江冬梅 于志峰

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)部,天津 301617)

石壽棠,字芾南,江蘇安水人,石壽棠七代業(yè)醫(yī),幼時(shí)即朝儒夕醫(yī),數(shù)十年不綴,被世人贊為“才識(shí)既高,學(xué)術(shù)并茂”,其在繼承前人學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上,結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn),著書(shū)立說(shuō),以求能逐醫(yī)之原,達(dá)岐伯之奧旨,仲景之秘思,遂將該書(shū)命為《醫(yī)原》[1]。對(duì)于《醫(yī)原》一書(shū),前人多濃墨重彩的描述其在“燥濕”方面的特色[2-3],而對(duì)于其他內(nèi)容則疏于探究。由于石壽棠所處年代為溫病學(xué)派盛行之時(shí),故而該書(shū)繼承了明清時(shí)期溫病學(xué)家重視舌診的特點(diǎn),書(shū)中對(duì)于舌診、脈診部分的描述極具開(kāi)創(chuàng)性。因此,學(xué)習(xí)《醫(yī)原》中舌診、脈診內(nèi)容,對(duì)于豐富發(fā)展中醫(yī)診斷技能,拓展臨床辨證思路具有十分重要的意義。對(duì)《醫(yī)原》的舌診與脈診特色進(jìn)行論述如下。

1 舌診特色

石壽棠從天人相應(yīng)的角度闡釋了人之舌苔產(chǎn)生的原理為脾胃津液上潮而生,“舌之有苔,猶地之有苔。地之苔,濕氣上泛而生;舌之苔,脾胃津液上潮而生”,將人的舌苔形象的類(lèi)比為地表之苔。描述了正常人的舌苔為“舌中常有浮白苔一層,或浮黃苔一層”,并以常衡變,根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了一些特殊的舌象變化所代表的臨床意義。

1.1 舌中有紅路一條為陰虛 石壽棠提出“其胃腎津液不足者,舌多赤而無(wú)苔,或舌中有紅路一條,或舌尖、舌邊多紅點(diǎn)”,即舌中有紅路一條為陰虛。舌之苔為脾胃之津液上潮而生,正常津液上潮所現(xiàn)舌苔應(yīng)為舌面薄白一層,而今在舌面中出現(xiàn)了一條紅路,多為胃腎津液不足的陰虛之象。陳果然[4]曾治療一例久治不愈的慢性胃炎患者,之前以理氣溫運(yùn)、緩急止痛及健脾利濕之法治療均無(wú)效,在詳詢(xún)病史后,發(fā)現(xiàn)此患者舌面有一條縱向的線條狀色紅少苔區(qū),與舌面周?chē)纬擅黠@的差異,自訴每日下午有短暫的燥熱感,根據(jù)《醫(yī)原》“舌中有紅路一條為陰虛”與潮熱的癥狀判定為陰虛,因而一反前法用一貫煎加減以養(yǎng)陰止痛,十劑即癥狀減半。臨床上舌面大部分區(qū)域舌紅少苔或舌紅無(wú)苔者較易被辨識(shí)為陰虛之征,而僅在舌中部出現(xiàn)一條色紅之路就辨證為陰虛,往往對(duì)醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求更高。羅靜等[5]研究發(fā)現(xiàn),干燥綜合征陰虛證患者的舌象主要是以舌色紅裂紋為特點(diǎn)?！妒肥现赜啺绞蟼痃R錄》中提出老年人出現(xiàn)裂紋舌,可與舌苔一道判別是否為津液枯竭之病象,舌中紅路一條與紅舌中有裂紋均代表津液枯竭之陰虛之象,臨床不應(yīng)拘泥,在治療時(shí)均可采用一貫煎、生脈飲之類(lèi)養(yǎng)陰生津之劑治療[6-7]。

