魯玉州，王金國，張守翠，王雨，吳亞東，吳成強(qiáng)，丁林，秦東，趙龍曉

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，山東日照 276800）

脊髓型頸椎病主要因頸椎間盤退變導(dǎo)致，脊髓致壓因素包括頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚、鉤椎關(guān)節(jié)增生、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨刺等，對于多節(jié)段（≥3 節(jié)段）脊髓型頸椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM）的治療，手術(shù)解除脊髓壓迫是治療本疾病的關(guān)鍵［1］，前路減壓融合手術(shù)通過切除前方致壓物使脊髓獲得直接減壓，但前路手術(shù)存在椎動脈損傷、脊髓損傷、硬膜囊撕裂及術(shù)后血腫壓迫等風(fēng)險(xiǎn)［2］；后路減壓手術(shù)目前最為常用的術(shù)式為單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，該手術(shù)從后方打開椎板擴(kuò)大椎管容積，借助“弓弦效應(yīng)”使脊髓向后漂移，受壓脊髓因此獲得間接減壓［3］。但常規(guī)單開門手術(shù)對頸椎后方韌帶復(fù)合體損傷較大，本院在常規(guī)單開門手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行部分改良，現(xiàn)回顧性分析本院2018 年3 月—2021年9 月治療的65 例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，對改良組和常規(guī)組的術(shù)后臨床療效比較，為臨床術(shù)式選擇提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）影像學(xué)顯示頸椎多節(jié)段（≥3 個(gè)節(jié)段）脊髓受壓（圖1a,1b；圖2a,2b）；（3）經(jīng)保守治療無效且癥狀持續(xù)加重者。

圖1 患者，男，61 歲，四肢麻木9 個(gè)月，加重伴走路不穩(wěn)10 d，行改良頸椎后路C4～6單開門椎板成形術(shù)。1a: CT 顯示C3/4、C4/5、C6/7椎間隙后方骨贅增生；1b: MRI 顯示C3/4、C4/5、C6/7脊髓水腫高信號，受壓嚴(yán)重；1c: 術(shù)中給予C4～6單側(cè)椎板開門，側(cè)塊-椎板鈦板固定；1d: 術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查見鈦板位置良好。

圖2 患者，男，55 歲，雙手麻木8 個(gè)月伴行走不穩(wěn)20 d，行常規(guī)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。2a,2b: 術(shù)前CT、MRI顯示C3/4、C4/5、C6/7 椎間盤突出，C3/4、C4/5、C6/7 脊髓水腫高信號，受壓嚴(yán)重；2c: 術(shù)中給予C3～7 單側(cè)開單，側(cè)塊-椎板鈦板固定；2d: 術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查MRI 見椎管內(nèi)脊髓水腫高信號消失，減壓效果滿意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎曲度后凸畸形患者；（2）由頸椎腫瘤、骨折及其他因素引起的頸椎??；（3）影像學(xué)過屈過伸位顯示頸椎不穩(wěn)者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018 年3 月—2021 年9 月于本院就診的脊髓型頸椎病患者的臨床資料，共65 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。按醫(yī)患溝通結(jié)果，32 例行改良單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（改良組），33 例行常規(guī)單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（常規(guī)組）。兩組患者一般資料比較見表1，兩組性別、年齡、BMI、病程、病變節(jié)段數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

全麻后，患者取俯臥位，雙肩和髂骨部位墊高，保持頸椎中立位并輕度屈曲，將手術(shù)床調(diào)至頭高腳底位，用寬膠帶固定頭部。術(shù)區(qū)消毒鋪巾，顯露頸背部，行后正中切口，電刀依次分離皮膚、皮下筋膜，顯露棘突尖端，用Cobb 骨膜剝離器從棘突和椎板向兩側(cè)分離頸旁肌。

改良組：顯露C4～6椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，避免損傷小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。用槍鉗咬除C3/4和C6/7水平的棘間韌帶、黃韌帶。高速磨鉆在C4～6椎板與關(guān)節(jié)突交界處開門，選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，磨透全層骨質(zhì)，在門軸側(cè)磨除C4～6椎板背側(cè)皮質(zhì)，保留深層腹側(cè)皮質(zhì)。用4 mm 鉆石鉆頭穹頂式磨除C3椎板下方部分腹側(cè)皮質(zhì)，用5 mm 高速磨鉆頭磨除C7椎板的上方1/3～1/2，擴(kuò)大減壓范圍。自開門側(cè)緩慢掀起椎板，充分減壓，用螺釘將3 枚單開門鈦板兩端分別固定在C4～6側(cè)塊和椎板，保持椎板張開減壓位置（圖1c）。

