張濤，劉華，李松凱

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院脊柱外科，甘肅蘭州 730050）

脊柱結(jié)核是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%［1］，而胸椎是脊柱結(jié)核最常見的發(fā)病部位，可引發(fā)椎體塌陷、后凸畸形，甚至導(dǎo)致癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥［2，3］，而上胸椎結(jié)核（T1～T4）僅占脊柱結(jié)核的5.9%［2］，關(guān)于上胸椎結(jié)核診治經(jīng)驗(yàn)方面的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。

脊柱結(jié)核的手術(shù)指征包括神經(jīng)功能損害、嚴(yán)重畸形及明顯的脊柱不穩(wěn)定等［4］，而關(guān)于脊柱結(jié)核的手術(shù)入路問題一直以來存在不少爭(zhēng)論［5，6］。由于脊柱結(jié)核主要破壞椎體的前柱，因此前方入路可以直接到達(dá)病灶區(qū)域，且可以方便有效地重建前柱骨缺損［7］，由于前路手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，很多學(xué)者都采用前路病灶清除術(shù)治療上胸椎結(jié)核，且取得良好臨床療效［7～9］。然而，由于胸骨、鎖骨、肋骨及縱膈結(jié)構(gòu)的阻擋，上胸椎的前入路手術(shù)面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)［10］。上胸椎區(qū)域由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)顯露困難，尤其對(duì)于合并中重度后凸畸形的上胸椎結(jié)核，無論前路還是后路手術(shù)均較困難［11］。而在后凸矯形方面，后路方法顯著優(yōu)于前路［12］，另一方面，也有學(xué)者指出脊柱結(jié)核前路病灶清除術(shù)并非絕對(duì)必要［13］。因此，作者回顧分析2013 年1 月—2019 年11 月本科采用一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療上胸椎結(jié)核13 例患者的臨床資料，其中8 例資料完整且隨訪時(shí)間超過2 年，將該技術(shù)及臨床療效報(bào)告如下。

1 手術(shù)方法

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均完善了血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血常規(guī)、T-SPOT 等檢驗(yàn)以及胸椎X 線片、CT 和MRI 等檢查（圖1a～1d）。術(shù)前盡可能接受規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治療，并通過ESR 和CRP 監(jiān)測(cè)抗結(jié)核療效。對(duì)于有明顯的神經(jīng)功能障礙的患者可不接受術(shù)前抗結(jié)核藥物治療，而采取急診手術(shù)治療。術(shù)前一般常規(guī)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥。結(jié)合臨床-影像-實(shí)驗(yàn)室-病理學(xué)相關(guān)結(jié)果確診上胸椎結(jié)核。

圖1 患者，女，32 歲。1a: 術(shù)前X 線片上胸椎顯示不清；1b: 術(shù)前CT 顯示T2～5 節(jié)段骨質(zhì)破壞并后凸畸形；1c,1d: 術(shù)前矢狀位及軸位MRI 顯示節(jié)段后凸并膿腫、死骨突入椎管壓迫脊髓；1e: 術(shù)中切口顯露；1f: 術(shù)后15 個(gè)月X 線片示局部后凸已明顯改善；1g: 術(shù)后15 個(gè)月CT 顯示病變節(jié)段已獲得骨性融合，且后凸矯形滿意；1h: 術(shù)后15 個(gè)月MRI 顯示脊髓壓迫完全解除。

1.2 麻醉與體位

全身麻醉、氣管插管，患者取俯臥位，胸腹部墊體位墊，腹部懸空，雙臂緊貼軀干，頭頸與軀干保持平直。

1.3 手術(shù)操作

采取后正中入路，以病椎為中心分別向頭尾端骨膜下剝離顯露相鄰2～3 個(gè)節(jié)段棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，側(cè)方顯露至雙側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)及部分肋骨（圖1e）。C形臂X 線機(jī)透視定位病變節(jié)段，以椎板與橫突交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，依次開口、入路、探查后分別沿雙側(cè)椎弓根依次置入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，C 形臂X 線機(jī)再次透視確定椎弓根螺釘?shù)奈恢?。超聲骨刀切除椎體破壞較嚴(yán)重一側(cè)橫突、肋骨及肋橫突關(guān)節(jié)等，必要時(shí)切斷肋間神經(jīng)，以充分顯露病椎、引流椎旁膿腫。用各種角度刮匙徹底清除膿腫、死骨及肉芽組織等，直至新鮮骨面，徹底完成病灶清除及椎管減壓后用大量的生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。安裝連接棒矯正后凸畸形、測(cè)量椎體間缺損，選用合適長(zhǎng)度的自體髂骨、肋骨或填充自體骨的鈦籠重建椎體間骨缺損，并適當(dāng)加壓固定，徹底止血后將異煙肼500 mg 和鏈霉素1 000 mg 的混合物混同明膠海綿填塞術(shù)區(qū)，放置引流后逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予二代頭孢菌素預(yù)防手術(shù)切口感染，繼續(xù)同時(shí)給予規(guī)范抗結(jié)核藥物治療。引流管留置48～96 h，當(dāng)引流量＜50 ml/24 h 時(shí)拔管。圍術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡早進(jìn)行物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，以防止深靜脈血栓形成和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月，改三聯(lián)抗結(jié)核藥物再治療9～15 個(gè)月。隨訪期間每月監(jiān)測(cè)并評(píng)估VAS、ODI、ESR、CRP、ASIA 分級(jí)、并發(fā)癥、藥物相關(guān)副作用等，每3～6 個(gè)月進(jìn)行X線和CT 檢查，以評(píng)估后凸矯形和植骨融合情況。判斷脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)［14］:（1）臨床癥狀消失，反復(fù)多次的ESR 檢測(cè)正常；（2）CT 顯示病變區(qū)已獲得骨性融合，且無炎癥的證據(jù)；（3）停用抗結(jié)核藥物6個(gè)月以上癥狀無復(fù)發(fā)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