1.2 舌面見(jiàn)白苔一條為痰飲 一般情況下,痰飲內(nèi)伏的舌象是由于脾腎陽(yáng)虛津液輸布障礙而表現(xiàn)為舌胖大、苔白膩[8]。然而石壽棠指出“不問(wèn)是舌苔白厚、黃黑、灰黃、或見(jiàn)絳舌,只要見(jiàn)有一塊或一條白苔,都是痰飲內(nèi)伏之象”,即舌面見(jiàn)白苔一條為痰飲。舌苔本為脾胃津液上潮而生,痰飲內(nèi)伏則津液輸布障礙,飲邪上泛于舌面出現(xiàn)一條白苔。陳果然[4]治療一例反復(fù)發(fā)作十余年的重癥高熱臥床不起的慢性支氣管炎患者,患者呼吸時(shí)有明顯的“三凹征”,并伴下肢水腫,舌苔灰黃厚膩,舌面有一條白苔,之前用大劑量抗生素與清肺化痰中藥治療均未奏效,后根據(jù)石壽棠“舌面有白苔一條為痰飲內(nèi)伏之象”,且兼咳嗽、痰多質(zhì)稀,用溫運(yùn)痰飲法治療后,咳嗽喘息與臥床癥狀即大有緩解,療效顯著。《丁甘仁醫(yī)案》中記述了一則痰飲案,“吳左發(fā)熱不退,胸悶嘔吐,舌中有一條白苔,脈弦滑而數(shù)。太陽(yáng)陽(yáng)明未解,痰滯逗留,中焦氣滯,宣化失司。當(dāng)擬梔子豉湯疏解表邪,溫膽湯蠲除痰飲,俾得邪從外解,飲從內(nèi)化,則熱可退,則嘔吐自止”[9]?！吧嘀杏幸粭l白苔”為此病案的典型舌象,丁氏以溫化痰飲方治療,切中要害,藥到病除,證明石壽棠有關(guān)痰飲之苔的描述驗(yàn)之臨床極為有效。

1.3 脾胃濕熱素重至病時(shí)苔反變薄 一般而言,脾胃濕熱的舌象應(yīng)為舌紅、苔黃膩,舌苔由厚變薄代表邪氣將退,疾病向愈,無(wú)苔則代表胃氣匱乏或胃陰損傷。然石壽棠指出“其脾胃濕熱素重者,往往終年有白濃苔,或舌中灰黃,至有病時(shí),脾胃津液為邪所郁,或因?yàn)a痢,脾胃氣陷,舌反無(wú)苔,或比平昔較薄”。根據(jù)石壽棠所言,脾胃濕熱素重之人,由于濕熱熏蒸,舌苔終年厚重,至邪氣外襲時(shí),素來(lái)之濕熱被邪氣郁滯,無(wú)法上熏于舌,或者由于瀉痢導(dǎo)致脾胃之氣下陷,反而出現(xiàn)舌苔變薄,甚則無(wú)苔之象。李燦東等[10]在細(xì)胞凋亡與舌象的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn),脾胃濕熱證患者多數(shù)為黃膩苔,在慢性胃炎的發(fā)展過(guò)程中,脾胃濕熱證患者往往會(huì)發(fā)展成脾胃氣虛證,舌苔以薄白苔多見(jiàn),表明隨著病邪深入,正氣被耗傷,舌苔反而會(huì)變薄。故而在臨證中見(jiàn)到舌苔薄或者無(wú)苔時(shí)應(yīng)注意詳詢(xún)病史,觀察是否由脾胃濕熱證演化而來(lái),從而進(jìn)行全面的治療。

