李靜怡 姜振剛 王星星 姚 婕 王 欣 景慧玲△

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科,陜西 西安 710021)

神經(jīng)性皮炎是一種以陣發(fā)性劇癢、皮膚肥厚增粗為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚神經(jīng)功能障礙性皮膚病,根據(jù)其皮損范圍大小可分為局限性和播散性兩種[1]。神經(jīng)性皮炎的發(fā)病原因尚不明確,一般認(rèn)為與大腦皮質(zhì)興奮和抑制功能失調(diào)有關(guān),治療上多采用外涂糖皮質(zhì)激素和內(nèi)服抗組胺藥物等對(duì)癥治療,但病情易反復(fù)發(fā)作,可對(duì)患者的心理及生活產(chǎn)生了極大影響。中醫(yī)治療疾病重視整體觀念,強(qiáng)調(diào)辨證論治,尤其對(duì)慢性疾病的治療優(yōu)勢突出,且副作用少,受到臨床普遍認(rèn)可。我們依據(jù)“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”理論,并經(jīng)過多年的臨床診療實(shí)踐發(fā)現(xiàn),“從血論治”神經(jīng)性皮炎往往可取得較好療效,現(xiàn)將其臨證思路總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)神經(jīng)性皮炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中雖無神經(jīng)性皮炎的病名,但古籍文獻(xiàn)中對(duì)其癥狀表現(xiàn)早有描述,并稱之為“牛皮癬”“攝領(lǐng)瘡”等[2]?！夺t(yī)宗金鑒·外科卷》記載：“狀如牛領(lǐng)之皮,厚而且堅(jiān)?！薄妒?jì)總錄·諸癬瘡》言：“狀似牛皮,于諸癬中,最為濃邪毒之甚者?！毙蜗竺枋隽松窠?jīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)?！抖刺鞀W旨·白殼瘡》言：“……牛皮癬、楊梅癬,皆因毛竅受風(fēng)濕之邪……而生癬矣?！碧岢霾∫蚨酁橥飧酗L(fēng)、濕、熱、蟲及風(fēng)毒侵及機(jī)體所致[3]。在此基礎(chǔ)上,我們通過長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),神經(jīng)性皮炎亦可由外邪侵及脾、肺二經(jīng),凝聚皮膚,郁而化熱,耗傷陰血而成,或由神志郁悶,肝血失榮,皮膚失養(yǎng)所致。二者病因雖有差異,但最終皆導(dǎo)致了“血”的病變,營血失和,氣血不暢,郁久化熱,迫血妄行,血溢脈外,而出現(xiàn)紅色丘疹、紅斑,繼之氣機(jī)受阻,氣血瘀滯,日久傷精耗血,肌膚失養(yǎng),風(fēng)從內(nèi)生,則皮膚瘙癢干燥起屑,發(fā)為神經(jīng)性皮炎。同時(shí),我們通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),近代醫(yī)家對(duì)于神經(jīng)性皮炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖然多樣,治療方法亦多有區(qū)別,如養(yǎng)血開玄、清心疏肝、清熱涼血、透絡(luò)瀉熱等,然仔細(xì)思索其的病情發(fā)展全過程,營血的病變貫穿疾病的始終,治療時(shí)皆離不開“治血”。故“從血論治”神經(jīng)性皮炎值得探討學(xué)習(xí)。

