江小紅

【摘要】? 目的? ? 分析急診一體化救治在重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者治療中的臨床效果及預(yù)后影響。方法? ? 回顧性分析2019年7月—2020年7月于都縣人民醫(yī)院收治的73例重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床資料，將接受急診一體化救治的36例患者納入甲組，接受常規(guī)救治的37例患者納入乙組。對比2組患者急診救治效率，包括急診室滯留時(shí)間、輔助檢查等待時(shí)間、多學(xué)科會(huì)診等待時(shí)間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時(shí)間。對比2組患者的凝血功能指標(biāo)[包括凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]水平、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及療效。結(jié)果? ? 甲組患者急診室滯留時(shí)間、輔助檢查等待時(shí)間、多學(xué)科會(huì)診等待時(shí)間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時(shí)間均短于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，與乙組相比，甲組患者TT、APTT水平明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月甲組患者GCS評分明顯高于乙組，NIHSS評分明顯低于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲組患者治療總有效率為94.44%，較乙組的78.38%明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 開展急診一體化救治能夠促進(jìn)重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血功能的恢復(fù)，療效顯著，有助于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】? 急診一體化救治；顱腦損傷； 凝血功能

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）24-0068-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.022

重度創(chuàng)傷性顱腦損傷是指由外力作用引起的腦組織重度損傷，可導(dǎo)致腦組織部分神經(jīng)細(xì)胞功能喪失或降低[1]。目前，手術(shù)是救治該病患者的重要方法之一，但由于患者病情危急且多變，因此，需要在科學(xué)評估病情的基礎(chǔ)上優(yōu)化治療流程，以提高治療效果。實(shí)現(xiàn)院前、搶救室、急診病房的急診一體化救治，是確保急危重癥患者在急診科得到高效、整體的救治，減少中間環(huán)節(jié)，縮短救治時(shí)間的前提[2]。鑒于此，本研究就急診一體化救治在重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者治療中的應(yīng)用價(jià)值展開探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 對2019年7月—2020年7月于都縣人民醫(yī)院收治的73例重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭部CT檢查確診為顱腦損傷；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分低于8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查發(fā)現(xiàn)腦部存在腫瘤的患者；納入研究前1年內(nèi)有顱腦手術(shù)治療史的患者。根據(jù)患者所接受的治療方式將患者分為甲組和乙組，甲組為接受急診一體化救治患者，乙組為接受常規(guī)救治患者。甲組36例患者中，男性20例、女性16例；年齡25～58歲，平均年齡（34.27±4.49）歲；墜落傷12例、車禍傷14例、打擊傷10例。乙組37例患者中，男性20例、女性17例；年齡22～56歲，平均年齡（34.63±4.78）歲；墜落傷13例、車禍傷13例、打擊傷人數(shù)11例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 乙組行常規(guī)救治，患者入院后，CT檢查其顱腦狀況，請神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診，制定治療方案；協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備后將患者送至手術(shù)室。

