馬金鴿 婁宏君 謝晶日 孫志文 饒顯俊 周曌瑩

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,黑龍江 哈爾濱 150036;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化一科,黑龍江 哈爾濱 150036;4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;5.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 2020級博士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性腹瀉是多因素導(dǎo)致的消化系統(tǒng)疾病,常年可發(fā)病,以夏、秋季節(jié)顯著,在我國發(fā)病率約為3%～5%,臨床表現(xiàn)為便次變頻,糞質(zhì)變稀或摻雜未消化食物,甚或大便直下,如水傾瀉,病情周期較長,常超2個(gè)月[1-2]。西醫(yī)對于慢性腹瀉常予抗生素、止瀉藥、止痛藥等對癥治療,效果迅速,但停藥后易反復(fù),日久可增加患者心理負(fù)擔(dān),影響生活質(zhì)量,嚴(yán)重者還可出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[3]。中醫(yī)以審因辨治、標(biāo)本兼顧作為基本指導(dǎo)思想,對于慢性腹瀉的治療效果顯著,可有效緩解伴隨癥狀,減輕藥物不良反應(yīng),延緩病情發(fā)展[4]。

謝晶日,主任醫(yī)師、教授,碩士、博士研究生導(dǎo)師,博士后指導(dǎo)老師,第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,龍江醫(yī)派首席傳承指導(dǎo)老師。謝晶日教授杏林厚濟(jì)將近五十載,培育大批優(yōu)秀骨干,承前啟后,積淀深博,對于消化系統(tǒng)疾病見解獨(dú)到,創(chuàng)新性提出“肝脾論”學(xué)術(shù)思想,廣泛應(yīng)用于臨床。茲將謝晶日教授治療慢性腹瀉的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)淺尋

慢性腹瀉屬中醫(yī)學(xué)泄瀉的范疇,首載于《內(nèi)經(jīng)》,文中有“濡瀉”“飧瀉”“洞泄”等別稱,并對其病機(jī)有較為詳細(xì)的介紹。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“濕勝則濡泄?！薄扒鍤庠谙?則生飧泄?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》言：“脾病者,虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化。”闡述泄瀉的根本離不開脾胃功能受損。陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動,臟氣隔絕,精神奪散,以致溏泄”,認(rèn)為泄瀉的發(fā)生與五臟密切相關(guān),五臟情志過極,臟腑失調(diào),精氣離散,神不守舍可致泄瀉?，F(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者通過總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并加以完善,使其認(rèn)識發(fā)展逐步深入。黃明河教授認(rèn)為,脾腎陽氣虛衰為泄瀉發(fā)病的根本,治療上側(cè)重調(diào)補(bǔ)脾腎、溫陽化濕[5]。陸拯教授認(rèn)為,泄瀉反復(fù)發(fā)生系毒邪作祟所致,治療當(dāng)以祛瘀毒殘邪[6]。謝晶日教授追古溯源,推陳出新,認(rèn)為泄瀉發(fā)病的本源在于肝脾功能不調(diào),濕邪是關(guān)鍵性病理因素[7],二者常互為因果,交織纏綿。肝木受阻,脾虛運(yùn)化無權(quán),可生濕,又脾喜燥惡濕,濕盛時(shí)可反向阻礙肝脾正常生理功能。誠如《外經(jīng)微言》曰：“肝木自郁,郁甚而克主愈力,脾胃受傷,氣難轉(zhuǎn)輸……土無木克,則脾胃之氣自易升騰?！备斡艨送?土不得健,氣機(jī)郁滯而泄瀉自發(fā)。治宜暢達(dá)肝氣,肝木條達(dá)故脾胃可復(fù)。

2 臨床診療特色

2.1 辨證論治 謝晶日教授指出,慢性腹瀉病位關(guān)鍵在肝、脾,久病常累及于腎,本病病程長者為多,虛實(shí)夾雜之證居大部,病因病機(jī)較復(fù)雜,遂根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合病癥自身特點(diǎn),將慢性腹瀉分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎兩虛證3個(gè)主要證型。