2 “從血論治”神經(jīng)性皮炎的理論依據(jù)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,神經(jīng)性皮炎多由外受風(fēng)邪、內(nèi)傷情志誘發(fā),因其首發(fā)臨床表現(xiàn)多以瘙癢為主,故常以風(fēng)邪為“賊首”?！端貑枴び窦≌媾K論》言：“是故風(fēng)者,百病之長也?！盵4]《諸病源候論》言：“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖实W也?！币虼?治療以瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)性皮炎時(shí)“治風(fēng)”尤為重要。然“風(fēng)”與“血”密切相關(guān),“治風(fēng)”必離不開“治血”。[5]《嚴(yán)氏濟(jì)生方》言：“夫癬之為病,種狀不同……此由風(fēng)濕毒氣與血?dú)庀鄵?凝滯而為此疾也?！盵6]《血證論》言：“血行,則風(fēng)在血分者,隨之而行?！盵7]皆表明“風(fēng)”“血”二者互為因果。治療上,《醫(yī)宗金鑒必讀》中記載：“治行痹者,散風(fēng)為主……蓋治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也?！盵8]《醫(yī)方集解》中亦明確提出：“風(fēng)藥多燥,表藥多散,故疏風(fēng)必先養(yǎng)血?！盵9]均體現(xiàn)了通過“治血”以達(dá)“祛風(fēng)”的目的[10]。同時(shí)神經(jīng)性皮炎的發(fā)作亦與情志變化密切相關(guān),心主神、主血脈,肝主疏泄、主藏血,情志失調(diào)則心肝受損,血脈亦受其影響,故神經(jīng)性皮炎從血論治必不可少。

3 “從血論治”神經(jīng)性皮炎的辨證治療

《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”闡明了血的來源,為水谷精微所化生?！峨y經(jīng)·二十二難》謂：“血主濡之?！睜I血生化于脾,總統(tǒng)于心,儲(chǔ)藏于肝,宣發(fā)于肺,周身臟腑脈絡(luò)皮毛均受其滋養(yǎng)濡潤,故曰“血者,神氣也,持之則存,失之則亡”(《明醫(yī)指掌》)。血液內(nèi)停則為蓄血,血液外溢則為滲血,血液妄行于上則為吐衄,血液流滲于下則為便血,熱盛于陰則為瘡瘍,濕滯于血?jiǎng)t為隱疹,熱極沸騰則為發(fā)斑,虛及肌膚則為瘙癢。不同病因引起的血的病變的臨床表現(xiàn)各不相同,故我們根據(jù)神經(jīng)性皮炎患者的具體臨床表現(xiàn),將其分為血熱證、血瘀證、血虛證,各型皆可相互轉(zhuǎn)化或相互重疊,易致疾病復(fù)雜難治,經(jīng)久不愈。

3.1 血熱證——涼血清熱 此類患者發(fā)病多與風(fēng)濕熱邪及情志不暢密切相關(guān)。風(fēng)濕熱邪外襲肌表,若治療不及時(shí)或治療不當(dāng),外邪傳變?nèi)肜?侵及血分,則生血熱,亦或者平素飲食辛辣刺激食物,脾胃運(yùn)化受阻,濕熱之邪內(nèi)生,久則耗傷精液,傷及營血,熱郁血分。心主神志,肝主疏泄,情志不暢,郁久則生心火、肝火,肝屬木,心屬火,木生火,肝火旺盛則心火益盛,《素問·至真要大論》言“諸痛癢瘡,皆屬于心”,心主血脈,心火亢盛則熱伏血脈,發(fā)為血熱。此類患者病情進(jìn)展較快,初起為紅色丘疹,泛發(fā)潮紅,瘙癢劇烈,搔抓后融合成片,皮紋增粗,常伴有平素情緒急躁易怒,口干口苦,大便干結(jié),小便赤黃等。治療時(shí)應(yīng)以涼血清熱為大法,輔以疏肝解郁、疏風(fēng)止癢,方用涼血消風(fēng)散、五味消毒飲、犀角地黃湯等,藥用牡丹皮、赤芍、生地黃、紫草、梔子等涼血,配伍荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、烏梢蛇等祛風(fēng)止癢。

