史超，張香梅，劉運江

0 引言

2020年國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer, IARC）調查數(shù)據顯示，女性乳腺癌首次超過肺癌成為最常見的癌癥[1]。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）的定義是雌激素受體（estrogen receptors, ER）、孕激素受體（progesterone receptors, PR）表達均＜1%，人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2, HER2）表達缺失或FISH陰性，該病具有侵襲性強、復發(fā)率高、預后差等特點[2]。由于缺乏明確的治療靶點，傳統(tǒng)的腫瘤切除和化療往往療效有限。

近年來，隨著TNBC的分子分型和基因組測序的進展，大量證據表明，與其他亞型相比，TNBC具有更高的遺傳不穩(wěn)定性、頻繁的拷貝數(shù)變異和復雜的結構重排，表明該疾病具有高度異質性[3-4]。研究者們在臨床研究中探索了各種藥物，包括細胞表面或細胞內受體、信號通路以及抗體-藥物結合物（antibody drug conjugates, ADCs）等?，F(xiàn)就TNBC免疫及靶向治療部分的最新進展進行綜述，以期為臨床診斷和治療提供參考。

1 三陰性乳腺癌的免疫治療

正常情況下，機體通過正向免疫調節(jié)清除病原微生物和壞死細胞，而通過負向調節(jié)機制避免自身免疫系統(tǒng)疾病。負調控共刺激分子常指免疫檢查點，腫瘤細胞可以通過免疫檢查點系統(tǒng)逃避宿主免疫系統(tǒng)的識別和破壞。因此，阻斷免疫檢查點系統(tǒng)是實現(xiàn)有效抗腫瘤免疫的一種有前途的治療策略。實體瘤免疫檢查點抑制（epidemic checkpoint inhibitors, ICIs）技術的發(fā)展，改變了癌癥治療的原有模式，ICIs單藥及聯(lián)合治療方案在TNBC患者中取得了一些令人滿意的結果，也為深入探索TNBC的治療策略提供了新途徑。目前用于藥物開發(fā)的重要檢查點分子包括PD-1、PD-L1和CTLA-4、LAG3等。

1.1 PD-1與PD-L1

作為一種人源化的抗PD-1抗體——帕博利珠單抗（pembrolizumab）是目前唯一獲批可用于早期高危TNBC治療的免疫治療藥物。Keynote-012Ⅰb期研究入組了27例晚期TNBC患者，其治療總有效率為18.5%，中位有效時間為17.9周[5]。I-SPY2研究中，在標準新輔助化療（紫杉醇+阿霉素+環(huán)磷酰胺方案）的基礎上加用帕博利珠單抗，試驗組與對照組相比，其病理完全緩解率（pCR）增加了近三倍（60%vs.20%）[6]。Keynote-335Ⅲ期臨床試驗結果表明，與單純化療相比，帕博利珠單抗聯(lián)合化療可使患者中位無進展生存期（PFS）從5.6個月提高到9.7個月，綜合治療的客觀有效率（ORR）從40%提升到53%，并且只有2.5%的患者發(fā)生了致命的不良事件[7]。因此，帕博利珠單抗聯(lián)合化療在2020年11月被美國食品和藥物管理局（FDA）加速批準用于局部復發(fā)、無法切除或轉移性TNBC患者的治療。此外，Ⅲ期臨床試驗KEYNOTE-522研究比較了早期TNBC患者在接受紫杉醇聯(lián)合卡鉑的基礎上加用帕博利珠單抗的療效，結果顯示，與安慰劑組相比，帕博利珠單抗組的pCR率更高（64.8%vs.51.2%;P＜0.001），隨訪期為15.5個月，帕博利珠單抗組發(fā)生腫瘤進展的比例更低（7.4%vs.11.8%;HR: 0.63, 95%CI: 0.43～0.93;P＜0.05），不良反應發(fā)生率稍高于安慰劑組（78%vs.73%）[8]。