2.1.1 肝郁脾虛證—疏肝理脾,氣暢則泄止 肝郁脾虛是慢性腹瀉臨床上最常見的證候,肝和脾除在位置上相聯(lián)絡(luò)外,還在生理上相互協(xié)調(diào),病理上相互影響[8]。《金匱要略》有言：“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”謝晶日教授認(rèn)為,當(dāng)今經(jīng)濟(jì)跳躍式增長,人們追求更好物質(zhì)條件的同時(shí),所面臨的各方面壓力也隨之增大,不及時(shí)排解,會出現(xiàn)煩躁、惱怒、抑郁、憂慮等消極心理,久之影響肝的疏泄。肝、脾同居中焦,為人體代謝、循環(huán)的重要器官,肝為剛臟,主升主動,推動全身氣機(jī)運(yùn)行,助脾運(yùn)輸水液和精微物質(zhì),一旦肝氣失于條達(dá),可致脾運(yùn)化功能受阻,水濕蓄積,發(fā)為水腫、泄瀉、痰飲等病?！毒霸廊珪ば篂a》言：“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時(shí)夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也?！鼻橹静徽{(diào),肝失疏泄,木壅克土,脾胃受損,水谷不分,下達(dá)腸腑,發(fā)為泄瀉。誠如葉天士所言“木能疏土而脾滯以行,此乃克以制用之機(jī)”。謝晶日教授指出,此證型患者病情受情緒波動影響大,可有便前腹痛、便后痛減等表現(xiàn),治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)脾柔肝、肝脾同治,疏肝理脾,氣暢則泄止,將疏肝理氣貫穿治療全過程,可用痛瀉要方化裁,取“除風(fēng)能勝濕”之旨。方中防風(fēng)為風(fēng)中之潤藥,具有祛邪不傷正特點(diǎn),與白芍相伍,可達(dá)不止瀉而瀉自止目的[9-10]。若肝火旺盛出現(xiàn)心煩、急躁者,加川楝子、郁金、梔子等瀉火除煩;肝失所養(yǎng),夜寐難安、焦慮者,加酸棗仁、首烏藤、蓮子心等養(yǎng)血安神,但應(yīng)盡量避免使用煅龍骨、煅牡蠣等重墜之品,以防清陽難舉,泄瀉不愈;脾虛甚,見乏力、納差者,加薏苡仁、黨參等健脾之味,同時(shí)還應(yīng)注意過用疏散之品易傷肝陰,可酌加白芍、甘草、烏梅等緩肝急以護(hù)陰津。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),防風(fēng)中有效提取物可通過調(diào)節(jié)5-羥色胺(5-HT)信號軸,減少腹瀉型腸易激大鼠結(jié)腸黏膜肥大細(xì)胞,從而調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)[11]。

2.1.2 脾虛濕盛證—健脾祛濕,護(hù)胃以安中 現(xiàn)代人多追求生活品質(zhì)提升,平日恣食佳肴,過飲美酒,貪戀寒涼,長年累月,脾胃損傷?！毒霸廊珪费裕骸靶篂a之本,無不由乎脾胃?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞紐,脾升胃降,維持動態(tài)平衡,同時(shí)胃納脾運(yùn),協(xié)同完成對水谷的消化與傳導(dǎo),為機(jī)體正常生理活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)。謝晶日教授認(rèn)為,泄瀉的發(fā)生是脾胃虛弱和濕邪相互作用的結(jié)果,外受濕淫,阻遏中焦,脾虛濕盛,脾為濕困,氣機(jī)失于斡旋,脾不升清,胃不降濁,腸腑傳化異常,清濁不分,發(fā)為泄瀉;亦脾運(yùn)化受阻,水濕內(nèi)生,下至魄門混雜而出?！夺t(yī)宗必讀·泄瀉》有言：“脾土強(qiáng)者,自能勝濕,無濕則不泄?！逼饨⊥?水液自可正常運(yùn)轉(zhuǎn)輸送。謝晶日教授在治療此類證型患者時(shí),主張健脾祛濕,護(hù)胃以安中,可用參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減。本方源于《太平惠民和劑局方》,為健脾滲濕代表方劑[12-13],謝晶日教授臨證時(shí)常佐陳皮、雞內(nèi)金、山藥等養(yǎng)胃護(hù)中之品,胃氣充盛,邪不可干。瀉下勢急,清稀如水者,加豬苓、茯苓、澤瀉等滲利下焦之品,因勢利導(dǎo),以達(dá)“利小便而實(shí)大便”目的;中氣下陷,見少腹墜脹、二便失遺者,加黃芪、升麻、柴胡等,正所謂“下者舉之是也,胃氣上騰,則注下自止[14]”;同時(shí)不忘關(guān)注脾陰的衰旺,唐容川指出“脾陰不足,水谷仍不化也”,可酌情使用麥冬、沙參、天花粉等,以期“脾陰足則諸邪息”[15]。