3.2 血瘀證——活血化瘀 此類患者多因氣機(jī)運(yùn)行不暢,肝氣郁積,血行瘀滯,或外感濕熱邪氣,郁久化熱,灼傷血絡(luò),血溢脈外,或久病氣虛,運(yùn)血無力,血行遲滯化瘀而致[11]?！端貑枴け哉摗酚涊d：“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通。”提出久病則氣血不暢,必有瘀滯。《臨證指南醫(yī)案》言：“經(jīng)主氣,絡(luò)主血。”“初則氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)。”《血證論·卷二》亦記載：“一切不治之證,總由不善去瘀之故,凡治血者,必先以去瘀為要。”皆強(qiáng)調(diào)了“瘀血”是導(dǎo)致病情纏綿難愈的重要原因之一。血瘀于內(nèi),阻傷脈絡(luò),新血不生,肌膚失養(yǎng),風(fēng)從內(nèi)生,則發(fā)為血瘀證。此證常見于局限性神經(jīng)性皮炎,病位多固定,臨床表現(xiàn)為皮損處色暗紅,皮膚粗糙肥厚,瘙癢夜間加劇等,舌淡暗有瘀斑瘀點(diǎn),脈澀、弦、結(jié)代。治療時(shí)應(yīng)以活血化瘀貫穿始終,方用桃紅四物湯加減化裁,藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地黃、當(dāng)歸、牡丹皮、荊芥、防風(fēng)、地膚子等。

3.3 血虛證

3.3.1 血虛風(fēng)燥證——養(yǎng)血潤燥 本類型常見于稟賦不足或年老體虛者,或是疾病后期,病程日久耗傷營血,亦或是患者平素思慮過多,心主血脈,心血耗傷,心氣不足,傷及營血?！鹅`樞·邪客》言：“營氣者,泌其津液,注之經(jīng)脈,化以為血,以營四末,內(nèi)注五臟六腑?！毖簩?duì)人體全身具有濡養(yǎng)作用[12],《丹溪治法心要·痛風(fēng)·癢》曰：“諸癢為虛,蓋血不榮肌腠,所以癢也。”指出本病的發(fā)生與血虛密切相關(guān)。肝主藏血,血虛日久則肝失濡養(yǎng),《素問·陰陽應(yīng)象大論》述“東方生風(fēng),木生酸,酸生肝”,風(fēng)氣通于肝,肝失濡養(yǎng),陰不潛陽,則風(fēng)從內(nèi)生,風(fēng)性燥熱,日久則肌膚失養(yǎng),發(fā)為血虛風(fēng)燥證。臨床表現(xiàn)為皮損色淡暗,皮膚肥厚增粗,皮脊隆起,干燥脫屑,皮膚瘙癢夜間尤甚,并多有面色萎黃、頭暈乏力、心悸健忘等。治療時(shí)應(yīng)以養(yǎng)血潤燥為原則,兼以息風(fēng)止癢,方用自擬養(yǎng)血息風(fēng)湯,藥用當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、烏梢蛇、丹參、防風(fēng)、僵蠶、丹皮、元參、蟬蛻等。

3.3.2 氣血兩虛證——?dú)庋p補(bǔ) 本證常發(fā)生血虛風(fēng)燥證后期,血虛日久累及氣虛,或是由他病日久,氣血虧空轉(zhuǎn)化而至。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣為血之帥,血為氣之母”,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》言：“營氣者,精氣也;血者,神氣也。故血之與氣,異名同類焉?！闭f明氣血二者可以相互化生,密不可分,血能化氣,亦能行氣。營血由水谷精微化赤而成,為氣的生成及功能活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ),同時(shí)與氣生成有關(guān)的肺、脾、腎等臟腑亦離不開血的滋養(yǎng),故血足則氣旺,血虛則氣少。《血證論·陰陽水火氣血論》有言“守氣者即是血”“載氣者,血也”,血不守氣,則氣將飄浮無定而無所歸,血失則氣泄,血脫則氣越[13]。血為氣之載,氣賴之而暢行,故血虛則氣無以化,行無以載,日久則致氣虛?！秱摗费裕骸把鯕獗M,腠理開,邪氣因入?！睔庋撊?無力抗邪,疾病乃生。臨床表現(xiàn)為病情反復(fù)發(fā)作,皮損處蒼白無澤,干燥脫屑,粗糙肥厚,常伴有面色蒼白,頭暈乏力,少氣懶言,動(dòng)則尤甚,舌淡苔薄,脈細(xì)無力。本證較之血虛風(fēng)燥證瘙癢不甚明顯,但氣虛癥狀更重,故治療時(shí)應(yīng)氣血雙補(bǔ),方用八珍湯、歸脾湯等,藥用人參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、茯苓、黃芪、川芎、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮等。

