陳藝玲 江 莉 張羽昕 王引蘭 黃 寧

(1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122;2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結合皮膚病福建省高校重點實驗室,福建 福州 350001)

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病,各年齡段人群均可發(fā)病,以青少年發(fā)病率最高,好發(fā)于面頰、額、胸背部等皮脂溢出部位,皮損類型包括毛囊口處的粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫及瘢痕[1]。痤瘡病因復雜,與遺傳背景下雄激素誘導的皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖、炎性反應及免疫反應等有關[2]。目前西醫(yī)對于痤瘡主要以調節(jié)性激素水平、抗炎、抗感染、促進角質溶解為治療原則,常用抗生素、維A酸類及抗雄激素等藥物,但是存在不良反應多及停藥后易復發(fā)等問題。

肖定遠,主任醫(yī)師、教授,第二屆全國名中醫(yī),第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,福建省名中醫(yī),閩醫(yī)蕭氏皮膚科學術流派第七代傳承人。肖定遠教授長期從事中醫(yī)皮膚科臨床工作,尤善運用中醫(yī)藥治療痤瘡,其認為東南地域受氣候飲食影響,疾病多夾濕熱邪氣,而濕邪纏綿,釀成濕熱毒邪致病機復雜多變,臨證時勤求古訓,熟讀經(jīng)典,以葉天士三焦辨證為法則,結合自身經(jīng)驗,在痤瘡分期論治上積累了豐富的臨證經(jīng)驗?，F(xiàn)將肖定遠教授從濕熱毒邪論治痤瘡的學術思想及經(jīng)驗介紹如下。

1 邪郁凝滯、衛(wèi)陽失宣為痤瘡發(fā)生的初起病機

痤瘡屬于中醫(yī)學“粉刺”“面皰”“酒刺”等范疇,認為邪郁凝滯衛(wèi)表,營衛(wèi)閉塞難疏,乃痤瘡發(fā)病之因。追本溯源,最早對痤瘡的描述見于《素問·生氣通氣論》,云：“勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤?！薄鹅`樞·癰疽》云：“上焦出氣,以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié),通腠理?！敝赋鲳畀彴l(fā)病與肌表失司,外邪侵入,衛(wèi)陽被遏有關。經(jīng)后世醫(yī)家的臨證實踐,對外邪郁閉之說不斷地豐富擴展。《重廣補注黃帝內經(jīng)素問》中記載：“陽氣發(fā)泄,寒水制之,熱怫內余,郁于皮里,甚為痤癤,微為痱瘡?！敝赋隽泻坝糇铻轲畀彽闹饕虏∫蛩?。《外科大成·肺風粉刺》言：“肺風由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也。”《外科正宗》言：“痤疿者,密如撒粟,尖如芒刺,癢痛非常,渾身草刺,此因熱體見風毛竅所閉?！敝赋鲲L熱襲肺衛(wèi),肺主皮毛之表,肌膚腠理毛孔郁滯,釀生血熱而致病?？梢姺螢閶膳K,外邪侵襲至肺氣不宣,使衛(wèi)氣郁閉,汗孔開闔失暢,肺氣宣發(fā)失職,津液精微無法布達;肺主全身氣機,通調水道,不宣則肌膚無法呼吸,機體內代謝產(chǎn)物排泄不暢,進而汗孔壅滯,乃生痤瘡。

2 濕熱毒邪膠結是痤瘡關鍵病機,濕是其纏綿難愈的根本原因

肖定遠教授認為,濕熱毒邪膠結是痤瘡的關鍵病機,濕是其纏綿難愈的根本原因,故臨床治療痤瘡多重視開腠理,宣郁于衛(wèi)陽之濕、熱、毒,以達解表祛邪之功?！端貑枴ど鷼馔庹摗酚醒裕骸昂钩鲆姖?乃生痤痱?！比梭w衛(wèi)氣不充,濕襲腠理,致陽氣被郁,濕熱內生,血氣稽留,營衛(wèi)壅滯,故痤乃生。肖定遠教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),福建地區(qū)所見的痤瘡大多數(shù)病機為濕熱毒蘊結。濕熱為發(fā)病的始動因素,濕熱入營血,蘊結肌膚,造成局部氣血凝滯而發(fā)病[3]。濕邪可有內、外之別,在外之濕多由氣候或久居潮濕之地襲于人體所致,在內之濕則多責于脾胃、三焦等臟腑運化水濕失調,氣血津液代謝失常。據(jù)《辭源》載“物之能害人者皆曰毒”,認為致人生病皆可言毒?！豆艜t(yī)言》亦云：“邪氣者,毒也?！倍督饏T要略心典》言：“毒,邪氣蘊結不解之謂也?！眱?、外濕濁蘊結于機體,日久不去,蘊熱化毒,成為毒邪[5-6]。此毒邪之義,一示濕熱之邪累積超出平常機體所能代謝之度,二示濕熱所致痤瘡治療冗長容易反復之意,三則強調毒邪每與風、痰、瘀等病理因素相兼為患,病癥多端,復雜難治。肖定遠教授認為,濕熱引起的痤瘡多由外邪引動內邪,引起五臟氣血紊亂,濕熱之邪本膠著難解,加之失治誤治,日久則化成毒,使痤瘡更為難去,故常見病情反復、遷延,青春期發(fā)病甚至可達中年。