2.1.3 脾腎兩虛證—益火補(bǔ)土,扶陽達(dá)止瀉 《景岳全書》言：“非精血無以立形體之基,非水谷無以成形體之壯?！蹦I為先天之本,主封藏,脾胃為后天之本,主腐熟運(yùn)化,兩者相互資生?！侗静菥V目》中有：“腎氣虛弱則陽氣衰劣,不能熏蒸脾胃。”脾胃生成水谷精微依賴于腎火的溫煦,腎所藏之精血離不開脾胃的不斷充養(yǎng)。《仁齋直指方論》言：“人皆以泄為脾恙,而不知腎病有泄焉。”《景岳全書·泄瀉》中指出：“腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨(dú)盛……即令人洞泄不止也。”說明久瀉的發(fā)生不單在脾,腎為胃關(guān),由于年老體虛、恣欲無度、他臟牽連等原因,最終導(dǎo)致腎陽不充,火不暖土,脾胃運(yùn)化失職,飲食水谷難化,谷反為滯,泄瀉難愈;脾土貧瘠,虛寒內(nèi)生,先后天不實(shí),逐成泄瀉[16]?！稄埵厢t(yī)通》言：“腎臟真陽虛則水邪勝,水氣內(nèi)溢,必漬脾而泄瀉。”《醫(yī)貫》言：“今腎既虛衰,則命門火熄矣?；鹣▌t水獨(dú)治,令人多水瀉不止?！敝该骶脼a的發(fā)生責(zé)之于脾腎兩虛。謝晶日教授治療脾腎兩虛證主張益火補(bǔ)土,扶陽以止瀉,靈活運(yùn)用附子理中湯加減治療。理中湯又名人參湯,主入少陰,溫補(bǔ)中焦,然加峻猛之附子,可引諸藥下達(dá)命門,誠如黃元御所言“附子暖水燥土,瀉濕除寒”,共奏脾腎并補(bǔ)之功。腎陽虛為主,出現(xiàn)腰膝酸冷、小便清長、夜尿頻等表現(xiàn)者,加肉桂、巴戟天、杜仲等溫固下元,補(bǔ)先天以療后天;脾陽虛甚,以腹部冷痛、完谷不化、浮腫等為主要表現(xiàn)者,加山藥、桂枝、小茴香等稼穡后天。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,附子理中湯中含有147種活性成分,通過多靶點(diǎn)、多路徑參與機(jī)體代謝,具有減緩炎癥反應(yīng),改善腸道狀態(tài)的作用[17-18]。