2016年5月，F(xiàn)DA批準抗PD-L1抗體阿替利珠單抗（Atezolizumab）用于局部晚期和轉移性腫瘤的治療[9]。IMpassion130Ⅲ期臨床試驗評估了阿替利珠單抗聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇作為轉移性TNBC患者一線治療的效果，在PD-L1陽性腫瘤患者中，與安慰劑+白蛋白紫杉醇相比，阿替利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇顯著延長中位總生存期（mOS）（25.0個月vs.15.5個月）[10]。另一項Ⅰb期臨床試驗（NCT01633970）檢測了33例轉移性TNBC患者應用阿替利珠單抗（一劑或多劑）聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療的安全性、耐受性和臨床活性，所有患者均經歷了至少1次與治療相關的不良事件（adverse events, AE），21%的患者有3/4級的特殊不良事件，無死亡事件發(fā)生[11]。IMpassion031研究表明，在早期TNBC患者中，無論PD-L1狀態(tài)如何，阿替利珠單抗單用或與化療藥物聯(lián)合均可提高pCR，且該療法安全性良好[12]，但考慮到產品的適應證，目前對于新輔助治療患者，CSCO指南僅推薦患者參加該藥物相關設計的臨床研究。此外，PD-1/PD-L1抑制劑單獨或與其他藥物聯(lián)合應用的臨床試驗正在積極進行中，這些研究有望在不久的將來為免疫治療提供更精準的發(fā)展方向。

1.2 CTLA-4

細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4（CTLA-4）是一種抑制性受體，在調節(jié)性T細胞（Treg）上結構性表達，在活化的CD4+和CD8+T細胞表面上調[13-14]?？乖岢始毎ˋPC）上表達的CD-80/B7-1和CD-86/B7-2配體可與T細胞上的CD-28結合，誘導T細胞活化和細胞因子分泌，CTLA-4與CD-28競爭結合CD-80/B7-1和CD-86/B7-2配體，負向調節(jié)T細胞功能，因此，抑制CTLA-4可以防止T細胞抑制并增強T細胞抗腫瘤活性，使其成為了基于抗體治療的有吸引力的靶點。

Ipilimumab是一種抗CTLA-4抗體，已被 FDA批準用于治療晚期黑色素瘤。一項Ⅰ期臨床研究（NCT01927419）顯示，作為一線治療，Ipilimumab和Nivolumab（抗PD-1抗體）聯(lián)合治療晚期黑色素瘤可以將ORR提高到61%[15]。進一步的研究（NCT01927419）表明，與單一療法相比，聯(lián)合療法顯著改善了晚期黑色素瘤患者的ORR，2年OS也顯著增加（63.8%vs.53.6%），然而，聯(lián)合治療組不良反應的發(fā)生率也明顯增高（59%vs.20%）[16]。在TNBC轉移小鼠模型中，Bernier等研究發(fā)現(xiàn)，表面新型微管靶向小分子化合物DZ-2384與CTLA-4抑制劑聯(lián)合應用可顯著延長小鼠的存活時間。在一項單獨的Ⅱ期臨床試驗（NCT02536794）中，抗PD-1抗體Durvalumab和抗CTLA-4抗體Tremelimumab被用于聯(lián)合治療，與單一治療進行對比，該研究受試對象為雌激素受體陽性（ER+）乳腺癌和TNBC患者，初步數(shù)據顯示，71%的TNBC患者有臨床獲益，但ER+乳腺癌患者沒有獲益[17]，不過由于ORR未達到預期標準，這項試驗已被終止。目前的臨床試驗表明，與雙重免疫檢查點抑制相關的風險可能不會超過獲益。因此，優(yōu)化聯(lián)合方案可能是靶向CTLA-4免疫治療TNBC的關鍵。

1.3 LAG3

淋巴細胞激活基因3（lymphocyte activating 3, LAG3），是一種表達于激活后的T細胞、B細胞、NK細胞及漿細胞樣樹突狀細胞表面上的抑制性受體，通過LAG-3/MHCⅡ（LAG-3的配體）相互作用來下調T細胞介導的免疫反應，其在腫瘤免疫耐受中起關鍵作用[18-20]。