常規(guī)組：顯露C3～7椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同上方法行椎板與關(guān)節(jié)突交界處C3～7開槽。咬除C2/3、C7～T1椎板之間的棘間韌帶、黃韌帶。緩慢掀起椎板，充分減壓，分別用5 枚鈦板固定在C3～7的側(cè)塊和椎板，保持椎板張開減壓位置（圖2c）。

置入1 根引流管，逐層縫合皮膚，頸托固定，給予消腫止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療，常規(guī)抗生素48 h，根據(jù)引流情況于術(shù)后24～48 h 后拔除引流管，術(shù)后3 d 佩戴頸托下地活動。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）評價(jià)臨床效果。行影像檢查，測量頸椎前凸角（C2～7Cobb 角）和矢狀位垂軸距離（C2～7sagittal vertical axis，C2～7SVA）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.00 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、腦脊液漏。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度和術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），兩組術(shù)中透視次數(shù)、下地行走時(shí)間、切口愈合情況及住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、切口感染等早期并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

術(shù)后頸部軸性癥狀改良組2 例，常規(guī)組4 例，表現(xiàn)為頸肩部疼痛及發(fā)緊感，給予針灸理療、醋氯芬酸分散片、鹽酸乙哌立松片對癥處理，癥狀緩解。C5神經(jīng)根麻痹改良組2 例，常規(guī)組3 例，表現(xiàn)為單側(cè)三角肌力量減弱及肩部皮膚感覺輕度減退，給予針灸理療，口服甲鈷胺片對癥治療，3 個(gè)月后復(fù)查癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪10～12 個(gè)月，平均（11.3±1.8）個(gè)月。隨訪資料見表3，兩組恢復(fù)完全負(fù)重活動時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組術(shù)后VAS、NDI 評分顯著減少（P＜0.05），JOA 評分顯著增加（P＜0.05），術(shù)前兩組VAS、JOA、NDI 評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、6、12個(gè)月，改良組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

指標(biāo)完全負(fù)重活動時(shí)間(d)VAS 評分(分)時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 月P 值P 值0.622 0.718＜0.001＜0.001＜0.001 JOA 評分(分)0.449 0.009 0.008＜0.001 NDI 評分(%)0.083＜0.001 0.002＜0.001改良組（n=32）79.6±5.3 6.4±1.1 3.4±1.2 2.6±0.7 1.5±0.5＜0.001 11.3±2.6 12.8±3.0 14.0±4.3 15.8±6.7＜0.001 40.8±5.3 27.6±7.7 20.5±9.6 14.3±6.2＜0.001常規(guī)組（n=33）80.9±14.2 6.5±0.5 4.5±1.2 3.6±1.4 2.5±0.8＜0.001 10.5±5.2 11.9±3.6 12.3±3.8 13.6±2.4＜0.001 41.7±7.9 31.3±9.3 24.6±5.4 18.7±9.4＜0.001

隨訪過程中，兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損害或軸性癥狀加重，未出現(xiàn)進(jìn)行性后凸畸形等。兩組患者均無再次手術(shù)翻修。

2.3 影像評估

患者影像測量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月C2～7Cobb 角顯著減?。≒＜0.05），C2～7SVA 顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組C2～7Cobb 角、C2～7SVA 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6、12 個(gè)月改良組C2～7Cobb 角顯著大于常規(guī)組（P＜0.05），而改良組C2～7SVA 顯著小于常規(guī)組（P＜0.05），末次隨訪時(shí)門軸側(cè)骨折愈合良好。兩組均未出現(xiàn)內(nèi)置物鈦板松動導(dǎo)致的椎板關(guān)閉、進(jìn)行性后凸畸形等不良影像表現(xiàn)。典型影像表現(xiàn)見圖1d，2d。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)C2～7 Cobb 角(°)P 值0.809 0.337 0.041 0.021 C2～7SVA(mm)0.485 0.528＜0.001＜0.001時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值改良組（n=32）14.8±3.3 13.3±2.7 12.3±1.6 12.0±0.9＜0.001 20.2±2.2 22.3±3.6 23.1±2.6 24.3±2.6＜0.001常規(guī)組（n=33）14.6±3.8 13.2±6.6 11.1±2.7 10.9±2.3＜0.001 20.7±7.4 22.6±2.8 25.8±2.2 26.3±2.2＜0.001