2.2 通澀相濟(jì),邪去而正安 謝晶日教授治療泄瀉時(shí)強(qiáng)調(diào)明辨虛實(shí)主次,邪正兼顧,精準(zhǔn)把握時(shí)機(jī),適時(shí)應(yīng)用通澀之類,切勿急功近利。《臨證指南醫(yī)案·泄瀉門》言：“若濫加人參、五味對正雖虛而尚有留邪者則此證永無愈期?！薄毒霸廊珪费裕骸安划?dāng)固而固,閉門留寇也。”久泄非獨(dú)虛也,脾虛為本病發(fā)生之本,然病機(jī)可發(fā)生轉(zhuǎn)化,出現(xiàn)氣滯、寒濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物,臨證時(shí)應(yīng)避免過早應(yīng)用澀劑,施治不當(dāng)“關(guān)門留寇”,綿綿無期。“諸濕腫滿,皆屬于脾”(《素問·至真要大論》),脾氣衰弱,失于輸布,水濕滋生,濕邪稽留腸腑,濕從寒化,出現(xiàn)畏寒怕冷、四肢倦怠者,加豆蔻、蒼術(shù)、草果等;濕從熱化,有口干口苦、小便黃者,加黃連、苦參、金錢草等;土虛木乘,氣滯甚者胸脅脹痛,痛無定處者,加香附、佛手、香櫞等,以增疏肝行氣之力;飲食生活不規(guī)律,食積內(nèi)壅見噯腐吞酸、泄下敗卵者,加神曲、麥芽、雞內(nèi)金等;積滯重者,可酌加枳殼、大黃、厚樸等導(dǎo)滯通腑;久病入絡(luò),氣滯血瘀見唇舌紫暗,有瘀斑者,加紅花、雞血藤、川芎等化瘀通絡(luò),此為“通因通用”,隨證擊退,以復(fù)脾胃升降。

《醫(yī)學(xué)入門》言：“滑脫不禁,然后用藥澀之?！敝x晶日教授指出,若用上法均無效,中氣不固、滑脫仍難斂者,為防津液精微流失及陽氣進(jìn)一步衰微,應(yīng)急當(dāng)治標(biāo),收斂固澀,常用二神丸加味?！斗酵馄娣健份d：“破故紙屬火,收斂神明,能使心包之火與命門之火相通?！倍裢柚醒a(bǔ)骨脂主入少陰,堅(jiān)固元陽,肉豆蔻辛溫而澀,溫能益脾,澀能止瀉,大腸傳導(dǎo)正常且元?dú)獠簧?脾氣得健,瀉下可愈。相關(guān)研究證實(shí)補(bǔ)骨脂-肉豆蔻有減緩腸胃蠕動、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[19]。謝晶日教授還根據(jù)腹瀉程度靈活應(yīng)用訶子、五味子、五倍子、石榴皮、芡實(shí)、罌粟殼等收澀之品,控制病情,固澀津液。

2.3 養(yǎng)生調(diào)攝,防舊疾復(fù)之 養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣是預(yù)防慢性腹瀉及其復(fù)發(fā)的有效途徑?！毒霸廊珪酚醒裕骸帮嬍匙员?脾胃乃傷?！敝x晶日教授常教導(dǎo)患者平素飲食上應(yīng)禁涼飲、辛辣、肥甘之品,適量攝入瘦肉、蛋奶等營養(yǎng)豐富食物,多食易消化吸收的蔬菜瓜果,不暴飲暴食,以護(hù)脾胃功能。腹瀉嚴(yán)重時(shí)減少水分?jǐn)z入,適當(dāng)飲用少量淡鹽水,大量脫水時(shí)及時(shí)就醫(yī)行系統(tǒng)治療。生活上注意保暖保溫,不久居潮濕之地、不冒雨涉水,適時(shí)增減衣被。情志精神改變亦是胃腸道疾病發(fā)生或誘發(fā)的重要因素[20]。謝晶日教授在診療過程中常叮囑患者日常保持心情愉悅,減輕心理壓力,多聽輕音樂,適當(dāng)行體育鍛煉,如慢跑、太極等,提高自身抗病能力。謝晶日教授還常強(qiáng)調(diào),醫(yī)者要多與患者溝通交流,給予患者關(guān)愛和理解,想患者所想,鼓勵患者積極配合,早日擺脫痼疾。