目前有多種針對LAG3的藥物正在進行臨床試驗。最初研發(fā)的臨床試驗藥物是IMP321（Prima BioMed/Immutep），IMP321是一種可溶性二聚體重組蛋白，由四個LAG3胞外區(qū)與人IgG1（LAG3-Ig）的Fc部分融合而成，LAG3-Ig與人未成熟DC上MHC-Ⅱ類細胞的相互作用誘導CD80/CD86上調，引起IL-12和IFNα的分泌，并促進形態(tài)變化，如樹突狀細胞的形成等[21-22]。LAG3-Ig刺激DC還誘導了一種獨特的趨化因子模式（CCL22、CCL17），允許遷移到次級淋巴器官以啟動初始的CD4+和CD8+ T細胞[23]。LAG3-Ig（IMP321）與10%的MHC-Ⅱ+人PBMC結合刺激髓系細胞產生腫瘤壞死因子α和CCL4[24]。因此，推測IMP321可能作為一種免疫增強劑，通過樹突狀細胞的成熟激活CD8+ T細胞，提供新的腫瘤免疫治療方法。Burugu等采用組織芯片對4 322例乳腺癌標本的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境內腫瘤浸潤淋巴細胞（tumors infiltrate lymphocytes, TILs）中LAG3陽性表達與不良預后顯著相關[25]。此外在腫瘤組織中免疫檢查點PD-1/PD-L1與LAG3可能存在共表達，進一步證明阻斷LAG3可以作為乳腺癌患者的治療選擇。Wang等研究了LAG3在三陰型乳腺癌中的表達及預后價值，表明新輔助化療前LAG3水平與病理緩解率呈顯著相關，在腫瘤殘余組織中LAG3高表達，特別是與PD-1共表達與不良預后相關[26]。此外，在黑色素瘤、結腸腺癌和卵巢癌的小鼠模型中，將CD4+和CD8+TIL表面表達的LAG3和PD1共同阻斷，誘導了增強的抗腫瘤反應[27-28]。目前，盡管抗LAG3阻斷本身沒有顯示出顯著的抗腫瘤效果，但當與抗PD-1阻斷聯(lián)合使用時，可能會產生協(xié)同的抗腫瘤免疫反應。在小鼠腫瘤模型以及一些對抗PD-1治療無效的癌癥患者中，聯(lián)合使用抗LAG3和抗PD-1可能有助于克服抗PD-1免疫治療的耐藥性。這對于正在進行的LAG3作為替代免疫檢查點靶點的探索以及作為臨床反應潛在預測生物標志物的研究具有重要意義[29]。

2 三陰性乳腺癌的靶向治療

由于TNBC的高度異質性，針對研究發(fā)現(xiàn)的靶點開發(fā)的靶向治療療效仍有待提高。目前，有大量針對特定受體或基于免疫組織化學染色結果的TNBC靶向治療的臨床試驗正在進行中。

2.1 PARP抑制劑

多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（polyadenosine diphosphate ribose polymerase, PARP），是一類DNA修復酶，由18種蛋白質組成的超家族，它的主要功能是維持基因組的穩(wěn)定性、修復DNA，并參與細胞周期的進展和凋亡[30]。抑制PARP將導致DNA修復功能的喪失，從而誘發(fā)細胞凋亡。有研究表明，PARP抑制劑可以明顯增強放療和化療的治療效果[31]。此外，PARP抑制劑對BRCA1/2缺陷的腫瘤有明顯的抗腫瘤作用，對腫瘤的抑制作用比沒有BRCA1/2突變的腫瘤高100～1 000倍[32]。olympiAD研究顯示，對于存在BRCA1/2胚系突變的HER2陰性晚期乳腺癌患者，奧拉帕利相較于化療可顯著延長患者的PFS（7個月vs.4.2個月），因此，CSCO指南建議存在BRCA1/2胚系突變的患者可以接受奧拉帕利的治療，或積極入組相關臨床研究[33-34]。因此，PARP抑制劑被認為可能是正在研究的針對BRCA1/2突變以及針對TNBC的最重要的治療藥物。同時，有研究推測在TNBC患者中可能存在其他DNA修復機制，使這些患者僅對PARP抑制劑不敏感。研究表明，除了調節(jié)細胞的生長、代謝和存活外，PI3K還通過與同源重組復合體相互作用穩(wěn)定雙鏈斷裂，引起B(yǎng)RCA缺乏的狀態(tài)，從而為聯(lián)合使用DNA損傷劑和PI3K抑制劑提供了臨床前的理論基礎[35]。

為了評估PARP抑制劑Niraparib和PD-1抑制劑帕博利珠單抗的聯(lián)合臨床療效，TOPACIOⅡ期試驗招募了55例晚期三陰性乳腺癌（mTNBC）患者，發(fā)現(xiàn)15例BRCA基因突變患者的ORR為47%，中位PFS為8.3個月[36]。奧拉帕利（Olaparib）和杜伐單抗（Durvalumab）在具有胚系BRCA突變的mTNBC中的MEDIOLA試驗（NCT02734004）顯示ORR為58.8%，更類似于單藥PARP治療，中位PFS為4.9個月。這些初步試驗的非隨機化設計、不同的PARP抑制劑和小樣本限制了最終結論。更大規(guī)模試驗正在進行中，進一步的結果仍需期待。