3 討 論

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)通過擴(kuò)大椎管容積使脊髓減壓，是目前治療MCSM 常用的手術(shù)方式［5～7］。其治療機(jī)制為通過椎板截骨，使椎板后壁后移，從而擴(kuò)大椎管的有效空間，脊髓隨之向背側(cè)漂移，脊髓因此獲得間接減壓，通過鈦板內(nèi)固定椎板能最大限度維持頸椎后柱的穩(wěn)定性［8，9］。

對于MCSM，最常受累的節(jié)段為C5/6，其次是C4/5和C6/7，C3/4和C7T1很少受累，本研究中改良組手術(shù)常規(guī)打開C4、C5和C6椎板，當(dāng)C3/4節(jié)段存在壓迫時(shí)，常規(guī)給予C3椎板下半部分切除，用4 mm 高速磨鉆鉆頭穹頂式磨除C3下椎板部分腹側(cè)皮質(zhì)，保留C3棘突和背側(cè)椎板，C3椎板的保留可以避免破壞附著于C2棘突兩個(gè)分支的頸半棘?。╯emispinalis cervicis,SSC），有效保護(hù)頸椎后柱肌肉完整，有利于維持頸椎曲度和活動度［10］。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)頸椎后伸運(yùn)動產(chǎn)生的能力有37%來自SSC，保護(hù)SSC 完整在維持頸椎前凸方面具有重要作用［11］，有研究認(rèn)為C2棘突上SSC肌肉-韌帶附著點(diǎn)的損傷將嚴(yán)重影響頸椎的正常后伸［12，13］。李玉偉等［14］采用改良頸后路椎管擴(kuò)大成型術(shù)將C2/3處C2/3棘突肌肉止點(diǎn)保留，保護(hù)了頸半棘肌等頸后部伸肌群，術(shù)后患者能較好地維持頸椎前凸角度，減少了頸肩部疼痛的發(fā)生率。

軸性癥狀（axial syndrom,AS）在頸椎后路手術(shù)中較為常見，其主要與術(shù)中對附著在項(xiàng)韌帶、棘突和椎板上的肌肉廣泛剝離，術(shù)后軟組織修復(fù)過程中形成瘢痕粘連有關(guān)［15～17］，有研究認(rèn)為，術(shù)后AS 與頸椎節(jié)段性活動、脊神經(jīng)后支損傷等有關(guān)［18］。常規(guī)頸椎管擴(kuò)大成形對C2、7棘突作為頸后肌群止點(diǎn)的破壞會增加術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，頸后韌帶復(fù)合體被廣泛破壞造成頸后方支撐力下降，甚至出現(xiàn)頸椎后凸畸形［19］。Riew 等［20］研究也認(rèn)為保留C2和C7頸半棘肌肌肉附著點(diǎn)可有效預(yù)防術(shù)后頸部軸性疼痛，本研究中改良組術(shù)中切除了C3、C7部分椎板，較常規(guī)組減少了對頸后部肌肉韌帶復(fù)合體的損傷，術(shù)后頸部的僵硬疼痛癥狀相應(yīng)較輕，降低了術(shù)后AS 的發(fā)生。C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)病機(jī)制主要是“弓弦效應(yīng)”使脊髓向后漂移導(dǎo)致的C5神經(jīng)根拴系或神經(jīng)孔卡壓，C5節(jié)段位于減壓范圍中央，因此C5節(jié)段隨脊髓后移程度是最大的，其次C5神經(jīng)根長度較短且C4/5處關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)凸出較大，使C5神經(jīng)根后移過程中牽拉張力更高［21-23］，本研究中改良組手術(shù)擴(kuò)大成形的范圍為C4～6，開門范圍少于常規(guī)組，減少椎板打開的數(shù)量一定程度上限制了脊髓的向后漂移程度，降低了神經(jīng)根牽拉導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。C2～7SVA 和C2～7Cobb 角是評估頸椎矢狀面平衡和生理前凸的重要指標(biāo)，矢狀序列對維持直立姿態(tài)有重要意義［24，25］，本研究中改良組手術(shù)范圍小，較好地保留了C2、C7棘突，對其上附著的頸后肌群破壞少，對頸后肌肉韌帶復(fù)合體破壞小，術(shù)后頸后肌群萎縮率降低，頸椎曲度得到很好保護(hù)，在維持頸椎矢狀面平衡方面有重要作用。

綜上所述，改良單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)可有效擴(kuò)大椎管減壓，改善脊髓壓迫癥狀，減少了對雙側(cè)頸后肌肉韌帶復(fù)合體損傷，降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，對頸椎矢狀面平衡和活動度維持具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。