3 驗(yàn)案舉隅

尹某,男,31歲。2020年9月9日初診。主訴：大便不成形10個(gè)月,加重2個(gè)月?；颊呤銎綍r(shí)受涼易發(fā)生腹瀉,晨起尤甚,曾自服腸炎寧等藥物,癥狀稍有緩解,但反復(fù)發(fā)作,為明確診斷曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查,結(jié)果示“腸黏膜光滑,未見明顯異常”,近2個(gè)月因工作勞累,貪食瓜菜,上述情況加重,為求中醫(yī)治療,遂前來就診。刻診：腹瀉,每日2～3次,甚達(dá)4次,完谷不化,腹部冷痛,喜溫?zé)?偶有腸鳴音亢進(jìn),手足不溫,小便正常,面色少華,形體消瘦,體倦乏力,易緊張、焦慮,飲食尚可,寐差多夢,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉;腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉(脾腎陽虛證)。治則：溫腎暖脾,澀腸固脫。處方：柴胡10 g,炒白術(shù)20 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,延胡索15 g,黨參15 g,補(bǔ)骨脂15 g,訶子10 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,陳皮15 g,炒白芍25 g,防風(fēng)15 g,甘草10 g,香櫞15 g,干姜10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。并耐心囑患者飲食生活規(guī)律,注意精神調(diào)攝。2020年9月23日二診,患者服藥后,腹瀉、腹痛有所緩解,每日1～2次,完谷不化癥狀減輕,近日納食不馨,局部冷感明顯,舌質(zhì)淡,苔白膩,邊齒痕,水潤,脈沉滑。初診方去延胡索,加雞內(nèi)金15 g、桂枝15 g、小茴香15 g,共14劑,用法同前。2020年10月7日三診,患者服藥后,面色較前紅潤,已無腹瀉,大便正常,每日1次,腹部冷痛基本消失,自覺體力改善,手足不溫明顯緩解,睡眠基本正常,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉微滑。為鞏固效果,囑患者平素可口服附子理中丸。隨訪至今未見復(fù)發(fā),余癥悉平。

按：謝晶日教授常言,臨證時(shí)不應(yīng)局限于書本,謹(jǐn)守病機(jī)者為智,提倡依人定法,以法選方,隨方加減。本例患者病史較久,又因飲食失節(jié)等使病情進(jìn)一步加劇,后天失職無以滋養(yǎng)先天,久而脾腎雙虧,故辨證為脾腎陽虛證。方中干姜、甘草、黨參、炒白術(shù)寓理中丸之意,共奏溫運(yùn)補(bǔ)脾之功,謝晶日教授喜用黨參易人參,一則黨參價(jià)錢較低廉,不會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),二則黨參性平溫和,以便久服緩治;補(bǔ)骨脂辛苦性溫,扶命門之火以佐脾陽,訶子澀腸止瀉,二者合用既可暖腎溫脾,又可增強(qiáng)收澀固脫之力;體倦乏力為脾虛不能潤澤四肢百骸而致,故用茯苓、薏苡仁補(bǔ)氣健脾祛濕;防風(fēng)可引諸藥入脾經(jīng),散肝醒脾,炒白芍養(yǎng)血柔肝止痛,兩者相配升發(fā)清陽而不傷肝陰;甘草酸甘化陰,可緩解腹痛,并加延胡索助止痛之力;寐差多夢為脾不養(yǎng)心,心血不足,心腎失交之象,故加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神助眠;易緊張、焦慮為肝氣不疏表現(xiàn),加柴胡、香櫞解郁暢達(dá)肝氣,防木旺乘土;陳皮固護(hù)中焦,防重墜伐胃。二診時(shí)病勢得緩,但此疾非一時(shí)能愈,遂去延胡索,加雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃,增加食欲,桂枝、小茴香溫運(yùn)中陽以振奮氣機(jī)。三診腹痛、腹瀉已除,恐患者病程漫長,遂以理中丸補(bǔ)氣健脾,充養(yǎng)元?dú)?鞏固療效。治療中收散有度,標(biāo)本兼顧,根據(jù)四診靈活調(diào)整,以補(bǔ)益脾腎為根本,適時(shí)運(yùn)用通澀,往往效如桴鼓。