4 臨床用藥特點(diǎn)

4.1 重視活血藥的應(yīng)用 臨床上外科疾病一般非腫即癰,而腫癰的病機(jī)多為氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)阻隔,營衛(wèi)不和,故常采用活血化瘀行氣的方法,使經(jīng)絡(luò)疏通,血脈流暢,營衛(wèi)調(diào)和,從而達(dá)到消腫散癰的目的。皮膚的疾病亦是如此,神經(jīng)性皮炎患者由于病程長,常伴有氣血的虧損,氣虛則血行無力,出現(xiàn)血瘀,然瘀血不去,則新血難生,致使肌膚失養(yǎng)而病情加重。因此治療神經(jīng)性皮炎時(shí),“化瘀”應(yīng)貫穿全程,血熱者,使用赤芍、玄參、丹參等;血寒者,常使用紅花、川芎、姜黃等;血虛者,常使用當(dāng)歸、白芍、雞血藤等;血瘀甚者,使用三棱、莪術(shù)破血行瘀,若病情頑固,久治未見好轉(zhuǎn)者,可酌情加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥物,此類藥走竄之力強(qiáng),可去除絡(luò)中瘀濁,使血行氣暢,進(jìn)而瘀血去、新血生。但臨床應(yīng)用時(shí)注意氣虛、傷陰者當(dāng)慎用活血藥。

4.2 常用藥對(duì)

4.2.1 當(dāng)歸、白芍 神經(jīng)性皮炎的中醫(yī)病機(jī)中,營血的病變貫穿全程,疾病中后期極易出現(xiàn)血瘀、血虛,基于既病防變理論,活血養(yǎng)血在疾病的治療過程中至關(guān)重要。當(dāng)歸甘辛,走而不守,可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛,《本草正》記載“當(dāng)歸,其味甘而重,故專能補(bǔ)血,其氣輕而辛,故又能行血,補(bǔ)中有動(dòng),行中有補(bǔ),誠血中之氣藥,亦血中之圣藥也”[14],具有補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)。白芍微寒、微酸,守而不走,可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛,與當(dāng)歸相伍,一動(dòng)一靜,一開一斂,補(bǔ)血不留瘀,活血不傷正,共奏養(yǎng)血補(bǔ)血活血之功。同時(shí),現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸具有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)皮膚修復(fù)等功能[15],白芍具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗血栓、免疫調(diào)節(jié)、降血脂、抗抑郁等作用[16-17],二藥合用可調(diào)節(jié)神經(jīng)性皮炎患者的局部免疫功能,緩解炎癥,促進(jìn)皮損痊愈。

4.2.2 僵蠶、蟬蛻 瘙癢癥狀與風(fēng)邪密切相關(guān),故從血論治神經(jīng)性皮炎需兼顧治風(fēng)。然多數(shù)風(fēng)藥輕清上揚(yáng),長于走表,善祛在表之風(fēng)邪?！杜R證指南醫(yī)案》述：“輒仗蠕動(dòng)之物以松透病根?！盵18]表明蟲類藥物善入絡(luò)剔毒,走竄之力強(qiáng),善飛升降走,可祛伏于脈絡(luò)之風(fēng)邪,且能追拔深固瘀滯,因此在治療頑固性瘙癢性皮膚病時(shí)常使用蟲類藥物,其中以僵蠶、蟬蛻最為常用[19-20]。僵蠶味辛、咸,性平,歸肝肺經(jīng),具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)的功效,可入于血分而祛風(fēng)透熱。蟬蛻味甘、咸,歸肺、肝經(jīng),具有疏散風(fēng)熱、利咽開音、透疹、息風(fēng)止痙的功效,主肌表毛竅。二者合用,既可透在里之伏風(fēng),又可疏在表之風(fēng)邪,內(nèi)外兼治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,神經(jīng)性皮炎的發(fā)作與局部免疫應(yīng)答失常有關(guān)[21],而僵蠶具有抗過敏、抗凝血、抗驚厥等藥理活性,蟬蛻可通過神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng)進(jìn)行整體調(diào)節(jié),通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞脫顆粒,抑制組胺等過敏介質(zhì)的釋放,抑制變態(tài)反應(yīng)[22],進(jìn)一步佐證了僵蠶、蟬蛻治療神經(jīng)性皮炎的有效性。