甲組行急診一體化救治。（1）組建專項(xiàng)護(hù)理小組。由主管護(hù)師擔(dān)任小組組長，組中要求配備5～8名具有多年臨床救治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且專業(yè)知識(shí)過硬的護(hù)士。組長依據(jù)實(shí)情統(tǒng)籌安排組員的職責(zé)，當(dāng)救護(hù)車抵達(dá)急診門口時(shí)，及時(shí)開啟急診綠色通道，指導(dǎo)護(hù)士配合送診醫(yī)護(hù)人員妥善安置患者，并將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室。指定1名護(hù)士主要負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管插管、吸氧、排痰等氣道干預(yù)；指定1名護(hù)士主要負(fù)責(zé)為患者建立靜脈通道，并采集患者血液、尿液等檢驗(yàn)標(biāo)本，協(xié)助影像科醫(yī)師進(jìn)行頭顱CT檢查，遵醫(yī)囑給予患者靜脈給藥，協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備，包括配血、導(dǎo)尿、備皮等；指定1名護(hù)士專職監(jiān)護(hù)工作。（2）組建專項(xiàng)急救小組。組建由急診科、神經(jīng)外科、影像科、總務(wù)科等構(gòu)成的急診一體化救治小組。由1名急診科主任醫(yī)師擔(dān)任小組組長，組中要求配備多名具有多年臨床急救經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師?；颊叩竭_(dá)急診后，醫(yī)師立即對患者進(jìn)行基本病情評估，并啟動(dòng)專項(xiàng)急救小組，通知手術(shù)室、放射科、重癥監(jiān)護(hù)室做好準(zhǔn)備。隨后對患者進(jìn)行氣道內(nèi)阻塞分泌物的清除、返流血液；若患者頭痛、惡心嘔吐、口角歪斜、肢體麻木，疑似腦出血，則在護(hù)理小組的協(xié)助下為患者留置靜脈針，建立2條以上靜脈通道，建立人工氣道，進(jìn)行輸液、輸血治療，糾正休克。要求護(hù)理小組進(jìn)行患者顱內(nèi)壓、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測。迅速開展顱腦CT檢查作出準(zhǔn)確的診斷，并擬定救治方案；若患者符合手術(shù)指征，則協(xié)助患者快速完成術(shù)前準(zhǔn)備后立即送至手術(shù)室。（3）加強(qiáng)院前救治干預(yù)。完善與120急救中心的溝通機(jī)制，制定科學(xué)、規(guī)范的院前急救方案，建立院前與院內(nèi)急救管理線上平臺(tái)，通過微信視頻或電話保持院前與院內(nèi)的聯(lián)系，便于院內(nèi)急救人員預(yù)先了解患者傷情，同時(shí)給院前急救人員提供合理的指導(dǎo)與建議，確保院前急救工作與院內(nèi)急救工作的良好銜接。院前醫(yī)護(hù)人員在救護(hù)車上快速評估患者的傷情，遵循“先救命后治病”原則，重點(diǎn)監(jiān)測患者生命體征，包括血壓、意識(shí)、瞳孔、呼吸等，采用GCS評估患者意識(shí)障礙程度，并反饋給院內(nèi)急救小組，聽從院內(nèi)急救小組的指導(dǎo)與建議，針對性實(shí)施搶救，降低患者院前死亡風(fēng)險(xiǎn)。針對早期低血壓患者，快速建立靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)血，恢復(fù)與維持其血液循環(huán)。針對腦缺血且意識(shí)障礙患者，應(yīng)固定好患者，并清理其呼吸道痰液、嘔吐物與血液，充分給氧，保持呼吸通暢。針對出現(xiàn)舌后墜患者，使用口咽通氣管協(xié)助患者通氣。針對合并活動(dòng)出血或血管損傷患者，及時(shí)消毒包扎，降低感染風(fēng)險(xiǎn)與失血量。針對創(chuàng)傷性休克患者，立即靜脈滴注低分子右旋糖酐加氯化鈉溶液，維持膠體滲透壓。（4）加強(qiáng)術(shù)后干預(yù)。急救完成后，合理安排患者的飲食；待患者病情穩(wěn)定后，即可指導(dǎo)患者開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并給予高壓氧、語言訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者意識(shí)清醒，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 記錄和對比2組患者急診救治效率，包括急診室滯留時(shí)間、輔助檢查等待時(shí)間、多學(xué)科會(huì)診等待時(shí)間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時(shí)間。

術(shù)后1 d，采集2組患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心后測定凝血指標(biāo)[凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]水平，。術(shù)后隨訪3個(gè)月，隨訪方式為電話隨訪或社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護(hù)人員上門隨訪。術(shù)后3個(gè)月時(shí)應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者的預(yù)后狀況，并對比2組患者療效。GCS分為5個(gè)等級，評估內(nèi)容包括意識(shí)、語言、軀體運(yùn)動(dòng)等，1分表示死亡，2分表示植物狀態(tài)，3分表示嚴(yán)重殘疾，4分表示中度殘疾，5分表示恢復(fù)良好。NIHSS內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、消退和不注意等，總分范圍0～42分，評分與神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)，0～1分表示接近正常或正常，2～4分表示小卒中或輕度卒中，5～15分表示中度卒中，16～20分表示中-重度卒中，21～42分表示重度卒中。療效評定[3]：患者生理機(jī)能恢復(fù)正常，具有自主生活能力，可獨(dú)自處理日常生活中的基本需求為顯效；患者生理機(jī)能接近正常水平，生活基本可自理為有效；治療后存在認(rèn)知障礙，生活無法自理為無效。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析此次研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者急診救治效率對比? ? 甲組患者急診室滯留時(shí)間、輔助檢查等待時(shí)間、多學(xué)科會(huì)診等待時(shí)間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時(shí)間均短于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者凝血功能指標(biāo)水平對比? ? 治療前，對比甲組與乙組患者的TT、APTT水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，與乙組相比，甲組的TT、APTT水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者預(yù)后對比? ? 術(shù)后3個(gè)月時(shí)甲組患者GCS評分較乙組高，NIHSS評分較乙組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者療效對比? ? 甲組患者治療總有效率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者病情危急，有效急診救治是挽救其生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。然而，以往的急診救治流程缺乏系統(tǒng)化，可能導(dǎo)致救治中存在不合理現(xiàn)象從而影響治療效果和預(yù)后。需要建立起院前、搶救室、急診病房的一體化急診救治模式，為提高救治成功率奠定基礎(chǔ)[4]。

