征，無論是器質(zhì)性病變引起還是功能性疾病導(dǎo)致，也無論是急性發(fā)作還是慢性狀態(tài)，都與全身性疾病對竇房結(jié)功能的影響密不可分。國內(nèi)外病例研究提示，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生與以下疾病有關(guān)。

① 缺血性疾?。杭毙孕募∪毖?、損傷或壞死及慢性冠心病是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要原因，約占50%以上。急性下壁心肌梗死患者有5%會并發(fā)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，是急性前壁心肌梗死的3倍以上。下壁心肌梗死由于右冠狀動脈或左冠狀動脈回旋支閉塞，導(dǎo)致竇房結(jié)動脈供血中斷，缺血改變可使膽堿能神經(jīng)末梢的分泌增多，加劇心動過緩。這種急性竇房結(jié)功能不全多持續(xù)1周，隨著供血狀態(tài)的改善可恢復(fù)，但少數(shù)因梗死部位形成斑塊，最終可能會發(fā)展為慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

② 心肌炎與心肌?。焊鞣N心肌炎癥，包括原發(fā)性與繼發(fā)性心肌炎和心肌病，如常見的風(fēng)濕性及病毒性心肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肌淀粉樣變性，以及各種膠原組織、結(jié)締組織病變累及竇房結(jié)細(xì)胞，使竇房結(jié)組織炎癥浸潤、細(xì)胞水腫變性及萎縮、纖維組織增生，從而造成竇房結(jié)功能障礙。

③ 特發(fā)性或原因不明的病態(tài)竇房結(jié)綜合征：不能確定發(fā)病原因稱為特發(fā)性病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可能為竇房結(jié)退行性、增齡性、進(jìn)展性病變，常為慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征，發(fā)病率20%～40%。此類患者除病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見癥狀外，多數(shù)無心臟擴(kuò)大，心功能大多正常，心電圖無明顯缺血性改變。

④ 醫(yī)源性或創(chuàng)傷性損傷：各種心臟手術(shù)操作（特別是經(jīng)右心耳途徑的手術(shù)）、頸動脈竇按摩、Valsalra動作、電復(fù)律、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)及導(dǎo)管消融術(shù)等操作，可能刺激右側(cè)冠狀動脈而引發(fā)顯著的竇性心動過緩。

⑤ 藥源性及血離子濃度紊亂：抗心律失常藥物使用過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)可造成一過性心動過緩，甚至出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。常見藥物如奎尼丁、普羅帕酮、氟卡尼、洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（維拉帕米）、胺碘酮、索他洛爾等。血離子濃度異常，如高血鉀、低血鉀、高血鈣等，可抑制竇房結(jié)的自律性及竇房結(jié)周圍組織的傳導(dǎo)功能。

⑥ 內(nèi)分泌功能紊亂影響心臟節(jié)律及頻率：內(nèi)分泌功能紊亂，特別是甲狀腺功能異常對心律及心率的影響最大，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病因甲狀腺素毒性作用可造成廣泛的心肌損傷，如累及竇房結(jié)則可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征。成人甲狀腺功能減退造成的黏液性水腫，因其低代謝率，使竇房結(jié)對兒茶酚胺敏感性下降，易使迷走神經(jīng)作用占優(yōu)勢，出現(xiàn)顯著的竇性心動過緩。另外，各種原因造成的阻塞性黃疸，也可明顯抑制竇房結(jié)起搏功能及傳導(dǎo)功能。

⑦ 家族性遺傳因素：由家族性遺傳因素造成的病態(tài)竇房結(jié)綜合征罕見，發(fā)生率不足1%。國內(nèi)曾報道一家族6人患病態(tài)竇房結(jié)綜合征，均為男性，尚有不連續(xù)遺傳特征，被認(rèn)為是不連鎖性隱性遺傳。國外報道家族性病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病例家系，其中一例9個月的嬰兒患“慢-快綜合征”。

綜上所述，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因復(fù)雜，需詳細(xì)了解患者病史?，F(xiàn)在所知病態(tài)竇房結(jié)綜合征多為慢性發(fā)展且不可逆，僅有少數(shù)的進(jìn)程為可逆性，如急性心肌梗死、高強(qiáng)度大運(yùn)動量訓(xùn)練、心外科手術(shù)、心房顫動、血離子代謝紊亂、低血糖反應(yīng)、甲狀腺功能紊亂及藥物不良反應(yīng)、感染等，這些可逆性情況在治療選擇時尤其要考慮[2]。

（三）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床與心電圖類型

病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)各異，以致臨床分型不一，一般有以下幾種類型[4-5]。

1.顯著的竇性心動過緩及長間歇

竇性心動過緩及其造成的長間歇是最常見的病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn)，占60%～80%，患者日間心率常在40～50次/min，甚至低于40次/min。運(yùn)動時患者心率不相應(yīng)加快，最快心率很難達(dá)到90次/min，這是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床特征之一，患者可出現(xiàn)黑矇、跛行、暈厥或類似暈厥癥狀。

2.竇性停搏的長間歇

竇性停搏指竇房結(jié)細(xì)胞在某一時間內(nèi)停止發(fā)放沖動，造成心房或整個心臟暫時性停止跳動，反映竇房結(jié)起搏嚴(yán)重障礙。心電圖表現(xiàn)為R-R間期超過1.5秒的長間歇，這個長間歇特點(diǎn)是與竇性周期無整倍數(shù)關(guān)系。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者24小時動態(tài)心電圖超過2秒的長間歇約占52.6%，超過3秒的長間歇約占0.3%，長間歇后常見交界性逸搏或室性逸搏。