2.2 抗體偶聯(lián)藥物

抗體偶聯(lián)藥物（antibody-conjugated drugs,ADCs）是一類新型的抗癌藥物，其將單抗與有效的細胞毒素相結合，可以準確有效的對靶細胞進行殺傷。LiV-1是STAT3下游的鋅轉運蛋白，其在90%以上的乳腺癌組織中表達，參與了細胞黏附和上皮-間質轉化[37]。Ladiratuzumab vedotin是一種由人源化的IgG1、針對LiV-1的單抗和微管抑制劑MMAE組成的ADC，正在進行LiV-1陽性晚期/轉移性乳腺癌患者的Ⅰ期研究顯示，在LV單藥治療試驗中，結果顯示63例轉移性TNBC患者ORR為32%，中位PFS為11.3周，中位DOR為13.3周[38]，總體耐受性良好，顯示了可喜的抗腫瘤活性和耐受性。rastuzumab deruxtecan（DS-8201a）是一種針對HER2的人源化抗體，通過可裂解的肽基連接物與拓撲異構酶I抑制劑exatecan衍生物（DX-8951衍生物，DXd）結合的ADC。有研究觀察到在人組織來源的異種移植模型中，HER2高表達和低表達的腫瘤生長均受到了抑制，這表明即使在HER2低表達的腫瘤中，DS-8201a也能有效地運送具有更高DAR的有效載荷[39]。DESTINYBreast04是一項多中心的Ⅲ期臨床試驗，研究入組了540例HER2低表達（IHC2+且ISH-或IHC1+）、既往接受過1或2線化療的不可切除或轉移性乳腺癌患者，其最新研究結果表明在所有患者（包括HR-和HR+）中，T-Dxd治療組中位無進展生存期（PFS）相較于醫(yī)生選擇化療（TPC）組延長了4.8個月（9.9個月vs.5.1個月），疾病進展或死亡風險顯著降低（HR: 0.50, 95%CI: 0.40～0.63,P＜0.001），且安全性總體可控[40]。該臨床研究的成功將為HER2低表達患者建立新的靶向治療標準，乃至改變整個晚期乳腺癌的治療格局。

人滋養(yǎng)層細胞表面抗原2（trophoblast cell surface antigen 2, Trop2）在TNBC組織中的陽性表達率顯著高于非TNBC和正常乳腺組織。Sacituzumab Govitecan-hziy（SG）（IMMU-132）的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗IMMU-132-01顯示在多線治療的TNBC患者中有33.3%的有效率，其中3例達到了完全緩解（CR），臨床獲益率為45.4%，患者不良反應也在可耐受范圍。基于這些結果，F(xiàn)DA于2020年4月22日加速批準SG用于至少接受過兩種轉移性疾病治療的轉移性TNBC患者的臨床治療[41]。最新研究結果顯示，在入組468例轉移性TNBC患者中，SG組的中位總生存期為12.1個月，化療組為6.7個月，SG組的ORR為 35%，化療組為5%[42]。Cardillo等將SG聯(lián)合PARP抑制劑作用于BRCA1/2基因突變的TNBC治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的抗腫瘤作用顯著高于單藥治療，并且使腫瘤細胞停滯在S期，提示SG與PARP抑制劑聯(lián)合治療TNBC患者有潛在的臨床獲益[43]。據報道，腫瘤大小與癌癥患者血清中抗Trop2抗體的水平有關，兩個新型的Trop2單克隆抗體——AR47A6.4.2和Pr1E11，在體外和體內都顯示出抗體依賴性細胞毒性（antibody-dependent cytotoxicity，ADCC）和抗腫瘤活性[44]。但目前尚無可進行體內抗腫瘤治療的臨床研究證據。針對Trop2和CD3的雙特異性抗體F7AK3，在TNBC中顯示了體外和體內的抗腫瘤活性，但仍需臨床研究驗證療效[45]。

2.3 表皮生長因子受體

表皮生長因子受體（EGFR）是一種跨膜受體，具有酪氨酸激酶活性，屬于ErbB受體家族的一員，該家族包括EGFR（ErbB-1）、HER2/c-neu（ErbB-2）、HER3（ErbB-3）和HER4（ErbB-4），參與血管生成、細胞增殖、轉移和抑制細胞凋亡等。與其他非TNBC乳腺癌相比，TNBC中的EGFR表達明顯更高，表達量高達52%～54%[46]。有研究進一步發(fā)現(xiàn)，70%～78%的基底類TNBC樣本高度表達EGFR。EGFR的表達已被證明是較差的DFS和OS的獨立預后指標[47-48]。因此，有人推測，EGFR可能是TNBC的一個治療靶點。然而，一項隨機Ⅱ期試驗（NCT00232505）選擇了120例TNBC患者，發(fā)現(xiàn)西妥昔單抗單獨治療的反應率低于6%，而西妥昔單抗和卡鉑聯(lián)合治療的反應率只有17%[49]。Cho等[50]的研究結果表明，ErbB信號是通過間接途徑激活的，分子亞型在單細胞水平上發(fā)生變化。因此，單純的EGFR靶向治療不能取得明顯療效。

