羅愷，李翡翠，劉尚玉，梁積銘，簫鑫，陳通，2，李偉，2，劉云，陳霖，2*

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣西南寧 530021；2.柳州市柳鐵中心醫(yī)院脊柱骨科，廣西柳州 545007）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是指青少年時(shí)期排除其他器質(zhì)性疾病的脊柱三維結(jié)構(gòu)性畸形，發(fā)病率為1%～3%［1］。對(duì)于AIS 患者，目前優(yōu)先行支具固定等保守治療，但仍有42%的患者因?yàn)橹委熜Ч^差，后期需行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)矯正［2］。為了維持脊柱的穩(wěn)定性，在術(shù)中常需置入內(nèi)固定螺釘、椎間融合器等生物材料，而生物材料的存在則會(huì)顯著增加對(duì)感染的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)術(shù)后脊柱置入物感染［3］。據(jù)報(bào)道，脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率為0.5%～10%［4～6］。術(shù)后脊柱置入物感染通常分為早期（置入后1 個(gè)月內(nèi)）和晚期（置入后1 個(gè)月以上）［7］。而目前關(guān)于晚期感染合并假性動(dòng)脈瘤的研究鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，治療手段尚無(wú)明確指南，因此本文回顧性分析脊柱矯形術(shù)后晚期感染繼發(fā)降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1 例，旨在分析患者的臨床治療策略及假性動(dòng)脈瘤的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，37 歲，因“脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后13年，術(shù)口破潰流膿6 個(gè)月”入院?；颊哂?3 年前因AIS 行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)，術(shù)后切口愈合情況良好，側(cè)彎得到部分矯正，雙下肢感覺(jué)活動(dòng)正常，肌力V 級(jí)。6 個(gè)月前術(shù)口處出現(xiàn)一處破潰，局部紅腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術(shù)后破潰逐漸愈合，2 個(gè)月前術(shù)口部位再次出現(xiàn)2 處破潰，無(wú)發(fā)熱等不適。入院查體：背部皮膚可見(jiàn)長(zhǎng)約40 cm 手術(shù)瘢痕，上段有2 處破潰，伴膿性液流出，破潰旁紅腫及壓痛明顯（圖1a）。胸腰椎活動(dòng)受限，四肢肌張力、感覺(jué)功能正常，肌力Ⅴ級(jí)。胸椎CT 及主動(dòng)脈CTA 示：脊柱側(cè)彎畸形，T6～L4椎體內(nèi)固定術(shù)后改變（圖1b,1c），T6右側(cè)螺釘位于椎管內(nèi)，T6左側(cè)螺釘位于椎管左側(cè)，與降主動(dòng)脈關(guān)系密切（圖1d）；T5～10椎體水平后背部感染性病變，T6/7椎體左側(cè)感染性病變并椎體骨質(zhì)吸收，累及降主動(dòng)脈并假性動(dòng)脈瘤形成（圖1e）。增強(qiáng)CT 示：T6/7椎體病灶見(jiàn)邊緣環(huán)形強(qiáng)化及分隔強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)囊袋狀對(duì)比劑充盈，通過(guò)一小破口與主動(dòng)脈相連，大小約為1.3 cm×1.0 cm，破口寬度約0.6 cm（圖1f）?？紤]T6左側(cè)螺釘與降主動(dòng)脈關(guān)系緊密，已形成假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)至心胸外科，于2022 年8 月26 日行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）（圖1g）。術(shù)后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)使用哌拉西林抗感染治療。并于2022 年8 月30 日在全身麻醉下行脊柱內(nèi)固定取出術(shù)。

圖1 患者，男，37 歲，脊柱矯形術(shù)后繼發(fā)晚期感染合并假性動(dòng)脈瘤，行TEVAR 術(shù)及脊柱內(nèi)固定取出術(shù)。1a: 切口皮膚表面可見(jiàn)2 處破潰；1b,1c: 脊柱正側(cè)位X 線片示T6～L4 椎體內(nèi)固定術(shù)后改變；1d: 胸椎CT 示T6 右側(cè)螺釘位于椎管內(nèi)，T6 左側(cè)螺釘位于椎管左側(cè)，與降主動(dòng)脈關(guān)系密切；1e,1f: 降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，大小約為1.3 cm×1.0 cm（紅色箭頭標(biāo)注）；1g: 胸主動(dòng)脈CT 示TEVAR 術(shù)改變，網(wǎng)格狀高密度支架顯影，管腔通暢；1h: 手術(shù)1 個(gè)月后切口情況。