肖定遠教授同時根據(jù)福建地區(qū)的氣候特點,認為濕熱體質與痤瘡的發(fā)病密切相關,這也與相關調查研究認為濕熱蘊結型痤瘡是嶺南地區(qū)痤瘡的主要證型結果一致[7-8]。武夷以南,氣候濕潤,夏秋之節(jié),天暑下逼,地氣上蒸,濕氣在中,人于天地交互之間,常受濕邪外襲,正如《素問·五常政大論》所言：“敦阜之紀……大雨時行,濕氣乃用?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗费裕骸疤幹魏巍?民病寒濕?！睗駷殛幮?易襲陰位,在臟屬脾,因此《素問·五運行大論》言：“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,肉生肺。其在天為濕,在地為土……在藏為脾。”內傷濕者,多因脾胃受損引起,嗜五味過極之品,膏粱損傷脾胃;或痤瘡初起,醫(yī)家過下久用苦寒之藥,脾胃氣血冰凝;或思慮傷脾,脾氣漸衰,以致中焦氣滯不行;或終日抑郁難舒,肝氣不達,脾氣不升,脾不能正常運化,導致津液停滯而進一步釀生濕邪,郁久而化生濕熱毒邪?！董h(huán)溪草堂醫(yī)案·咳喘門》言：“濕熱從胃脈而上注于肺。”故脾胃積熱循肺經(jīng)上炎,血熱相行,上壅胸面。同時青年群體處于腎氣最為充盛階段,天癸相火旺盛,致體內陽熱偏盛,營血漸熱,肌膚體表由于血熱壅外至絡脈充盈,助長邪毒,濕熱之邪蘊而易成毒邪。

3 三焦?jié)駸岫拘胺窒⒅?/h2>

痤瘡發(fā)病,濕熱之邪始終貫穿全程,病程長,而濕邪由于其膠著難解之性,按傳統(tǒng)疾病辨證各種證型多雜糅合病,常兼夾多證,臨床辨證較為繁雜。故肖定遠教授在臨證中根據(jù)痤瘡病程進展及變化情況,主要將其分為濕熱初起、搏結陽明、濕熱毒盛、邪留陰經(jīng)4個階段,而各階段具體病機證候有所差別,皮損表現(xiàn)不一,辨證施治各有側重。正如葉天士《溫熱論》言：“而邪留三焦……此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類?！奔橙駸崃魷沟闹畏?靈活變通,采用其開上、暢中、滲下之治。

3.1 濕熱初起 痤瘡初始,濕邪外阻衛(wèi)陽,煎熬津液,汗液難出,側重于濕,又風為百病之長,常夾風邪,在皮表現(xiàn)為散在白頭、黑頭粉刺及紅色丘疹,皮疹可有瘙癢,伴頭身困重、四肢酸楚沉重,大便黏滯不暢,小便黃等?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸捌涓哒?因而越之?！惫十敐駸嶂白栌诩∧w,皮脂分泌過多,衛(wèi)陽無法透達,肖定遠教授常以金銀花為主,聯(lián)用防風、地膚子、白鮮皮、刺蒺藜等清解透宣治療。金銀花其質輕氣香,擅于清解肺衛(wèi)之熱,有宣散風熱、透表之用,可清開上焦肺氣,使?jié)駸岬靡酝庑滦?。《救荒本草》中記載：“花初開白色,經(jīng)一二日則色黃,故名金銀花?！绷L為風,痤瘡初起常見局部瘙癢,故予防風、地膚子、白鮮皮、刺蒺藜等,針對風邪所致的瘙癢療效較佳。防風為“風藥之潤劑”,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“祛風、止痙、止痛”,可辛散發(fā)表,以解表風;地膚子善于清除肌膚濕熱風邪,而達止癢之功;白鮮皮燥濕祛風止癢,外走肌膚,內達關節(jié);刺蒺藜清揚疏散,平肝明目?，F(xiàn)代藥理學研究表明,金銀花提取物可顯著抑制一氧化氮(NO)釋放,降低Toll樣受體(TLR)釋放白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6等炎癥因子,抑制炎癥[9],對引起痤瘡皮損的丙酸桿菌也有抑制作用[10];防風多糖可調節(jié)輔助性T淋巴細胞1(Th1)/Th2比例平衡和機體免疫應答,降低2型炎癥趨化[11];白鮮皮能夠不同程度地降低痤瘡模型兔耳組織中IL-6、IL-8及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平,減少痤瘡皮損部位的丘疹數(shù)量,減小毛囊漏斗部擴張及毛囊角化物的堆積[12];地膚子具抑菌止癢作用[13]。