本研究中，甲組患者急診室滯留時(shí)間、輔助檢查等待時(shí)間、多學(xué)科會(huì)診等待時(shí)間、急診轉(zhuǎn)至手術(shù)室時(shí)間均短于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明急診一體化救治可以提高重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的急救效率。究其原因，在急診一體化救治中，通過加強(qiáng)院前與院內(nèi)無縫銜接，保持院前醫(yī)護(hù)人員與院內(nèi)急救小組之間的聯(lián)系，使院內(nèi)急救小組提前獲取患者的信息，便于提出系統(tǒng)的入院急救方案。當(dāng)患者入院后，急救小組啟動(dòng)一體化救治模式，集中急診科、神經(jīng)外科、影像科醫(yī)師對患者病情進(jìn)行評估、診斷，快速制定患者的外科治療策略，使患者得到及時(shí)、完善的手術(shù)治療，不僅可以避免相關(guān)檢查、會(huì)診延誤急救時(shí)間，還可保證患者得到連續(xù)的救治，從而提高患者的急診救治效率[5]。賈敏等[6]研究指出，重度創(chuàng)傷性顱腦損傷可累及凝血功能，導(dǎo)致凝血功能障礙，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，進(jìn)一步加重顱腦損傷程度。本研究結(jié)果顯示，治療后，與乙組相比，甲組患者的TT、APTT水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明急診一體化救治可以有效促進(jìn)患者凝血功能的恢復(fù)。究其原因，急診一體化救治護(hù)理、治療小組組員均具有多年臨床護(hù)理、治療經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)颊叩牟∏樽鞒鰷?zhǔn)確的判斷并擬定合理的治療計(jì)劃，優(yōu)先處理致命傷，積極給予止血、補(bǔ)液、輸血等相應(yīng)處理；同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)后干預(yù)，給予患者健康的飲食，也有助于凝血功能的恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果中，與乙組相比，甲組患者治療總有效率較高（P<0.05），表明急診一體化救治有助于提高重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的治療效果。究其原因，主要為急診一體化救治模式優(yōu)化了重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者從院前救治到搶救室救治再到急診病房救治的流程，減少了中間環(huán)節(jié)，縮短了救治時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了院外到院內(nèi)綠色生命通道的無縫對接，有利于急危重患者在急診科初步實(shí)施緊急搶救，進(jìn)而能夠確保治療的及時(shí)性、有效性及安全性[8]?？s短重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的救治時(shí)間是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。通過實(shí)施急診一體化救治，使患者得到及時(shí)救治，預(yù)防意外事件的發(fā)生，同時(shí)多學(xué)科配合，可高效控制患者病情的發(fā)展，穩(wěn)定患者機(jī)體循環(huán)與生命體征，從而降低患者傷殘率與病死率。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)甲組患者GCS評分較乙組高，NIHSS評分較乙組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者接受急診一體化救治可顯著促進(jìn)患者的預(yù)后改善。究其原因，重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者長時(shí)間缺血、缺氧，會(huì)持續(xù)性損傷患者的神經(jīng)組織，使神經(jīng)細(xì)胞壞死，即使救治成功，也會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、生理功能障礙、活動(dòng)功能障礙等后遺癥，預(yù)后效果不佳。急診一體化救治銜接院前、院內(nèi)與術(shù)后救治環(huán)節(jié)，同時(shí)組織急診科、神經(jīng)外科、影像科、重癥監(jiān)護(hù)室等多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作，確保患者得到持續(xù)性治療和護(hù)理，避免顱腦損傷最佳治療時(shí)間被延誤[9]。通過加強(qiáng)院前救治干預(yù)，在具有權(quán)威性的急救小組指導(dǎo)下，針對患者實(shí)施相應(yīng)的治療，例如對合并活動(dòng)性出血患者立即給予止血、輸血，可以避免患者失血量增加而加重顱腦損傷；針對意識(shí)障礙且低血壓患者，快速建立靜脈通路補(bǔ)液、補(bǔ)血，恢復(fù)與維持其血液循環(huán)，也能避免患者出現(xiàn)缺血、缺氧性休克，不僅能將患者的進(jìn)展性損傷降到最低，還可促進(jìn)昏迷的改善。此外，待患者病情穩(wěn)定后開展語言訓(xùn)練、肢體訓(xùn)練等術(shù)后康復(fù)干預(yù)，刺激患者語言功能、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)給予高壓氧干預(yù)，能減輕患者腦組織缺氧性損傷，促進(jìn)腦組織與神經(jīng)組織的修復(fù)，對減輕顱腦損害具有積極作用，從而改善患者的預(yù)后[10]。

綜上所述，開展急診一體化救治能夠縮短重度創(chuàng)傷性顱腦患者急診救治時(shí)間，促進(jìn)患者凝血功能的恢復(fù)，有助于改善患者意識(shí)障礙與腦卒中，值得探究推廣。

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（收稿日期：2023-05-07）