1.4 伏邪初起為白苔 《素問(wèn)·生氣通天論》提出“冬傷于寒,春必溫病”,《傷寒論》云“不即病者,寒毒藏于肌膚”,伏邪致病多因感邪之時(shí)邪氣較輕,或外邪所中部位表淺,從而使正邪難以交爭(zhēng),邪氣得以伏藏形成伏邪。伏邪潛藏于肌膚和血脈,具有不易察覺(jué)、病程長(zhǎng)、病情纏綿的特點(diǎn),致病則較重且多變[11]。一般而言,白苔既為正常舌苔之象,又可為病理舌苔之象,多主邪氣在表。然石壽棠提出“伏邪、時(shí)邪,皆由里發(fā),多夾濕,故初起舌上即有白苔”,即伏邪發(fā)病時(shí)苔初起即為白苔,多因伏邪從里而發(fā)夾濕所致。《溫?zé)嵴摑駸嵴摗份d：“濕熱證,初起發(fā)熱,汗出,胸痞,口渴,舌白,濕伏中焦?！盵12]濕熱病舌苔初起為白苔,亦是由于夾濕之故。官君達(dá)[13]對(duì)清代醫(yī)案中關(guān)于舌診的應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn),排除非內(nèi)傷的病因后,“白苔”在與濕有關(guān)的病因中占22.40%,白苔不論是厚而干燥或者厚而濕潤(rùn),均與濕邪有關(guān)。《瘟疫論》中首次提出“伏邪”一詞,邪伏膜原證為其代表證型,提到“感之輕者,舌上白苔亦薄……感之重者,舌上苔如積粉”[14],描述了該證型初起為薄白苔,感邪較重之時(shí)由于邪熱盤(pán)踞膜原,濁穢之氣上騰,則為滿舌遍布積粉苔。石壽棠與其觀點(diǎn)一脈相承,提到“膜原邪重,則舌苔滿布,厚如積粉,板貼不松”。在近期的新型冠狀病毒肺炎疫情中,很多患者出現(xiàn)的積粉苔正是初起為白苔發(fā)展到病邪深重階段的苔象特征[15]。因此,在外感病的辨證中見(jiàn)到白苔不應(yīng)只是單純認(rèn)為為表證,更應(yīng)細(xì)思是否存在伏邪初起之證型。

1.5 舌苔不燥不可峻下 石壽棠極為注重外在舌質(zhì)所代表的內(nèi)在含義及其相應(yīng)治法,提出“其暑溫、濕溫之邪,多黃白混合……而皆不燥。此等舌苔,即有下證,或大便不通、不爽,宜熟大黃緩下之,以舌苔不燥,腸中必?zé)o燥糞,多似敗醬色,故不宜猛下”。即當(dāng)舌苔不燥時(shí),即使存在大便不通之癥,也不應(yīng)使用峻下之法。舌苔不燥表明體內(nèi)津液未傷或有濕邪作祟,腸中存在濕性黏膩之便,由于濕熱之邪阻滯腸中氣機(jī),影響脾胃運(yùn)化,因此出現(xiàn)大便不通之象,此時(shí)使用峻下之法容易使?jié)駸嶂皟?nèi)陷,導(dǎo)致病情加重,權(quán)宜之計(jì)應(yīng)使用緩下之法,使?jié)裥熬従彾??！秱摗返?21條云“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承氣湯?！盵16]大承氣湯證是攻下法代表證型,腸中燥屎干結(jié)不下是由于傷寒邪傳陽(yáng)明腑入里化熱,與腸中燥屎結(jié)滯所致,口干燥是由于實(shí)熱內(nèi)結(jié)蒸灼津液,表明口舌干燥時(shí)需要峻下熱結(jié)以除實(shí)熱,下焦火熱除則上焦之燥自解,可反證舌苔不燥不可峻下之說(shuō)。吳瑭在《溫病條辨》中提出“下之則洞泄,潤(rùn)之則病深不解”,即濕溫大便溏屬濕邪下趨所致,應(yīng)忌用下法,以免使病邪由陽(yáng)明陷入太陰[17]。石壽棠在其基礎(chǔ)之上又有所發(fā)揮,從舌診角度提出濕溫病治則,只要舌苔不燥,不可使用峻下之法。對(duì)于望舌苔診病,石壽棠謂“若夫有病,則舌必見(jiàn)苔,病藏于中,苔顯于外,確鑿可憑,毫厘不爽,醫(yī)家把握首賴(lài)乎,此是不可以不辨”。提示在臨證之時(shí)應(yīng)注意把握舌苔之變,以司外揣內(nèi),摒棄外在假象,把握病機(jī)本質(zhì)。