3.2 搏結陽明 《外科啟玄》言：“婦女面生窠瘺作癢,名曰粉花瘡。乃肺受風熱或紋面感風,致生粉刺,蓋受濕熱也?！睗駸嵋撞Y于多氣多血之陽明,濕熱俱盛,在皮表現(xiàn)為色紅,如針頭或高粱、黃豆大小,頂端可見膿頭的炎性丘疹,陽明經(jīng)分布的環(huán)口唇、鼻兩側更為顯著,顏面油光發(fā)亮,伴口干渴,大便干結,小便短黃。肖定遠教授常予清熱化濕合健脾升清之法,使清陽得升,濁陰得降,脾胃升降相因,則濕邪可化,濕去熱亦不獨存,而濕邪凝聚中焦易生痰濕,故常兼化痰之法。常用三黃丸合茵陳篙湯[14]加減,蕩滌濕熱。《傷寒論》言：“茵陳蒿湯,茵陳利水而泄?jié)?梔子、大黃除煩而蕩熱也。”若大便得通,當舍瀉下藥,中病即止;顏面油脂分泌堆積明顯者,常加白花蛇舌草清熱解毒;納谷欠佳者,可予山楂、生麥芽健脾消食;針對膿皰者,可加穿山甲、皂角刺二藥,使膿未成者消散,膿已成者速潰,走串血脈經(jīng)絡之間,潰堅散結。研究表明,茵陳蒿湯可有效改善濕熱型痤瘡患者血清IL-8、TNF-α水平及相關性激素水平,促進皮損消退[14];白花蛇舌草具有較強的抑制皮脂腺分泌和抗雄激素作用[15];山楂能促進消化酶分泌,其中淀粉酶可以增強脂肪酶的活性,脂肪酶的活性可以直接幫助消化脂肪食品,減少面部油脂生成,促進油垢殘渣從腸道排出,此外山楂還具有抗氧化、消炎作用[16-17]。

3.3 濕熱毒盛 《素問·調經(jīng)論》言：“先客于皮膚,傳入于孫脈,孫脈滿則傳入于絡脈,絡脈滿則輸于大經(jīng)脈?！薄锻饪普凇し物L粉刺酒渣鼻》又言：“粉刺屬肺,皶鼻屬脾,總皆血熱郁滯不散,所謂有諸內形諸外?！北砻髁藵駸崛肜锶虢j,由氣及血,蘊久成毒,氣血煎熬,則形成炎性較顯的丘疹膿皰,痛感劇烈,此為濕熱成毒。若素體剛強,加之飲食情緒刺激等,正盛邪實,可轉為毒熱熾盛之象,見大量鮮紅色結節(jié)囊腫,局部疼痛伴口干口渴,心煩,大便秘結,小便溲赤。肖定遠教授常予三花湯[4](金銀花、紫花地丁、野菊花)加減,此方源于《醫(yī)宗金鑒》五味消毒飲,三花皆為清熱解毒之要藥,其中金銀花、紫花地丁二者劑量各可用至30 g,且紫花地丁可入心經(jīng),以祛毒炎心經(jīng)所致諸痛癢瘡,清熱解毒之功更佳[18];熱毒郁久常入血分,可加生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血兼能活血,用以解血絡熱毒;陽邪易傷肺胃陰液,若見口干口渴明顯,可予天花粉、百合清熱養(yǎng)陰生津;熱毒在里,邪熱熾盛,常致大便秘結不通,肖定遠教授認為其乃是邪毒在臟的表現(xiàn),可予內疏黃連湯加減通二便,除里熱,使邪氣不得繼續(xù)傳變入里,《外科正宗》言黃連湯“治癰疽腫硬,發(fā)熱作嘔,大便秘澀,煩躁飲冷”;若濕熱毒蘊肝膽兩經(jīng),瘀阻經(jīng)脈,皮疹以兩頰為多,常伴性情急躁,口干口苦,舌紅,苔黃,脈弦或數(shù),予柴胡清肝湯養(yǎng)血清火,疏肝散結,《醫(yī)宗金鑒·外科卷上》言“此證發(fā)于鬢角,屬少陽三焦、足少陽膽二經(jīng),由于相火妄動……初起宜服柴胡清肝湯解之”。