2.4 抗血管生成抑制劑

血管內皮生長因子（VEGF）在30%～60%的TNBC中表達[51]。VEGF通過刺激內皮細胞的增殖和遷移、抑制內皮細胞的凋亡和支持新生血管來促進血管生成[52]。而血管生成被認為是推動腫瘤細胞增殖和存活的關鍵成分。目前研究較多的抗血管藥物主要包括單克隆抗體以及小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）。來自三個不同臨床試驗（ENCT00028990、NCT00333775和NCT00262067）的621例TNBC患者治療結果顯示，通過貝伐單抗聯(lián)合治療，TNBC患者的PFS和ORR顯著改善[53-55]。在一項關于新輔助治療的研究中，貝伐單抗的加入顯著提高了患者的pCR率（27.9%～39.3%），但沒有觀察到DFS或OS的改善[56-57]。此外，在轉移性乳腺癌的一線或二線化療的幾項Ⅲ期研究中，也對添加貝伐單抗進行了評估，結果表明，加入貝伐單抗只改善了PFS，OS并無差異[58-60]。同時，也有研究得出相反結論，NSABP-B40試驗結果顯示，貝伐珠單抗僅顯著提高了ER陽性的乳腺癌患者的pCR率，在TNBC各亞組中的差異無統(tǒng)計學意義[61]。由于對患者的治療結果不一致，目前關于貝伐珠單抗在TNBC亞型中的應用價值有待進一步探討。一項回顧性研究數(shù)據表明，抗VEGF受體（VEGFR）靶向藥物阿帕替尼（apatinib）用于轉移性TNBC三線治療具有更好的療效，阿帕替尼聯(lián)合希羅達組ORR明顯高于希羅達單藥組（40.9%vs.13.4%,P＜0.05）[62]。腫瘤血管生成是一個復雜的過程，要實現(xiàn)通過抗血管生成治療腫瘤，還需要一系列的臨床試驗評估抗血管生成治療的效果和不良反應[63]。

2.5 雄激素受體

當前眾多基礎研究和臨床試驗，如有關基因同源重組缺陷、免疫細胞浸潤、AR等，為突破TNBC的治療難點帶來希望。

研究表明，約10%～15%的TNBC存在雄激素受體過度表達[64]。Gucalp等于2013報道了AR拮抗劑比卡魯胺（bicalutamide）抗雄激素治療晚期乳腺癌的研究數(shù)據，424例TNBC患者中有51例（12%）患者雄激素受體表達陽性（核染色比例＞10%），比卡魯胺的臨床獲益率（clinical benefit rate, CBR）為19%，且并未發(fā)現(xiàn)嚴重治療相關不良反應[65]，這證明了靶向AR在TNBC治療中的潛在臨床作用。2015年ASCO會議上公布的新一代AR拮抗劑苯扎魯胺（enzalutamide）的Ⅱ期試驗數(shù)據顯示，入組的118例患者中，可評估亞組中16周時的CBR為33%，明顯高于意向治療（intentional treatment population, ITT）人群的25%。其無進展生存期為3.3月vs.2.9月，該研究表明苯扎魯胺在晚期雄激素受體陽性三陰性乳腺癌患者中具有臨床活性且耐受性良好[66]。此外，雄激素受體拮抗劑與其他藥物聯(lián)合使用的研究也在不斷開展中，其結果同樣值得期待。

3 結語

TNBC是一種高度侵襲性和異質性的乳腺癌亞型，近年來，隨著對TNBC分子特征、微環(huán)境結構等認識的加深，以及新型檢測手段的誕生，以分子分型為基礎，尋求更多生物標志物對TNBC分型進行精確預測，尋找新的靶點，開發(fā)新的靶向、免疫治療藥物，通過多種藥物聯(lián)合使用來實現(xiàn)個體化精準治療已成為未來TNBC治療的趨勢。同時，分子生物學、免疫學、納米技術和計算機網絡等的新發(fā)現(xiàn)也將使臨床醫(yī)生有更多的工具來做出更早和更準確的診斷，提供個性化治療。相信隨著新的治療策略逐漸應用于臨床，TNBC患者的預后將得到極大改善。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。