3.竇房傳導(dǎo)阻滯的長間歇

竇房傳導(dǎo)阻滯指竇房結(jié)激動的傳導(dǎo)在心房水平出現(xiàn)延緩或中斷。通常輕度竇房傳導(dǎo)阻滯在常規(guī)體表心電圖無法顯示，能觀察到的是中度以上竇房傳導(dǎo)阻滯的長間歇，其特征是長間歇與正常竇性周期存在整倍數(shù)關(guān)系。竇房傳導(dǎo)阻滯約占病態(tài)竇房結(jié)綜合征的20%，為常見表現(xiàn)之一。

4.交界性逸搏或逸搏心律及雙結(jié)病變

逸搏通常屬于被動性異位心律失常。由于竇房結(jié)病變，竇房結(jié)細(xì)胞不能發(fā)出正常沖動，或因竇房結(jié)周圍傳導(dǎo)阻滯等情況，致使竇房結(jié)不能發(fā)揮一級起搏點(diǎn)功能，即不能引領(lǐng)心臟正常跳動。此時以房室結(jié)為中心的房室交界區(qū)，應(yīng)發(fā)揮其作為二級起搏點(diǎn)的功能效應(yīng)產(chǎn)生交界性逸搏，暫時或長期替代竇房結(jié)行使起搏功能。若下位起搏點(diǎn)此時僅發(fā)出間斷性個別沖動稱為逸搏，連續(xù)發(fā)生3次以上的逸搏稱為逸搏心律。病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)作時，竇房結(jié)停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)超過2～3秒的長間歇，作為保護(hù)機(jī)制，房室交界區(qū)應(yīng)首先出現(xiàn)逸搏跳動或逸搏心律，這種逸搏心律通常在35～50次/min。若發(fā)生長間歇后未出現(xiàn)交界性逸搏，說明房室結(jié)及交界區(qū)功能亦受到病變影響，受到抑制，此時稱為雙結(jié)（竇房結(jié)與房室結(jié)）病變。雙結(jié)病變約占病態(tài)竇房結(jié)綜合征的16.7%，也是植入人工心臟起搏器的指征之一。

5.全傳導(dǎo)系統(tǒng)受損

心肌細(xì)胞受到慢性彌漫性退行性長期損害，除影響竇房結(jié)功能外，也會累及心臟各部位及整個傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括房室結(jié)及周圍傳導(dǎo)組織、房室束、左右束支及其分支、心室浦肯野纖維，此時稱全傳導(dǎo)系統(tǒng)受損[3，6]。全傳導(dǎo)系統(tǒng)受損經(jīng)常表現(xiàn)為以下兩種類型之一。

① Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯可以是完全性阻滯或不完全性阻滯，甚至僅為傳導(dǎo)延緩并未發(fā)生真正阻滯，根據(jù)心電圖特征可分為三種程度6種類型[7]。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯是一種不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，1924年由MOBITZ首先命名。這種房室傳導(dǎo)阻滯脫落的QRS波并不多，但可發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯或幾乎完全房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖QRS波大量脫落，雖為竇性心律，但頻率很慢，長間歇更加延長。最為嚴(yán)重的是Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，即完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有的竇性激動均不能下傳至心室，房室交界區(qū)以上的電激動全部中斷，在心臟內(nèi)形成兩個相互獨(dú)立、無電聯(lián)系的起搏點(diǎn)，心率變得極為緩慢而整齊。一旦心排血量不能保證腦部供血，即出現(xiàn)阿-斯綜合征及暈厥癥狀[8]。

② 持續(xù)性緩慢室率的心房顫動或心房撲動：基本心律以持續(xù)性緩慢室率為表現(xiàn)的心房顫動及心房撲動，也是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一種特殊類型[6]，說明病變侵襲了竇房結(jié)組織，并累及整個傳導(dǎo)系統(tǒng)。此時要警惕以下兩點(diǎn)：a.此時心房顫動可能會表現(xiàn)為“慢”而“齊”現(xiàn)象，即提示心房顫動合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯。b.對于此類患者，如用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動，極可能發(fā)生竇性激動不能及時出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為心率極為緩慢的伴有長間歇的各種心律失常，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征、暈厥，甚至猝死。

6.心動過緩-心動過速綜合征

心動過緩-心動過速綜合征又稱“慢-快綜合征”，過緩性心律失常與過速性心律失常交替出現(xiàn)。這里的“慢”多表現(xiàn)為顯著的竇性心動過緩，還有竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、交界性逸搏或室性逸搏、逸搏心律、緩慢室率的心房顫動或心房撲動等；這里的“快”是以陣發(fā)性快室率的心房顫動最常見，還有持續(xù)性心房顫動、心房撲動、房性心動過速、各種陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速等。需要指出的是，“慢-快綜合征”的本質(zhì)及其病理基礎(chǔ)是心動過緩，而上述各種心動過速是由于心動過緩導(dǎo)致的外溢表象。同時這些心動過速只能是異位心律的心動過速，不會出現(xiàn)竇性心動過速。對心動過緩-心動過速綜合征的臨床處理，在缺乏人工心臟起搏器植入的“保駕”之前，藥物治療一直是棘手的難題。

（未完待續(xù)）