3.4 邪留陰經(jīng) 《溫熱經(jīng)緯》言：“陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,故多陽明太陰受病。”邪毒日久由陽轉陰,陽明胃經(jīng)轉太陰脾土,脾損津液不化,久成痰瘀,表現(xiàn)為暗紅結節(jié)囊腫,肌膚可見凹凸不平的瘢痕和色素沉著,伴口干心煩,失眠多夢,大便干結,女性則多表現(xiàn)為痛經(jīng)、血塊、月經(jīng)量少,月經(jīng)前后痤瘡加重。此多為濕熱毒邪傷及脾腎,痰瘀阻絡,治療應健脾去熱,兼補腎化痰散結之法,常予萆薢滲濕湯、參苓白術散、消瘰丸加減[4],并加丹參、皂角刺等以達到活血化瘀、散結脫毒的效用。此階段營陰化生不足,或久病耗傷營血,導致肝血不足,乙癸同源,繼傷腎液,虛火內生,故可見口干、心煩,心腎不交,則夜寐難安,常加二至丸以滋陰補腎,交合坎離,并予酸棗仁滋養(yǎng)肝陰,首烏藤養(yǎng)血安神,使心神得安,夜寐得寧;長期受顏面痤瘡困擾,常伴精神焦慮者,予柴胡、郁金疏肝理氣,氣為血之帥,氣血通暢,血瘀痰結乃能消除;濕熱邪毒蘊阻沖任之脈,久成痰瘀,阻滯經(jīng)脈氣血,致經(jīng)期不暢,同時亦易耗損氣陰,暗耗肝腎陰血,陰不養(yǎng)陽,陽氣偏亢,出現(xiàn)心肝虛火之證,常致女性遲發(fā)性痤瘡,常予二至丸合桃仁二陳湯加減,以清熱養(yǎng)陰,化痰祛瘀,并加山茱萸、酒黃精、川牛膝等滋肝益腎。研究表明,二至丸能上調體內超氧化物歧化酶(SOD)水平,下調丙二醛(MDA)水平,具有調節(jié)體內氧化因子的作用,并且通過抑制缺氧誘導因子1α(HIF-1α)、TNF等通路,改善體內假性缺氧微環(huán)境和炎性狀態(tài)[19],且二至丸[20]還能改善雌激素水平,亦合滋補沖任陰精、調和陰陽之意。

4 固護脾胃,脾氣為病愈之本

《周禮·天官》言：“凡療瘍以五毒攻之,以五氣養(yǎng)之,以五味節(jié)之?！辈簧籴t(yī)家對痤瘡等陽證較顯之證過用苦寒之品,然陽邪未去,反傷脾腎之氣。肖定遠教授臨證中尤為注重保護脾胃,不排斥熱病亦用溫補藥的思路,贊同薛己《外科發(fā)揮》中治療要顧護脾胃的思想。肖定遠教授認為,脾胃為后天之本,人體的生機全賴于脾胃之氣的滋養(yǎng),脾胃強盛則營衛(wèi)得充[3],衛(wèi)氣固密,痤瘡自消。在疾病初中期用苦寒之品時,要注意中病即止,并可酌情配伍健脾益胃之品;病程后期或體弱者,應著重健補脾胃,恢復元氣,則疾病自愈。另一方面,肖定遠教授更突出強調患者的飲食起居調攝,忌高脂、高糖、辛辣之物,食物性味過極,影響脾胃調攝,尤其辛發(fā)燥熱之品,食后助體內之火內燃,肖定遠教授常言“此無異于火上加油”,日久傷及脾胃,可致痤瘡遷延難愈。