2 切診特色

石壽棠脈診理論在繼承前人學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上,又增加了自己的臨證心得,尤其在某些脈的臨床意義上強(qiáng)調(diào)特殊性,這對(duì)于疑難雜癥有較好的參考價(jià)值。

2.1 浮不可概言表,亦主里虛證 浮脈的脈象特征是脈的搏動(dòng)在皮下較淺表的部位,《難經(jīng)》載“浮者,脈在肉上行也”,輕取即得,重按稍減而不空。一般認(rèn)為浮脈主表證,《瀕湖脈學(xué)》言：“浮脈為陽(yáng)表病居,遲風(fēng)數(shù)熱緊寒拘。”然石壽棠云“有內(nèi)傷陽(yáng)氣虛者,脈必浮而無(wú)力;陰血虛者,脈必浮而空豁,浮而弦數(shù)”,此是由于內(nèi)里陽(yáng)氣極虛,統(tǒng)攝作用失司導(dǎo)致脈浮而無(wú)力,陰血虛不能斂陽(yáng)導(dǎo)致浮而空豁,主陽(yáng)氣虛證。《診宗三昧》曰“病久而脈反浮者,此中氣虧乏,不能內(nèi)守”,表示久病耗傷人體中氣,固攝作用失司,從而出現(xiàn)浮脈[18],主陰血虛證?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》中提到“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脈浮者,里虛也”,表明陰血不足的虛勞脈證亦為浮脈[18]?？傊?臨床上多數(shù)情況下浮脈與表證相應(yīng),但里證見(jiàn)浮脈時(shí),應(yīng)參考石壽棠的觀點(diǎn),從陽(yáng)氣虛或陰血虛的角度去認(rèn)識(shí)浮脈。

2.2 沉不可概言里,亦主風(fēng)寒表證 沉脈的脈象特征是脈管搏動(dòng)的部位在皮肉之下靠近筋骨之處,輕取不應(yīng),重按始得,《脈訣匯辨》載“沉行筋骨,如水投石”。一般認(rèn)為沉脈主里證,然石壽棠云“有外感初起,寒燥之氣搏束皮毛,陽(yáng)為陰蔽,脈不能達(dá),反見(jiàn)沉緊而數(shù)者,見(jiàn)有寒熱、頭痛等證,即是表邪。是沉不可概言里”。外感寒燥之邪,侵襲人體肌表,阻礙衛(wèi)陽(yáng)之氣的宣發(fā)溫煦作用,陽(yáng)郁不伸,氣血不能外達(dá),從而形成沉脈。《景岳全書(shū)》中提到“其有寒邪外感,陽(yáng)為陰蔽,脈見(jiàn)沉緊而數(shù),及有頭疼身熱等證者,正屬表邪,不得以沉為里也”,石壽棠所說(shuō)與景岳之意同,外感寒邪阻滯衛(wèi)陽(yáng)之氣,脈見(jiàn)沉緊[19]。

2.3 遲不可概言寒,亦主濕熱證 遲脈是脈率不及之脈象,其脈象特點(diǎn)是脈來(lái)遲慢,一息不足四至,《脈經(jīng)》載“呼吸三至,去來(lái)極遲”。一般認(rèn)為遲脈主寒證,然石壽棠云“有濕溫、暑溫、溫?zé)岢跗?脈見(jiàn)沉遲,此非虛寒也,乃濕熱郁蒸之邪,口鼻吸入,從里而發(fā),所以脈象模糊,至數(shù)不清,有類(lèi)沉遲也”。意為濕溫、暑溫等濕熱黏膩之邪,侵襲人體,阻滯肌肉經(jīng)絡(luò),影響脈道陽(yáng)氣鼓動(dòng),從而出現(xiàn)遲脈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,遲脈是由于膽鹽刺激迷走神經(jīng)并抑制心臟傳導(dǎo),引起心臟搏動(dòng)變慢和脈搏頻率降低,臨床上部分濕熱所致黃疸患者會(huì)出現(xiàn)遲脈[20]。姜春華[21]曾以清化暑濕,利膽退黃之法治療一例暑溫發(fā)黃心動(dòng)過(guò)緩患者,服藥六劑,發(fā)熱與黃疸均見(jiàn)消退,脈搏恢復(fù)到正常水平。石壽棠之說(shuō)又提供了一種遲脈主病的可能性,即濕熱為患。