5 典型病例

患者,女,62歲。2021年7月8日初診。主訴：后頸部皮膚肥厚增粗伴瘙癢1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)后頸部皮膚紅色丘疹,伴劇烈瘙癢,搔抓后皮損逐漸融合成片,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予以口服抗組胺藥物(具體不詳)治療后好轉(zhuǎn),但停藥后時(shí)常復(fù)發(fā),為求中醫(yī)治療,隨來就診?？淘\：后頸部皮損處色暗紅,肥厚粗糙,干燥脫屑,伴瘙癢,夜間加劇,皮膚萎黃,無華,平素偶有頭暈乏力,健忘,納可,眠差,夢(mèng)多,二便調(diào),舌淡暗,苔薄白,脈細(xì)軟。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性皮炎。中醫(yī)診斷：牛皮癬(血虛風(fēng)燥證)。治則：養(yǎng)血潤燥,息風(fēng)止癢。處方：養(yǎng)血息風(fēng)湯加減。藥物組成：當(dāng)歸10 g,白芍12 g,丹參15 g,牡丹皮10 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,僵蠶10 g,蟬蛻6 g,烏梢蛇10 g,玄參10 g,夜交藤10 g,石菖蒲10 g,黃芪15 g,炙甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共10 劑。同時(shí)局部外用凡士林軟膏,每日2次。2021年7月20日二診,患者瘙癢、干燥脫屑緩解,乏力及夜間睡眠改善,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。治守前法,去黃芪,加炒白術(shù)10 g、地膚子10 g,共14劑。2021年8月5日三診,患者皮損消退,偶有瘙癢,納眠可,二便調(diào),舌淡暗,苔薄白,脈細(xì)。治守前法,去夜交藤,余方不變,共20劑。后隨訪3個(gè)月,皮損痊愈且未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者年齡較大,患病時(shí)間較長,皮損表現(xiàn)為顏色淡暗,皮膚苔蘚樣變,并伴有頭暈乏力、失眠健忘全身癥狀,再結(jié)合舌淡暗,脈弦細(xì),考慮系病久營血耗傷,化燥生風(fēng),肌膚失養(yǎng)所致,故辨證為血虛風(fēng)燥證。治療上選用自擬方養(yǎng)血息風(fēng)湯為主方加減,方中以當(dāng)歸、白芍、丹參、牡丹皮為君藥,補(bǔ)血養(yǎng)血,活血化瘀,使補(bǔ)而不滯;臣以荊芥、防風(fēng)疏在表之風(fēng)邪,僵蠶、蟬蛻、烏蛇祛內(nèi)里之伏風(fēng);佐以玄參涼血滋陰,防諸藥過燥,黃芪益氣實(shí)衛(wèi),夜交藤養(yǎng)心安神祛風(fēng),石菖蒲寧心益智;甘草為使,調(diào)和諸藥全方共奏養(yǎng)血潤燥、息風(fēng)止癢之功。二診時(shí)患者乏力改善,故去黃芪,加炒白術(shù)以健脾益氣,患者仍有瘙癢,加地膚子增強(qiáng)止癢祛風(fēng)之力。三診時(shí)諸癥皆緩,納眠可,故去夜交藤,余藥繼服,而病癥痊愈。

6 結(jié)語

神經(jīng)性皮炎是一種慢性瘙癢性皮膚病,臨床上易診斷,但難治愈。“營血”作為人體基礎(chǔ)物質(zhì)之一,在神經(jīng)性皮炎的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)著重要地位,在治療神經(jīng)性皮炎時(shí),不可忽視治血的重要性?！皬难撝巍鄙窠?jīng)性皮炎,使血熱清、血瘀暢、血脈充,進(jìn)而神安、膚潤、癢止、病愈,為神經(jīng)性皮炎的辨證論治提供新思路。