患者取俯臥位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾后，沿原切口作長(zhǎng)約20 cm 縱行切口，沿皮膚、皮下筋膜、肌肉鈍性分離至兩側(cè)的釘棒，術(shù)中可見(jiàn)螺釘位置松動(dòng)，膿性分泌物沿釘棒流至L2/3椎體。清除創(chuàng)面所有壞死和感染組織，并用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，待膿性分泌物基本干凈后取出釘棒，再次反復(fù)沖洗創(chuàng)面，留置半管引流1 根，逐層封閉切口。手術(shù)時(shí)間為140 min，術(shù)中出血量約為50 ml，取術(shù)中膿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性。

術(shù)后第2 d 引流量少于50 ml，切口處無(wú)明顯滲出液，遂拔除引流管，術(shù)后第3 d 轉(zhuǎn)至康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后1 個(gè)月隨訪，切口已愈合（圖1h），無(wú)麻木等其他不適主訴，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)。

2 討 論

脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括感染、椎體結(jié)構(gòu)改變、置釘損傷等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱感染以胸椎多見(jiàn)，約占3.7%，而感染的微生物約37.9%為金黃色葡萄球菌［8］。感染不僅影響切口愈合情況，同樣也影響置入物穩(wěn)定性。

本例患者在行脊柱側(cè)彎矯形融合術(shù)后無(wú)不適主訴，直至6 個(gè)月前才出現(xiàn)切口破潰、流膿。術(shù)中可見(jiàn)膿性分泌物沿釘棒流至L2/3椎體，但術(shù)中抽取膿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)為陰性，考慮為晚期低毒微生物感染。低毒微生物感染是置入物的生物膜中生長(zhǎng)的低毒微生物引起的?；颊叱３霈F(xiàn)反復(fù)疼痛、感染，但一般實(shí)驗(yàn)室檢查較難檢測(cè)出病原微生物，需要長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)和反生物膜技術(shù)才能對(duì)病原體進(jìn)行鑒定［9，10］。此外，病原微生物容易形成的生物膜易附著于生物材料上，即使少量細(xì)菌附著，也會(huì)出現(xiàn)晚期感染，久而久之螺釘便容易松動(dòng)，形成假關(guān)節(jié)。而假性動(dòng)脈瘤形成的常見(jiàn)誘因有感染、外傷等，本例患者假性動(dòng)脈瘤考慮可能T6左側(cè)螺釘處出現(xiàn)晚期感染，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，而螺釘靠近降主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈壁隨著心臟搏動(dòng)時(shí)與螺釘不斷摩擦，在異物刺激及炎癥等多因素影響下出現(xiàn)了假性動(dòng)脈瘤。

本例患者治療的難點(diǎn)在于術(shù)后感染合并假性動(dòng)脈瘤在治療策略上的選擇，主要感染為椎弓根螺釘周圍感染，患者入院后有三種方案可以選擇，（1）單純使用抗生素保守治療，加強(qiáng)換藥，控制感染后，二期行血管支架置入術(shù)及內(nèi)固定翻修術(shù)；（2）保守治療的同時(shí)行脊柱內(nèi)固定取出術(shù)，二期行血管支架置入術(shù)；（3）保守治療的同時(shí)行血管支架置入術(shù)，二期行脊柱內(nèi)固定取出術(shù)。如采取第1 種策略，患者血管支架感染概率將會(huì)大大降低，內(nèi)固定強(qiáng)度也可大幅增高。但患者經(jīng)過(guò)外院抗感染治療后，破潰、感染仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且患者假性動(dòng)脈瘤已經(jīng)形成，若發(fā)生破裂，后果不堪設(shè)想。如采取第2 種策略，患者血管支架感染概率也會(huì)明顯降低，但是術(shù)中可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤破裂大出血。因此經(jīng)過(guò)胸心外科會(huì)診評(píng)估，作者采取了第3 種方案，在哌拉西林抗感染治療的同時(shí)行TEVAR術(shù)，在血管支架和抗生素的雙重保護(hù)下，為行脊柱內(nèi)固定取出術(shù)創(chuàng)造了有利條件。

迄今為止尚無(wú)文獻(xiàn)完全闡明脊柱矯形術(shù)內(nèi)固定裝置失效的潛在原因，根據(jù)本例報(bào)道，作者認(rèn)為通過(guò)以下幾點(diǎn)可以降低內(nèi)固定感染風(fēng)險(xiǎn)：（1）適當(dāng)縮短手術(shù)及固定接觸空氣的時(shí)間；（2）在內(nèi)固定上應(yīng)用抗菌涂層；（3）在置入內(nèi)固定后局部使用抗生素。此外，病例數(shù)少、隨訪時(shí)間較短仍是本報(bào)道的局限性。