2.4 數(shù)不可概言熱,亦主瘧主表實(shí)寒證 數(shù)脈脈象特點(diǎn)是脈率較正常為快,《診家樞要》載“數(shù),太過(guò)也,一息六至,過(guò)平脈兩至也”[22]。一般認(rèn)為數(shù)脈多主熱證,然石壽棠提出“一傷寒在表,脈必緊數(shù),此寒燥之氣搏束使然,非熱也。一瘧作時(shí),脈必浮數(shù),瘧止脈則和緩,豈作則有熱,止則無(wú)熱乎?此營(yíng)衛(wèi)交爭(zhēng)使然,非熱也”。由于寒燥之氣搏結(jié)于體表,衛(wèi)陽(yáng)振奮以驅(qū)除邪氣,正邪在表斗爭(zhēng)激烈而出現(xiàn)數(shù)脈,瘧疾營(yíng)衛(wèi)交爭(zhēng)劇烈亦可出現(xiàn)數(shù)脈。曾慶明[23]曾治療一例外感風(fēng)寒表實(shí)證頭痛發(fā)熱患者,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)有力,以發(fā)表散寒之法,予葛根湯后患者自訴頭痛減,體溫也恢復(fù)正常。此即數(shù)脈主表實(shí)寒證典型案例。周毅萍等[24]通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案》中瘧疾辨治特色進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)瘧疾中有脈象記載的病案有40條,出現(xiàn)頻次從高到低依次為弱脈、數(shù)脈、濡脈、細(xì)脈、弦脈,說(shuō)明在葉天士的醫(yī)案中數(shù)脈也多主瘧疾。

2.5 滑不可概言實(shí),亦主里虛證 滑脈往來(lái)流利,應(yīng)指圓滑,如盤(pán)走珠,《脈簡(jiǎn)補(bǔ)義》載“夫滑者,陽(yáng)氣之盛也,其為病本多主熱而有余”。一般認(rèn)為滑脈多主痰濕、食積和實(shí)熱等證,然石壽棠云“凡病虛損者,瀉痢久者,脈多弦滑,此脾、腎受傷故也,不得概以火論”。即滑脈也主脾腎虛損所致之里虛證?！稙l湖脈學(xué)》言“滑脈為陽(yáng)元?dú)馑ァ?首次明確提出滑脈主虛證。王鑫等[25]在對(duì)滑脈的研究中指出,痰濕之邪易見(jiàn)滑脈,而濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣,元陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本,濕邪久病不去,必傷及元陽(yáng),故可見(jiàn)滑脈?！睹}經(jīng)·平嘔吐噦下利脈證第十四》也提到下利之人可見(jiàn)滑而虛絕之脈象。

3 結(jié)語(yǔ)

石壽棠所處時(shí)代正值溫病學(xué)派盛行時(shí)期,他不僅幼承家學(xué),而且博采眾長(zhǎng),創(chuàng)新性地提出燥濕論,在臨證上受溫病學(xué)派影響也較大,似可歸屬于溫病學(xué)派,但又不盡然。從其《醫(yī)原》所論舌診和脈診內(nèi)容看,既涉及外感病,又包括內(nèi)傷病,既能達(dá)常,又能知變,堪稱(chēng)全面,足見(jiàn)其臨證經(jīng)驗(yàn)之豐富。對(duì)于初學(xué)者,可汲取其達(dá)常一面,而對(duì)于已登堂入室者,石壽棠的舌脈診經(jīng)驗(yàn)頗具指點(diǎn)迷津之功,在紛繁復(fù)雜的癥狀中能通過(guò)某些舌象和脈象抽絲剝繭,厘清病源,且對(duì)證的鑒別診斷更具去偽存真的指導(dǎo)意義?？傊?石壽棠所著《醫(yī)原》中關(guān)于舌脈診的論述值得細(xì)細(xì)體味,驗(yàn)之臨床。