5 驗案舉隅

王某,男,24歲。2022年3月1日初診。主訴：顏面部丘疹、結節(jié)反復6個月余?；颊咦栽V于6個月前遷至福州后開始反復出現(xiàn)面部毛囊性丘疹、丘皰疹,色紅,始發(fā)時癢痛感較顯,伴明顯顏面部油脂分泌較多,繼而出現(xiàn)結節(jié)囊腫,以雙頰明顯,部分形成瘢痕,經(jīng)過多次外院治療后(異維A酸和多西環(huán)素口服為主),未見明顯效果,皮疹反復不盡,尤以熬夜、進食辛辣刺激之品后加重?？淘\：神清,精神稍乏,顏面部散在紅色丘疹及暗紅色囊性結節(jié),時有癢痛,平素易感疲乏無力,納一般,夜寐可,二便自如,胃脘部時脹悶不舒,偶有反酸,舌質淡紅有齒痕,苔薄黃微膩,脈弦。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺(濕熱毒邪留陰分證)。治宜調和脾胃,疏風清熱,活血化瘀。處方：煅牡蠣15 g,醋三棱6 g,醋莪術6 g,白術9 g,枳殼6 g,赤小豆15 g,砂仁6 g,生山楂15 g,荷葉9 g,桑葉9 g,紫草9 g,生地黃9 g,赤芍9 g,板藍根15 g,木賊12 g,薏苡仁18 g,蒲公英15 g,丹參9 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。2022年3月15日二診,患者用藥后面部皮疹明顯減少,囊腫結節(jié)趨平,未見新發(fā)丘疹,時有口干,咽喉偶有異物感,胃脘脹悶感減輕,已無反酸癥狀,舌質紅,苔薄膩,脈弦。初診方去煅牡蠣、醋莪術、醋三棱、蒲公英、赤小豆,加北柴胡3 g、連翹12 g、炒牛蒡子5 g、黃芩9 g、生梔子9 g。共14劑。2022年4月2日三診,患者病情持續(xù)好轉,皮疹基本消退,囊腫大部分縮小隱退,肌膚油膩減輕。二診方去連翹、梔子,加化橘紅6 g、天花粉12 g。共14劑,以鞏固療效。

按：本例患者以面部毛囊性炎性丘疹伴結節(jié)囊腫為特征,故痤瘡診斷不難。閩地多濕熱之氣,患者6個月前遷居至此后逐漸出現(xiàn)痤瘡,此為外感濕熱初起,夾六淫之長風邪,蘊阻于肺胃,上蒸顏面所致,故可見少許紅色丘疹、丘皰疹,伴始發(fā)有癢痛感,后因反復抗生素等治療,進一步損傷脾胃陽氣,致疾病遷延難愈,繼而導致血瘀痰凝產(chǎn)生,凝滯肌膚,故可見囊腫結節(jié)。初診時,顏面部以兩頰暗紅色結節(jié)囊腫明顯,伴精神疲乏,舌淡紅邊有齒痕,此時濕熱邪毒已入脾胃陰經(jīng),為脾虛濕蘊之征象。由上述分析可知,此為濕熱毒邪傷及脾氣,邪留陰經(jīng)所致,故治以調和脾胃,活血化瘀,疏風清熱利濕。方中用消瘰丸中主藥煅牡蠣、醋莪術、醋三棱以消痰軟堅;蒲公英清熱消腫;白術、枳殼、砂仁、薏苡仁、赤小豆健脾利濕;生山楂化濁消脂;荷葉、桑葉疏風化濕;板藍根、木賊、紫草疏散風熱;生地黃、赤芍、丹參涼血活血化瘀。二診時,諸癥較前稍好轉,時有口干,咽喉偶有異物感,故去煅牡蠣、醋莪術、醋三棱、蒲公英、赤小豆,加北柴胡、連翹、炒牛蒡子、黃芩、生梔子以疏瀉肝膽之熱。三診時,病情好轉較顯,考慮前方苦寒清熱之品較多,當顧護陰液,故去連翹、梔子,加天花粉滋養(yǎng)肺胃津液,化橘紅調暢中焦氣機。全方標本兼治,療效甚速。

6 結語

肖定遠教授在痤瘡的臨證中,結合因地辨證的臨床思維,病因病機強調濕熱為基礎病因,日久傷及脾腎,久病成毒,蘊結生痰瘀,堵塞脈絡,皮脂排出不暢發(fā)為本病。治療思路上,基于三焦分治的理論,上、中、下分消走泄?jié)駸岫拘?同時兼顧脾胃,固守正氣。辨證施治之后,并悉心指導患者飲食起居調攝,臨床療效顯著,值得推廣。