共8 例患者，其中男3 例、女5 例，年齡32～71歲，平均（56.9±12.7）歲，最常見的臨床癥狀是胸背痛或肋間神經(jīng)痛，其次是下肢無力和發(fā)熱，最常見的體征是脊柱局部壓痛及肢體癱瘓。所有患者的胸片或肺部CT 均顯示無活動(dòng)性肺結(jié)核，痰液抗酸染色均為陰性。只有2 例患者為單椎體病變，其余6 例均為多椎體病變，病變均位于T2～T5。

2.2 初步結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間200～330 min，平均（262.5±43.3）min；術(shù)中出血量300～1 300 ml，平均（625.0±333.8）ml；術(shù)后引流量150～450 ml，平均（285.0±118.1）ml；住院時(shí)間12～42 d，平均（21.1±9.9）d。

患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間36～48 個(gè)月，平均（42.3±4.3） 個(gè)月。ESR、CRP 由術(shù)前的（39.1±13.5） mm/h、（25.0±14.3）mg/L 顯著降低至末次隨訪的（9.8±5.4） mm/h、（4.7±2.6）mg/L（P＜0.001）。VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分由術(shù)前的（4.8±0.9）分、（43.3±14.7）%顯著降低至末次隨訪的（0.6±0.7）分、（7.6±5.6）%（P＜0.001），Cobb 角由術(shù)前的（23.8±14.6）°顯著降低至末次隨訪的（9.8±3.9）°（P＜0.001）。術(shù)后后凸矯形率達(dá)到（71.5±7.3）%，至末次隨訪時(shí)，后凸矯形角度平均丟失（3.5±1.4）°，矯形丟失率為（25.1±10.7）%。

術(shù)前有下肢不全癱表現(xiàn)的5 例患者術(shù)后3 個(gè)月1例由C 級(jí)恢復(fù)到D 級(jí)、1 例由C 級(jí)恢復(fù)到E 級(jí)、3 例由D 級(jí)恢復(fù)到E 級(jí)，末次隨訪時(shí)均恢復(fù)正常。結(jié)核癥狀均在末次隨訪時(shí)完全改善。所有患者均植骨融合，融合時(shí)間平均（8.3±3.2）個(gè)月（圖1f～1h）。1 例患者因結(jié)核未治愈而發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，接受了再次手術(shù)。2 例患者有竇道形成，但竇道在骨融合后而痊愈，均未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。

3 討 論

上胸椎結(jié)核發(fā)生率較低［3］，關(guān)于上胸椎結(jié)核的診斷與治療的文獻(xiàn)也較少［15，16］。上胸椎結(jié)核早期癥狀不典型，診斷較為困難，且由于組織結(jié)構(gòu)的遮擋，上胸椎結(jié)核的早期很難通過X 線片發(fā)現(xiàn)異常。后期由于病灶破壞導(dǎo)致上胸椎前中柱支撐結(jié)構(gòu)的丟失甚至塌陷，從而導(dǎo)致局部后凸畸形，另外，由于前中柱破壞導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，且由于上胸椎處于活動(dòng)的頸椎與固定的胸椎交界區(qū)域，易于導(dǎo)致后凸加重。因此，上胸椎結(jié)核早期診斷和治療仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)。

許多學(xué)者仍主張根治性前路病灶清除術(shù)是脊柱結(jié)核外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)［17］。對(duì)于上胸椎結(jié)核，采用前路病灶清除術(shù)可取得良好的臨床療效［8，18］，但是，胸椎前路手術(shù)較為復(fù)雜，不適合普遍開展。隨著后路環(huán)形減壓重建技術(shù)廣泛應(yīng)用于上胸椎，椎體次全切除術(shù)也可以通過后路實(shí)現(xiàn)［19］。后路通過切除關(guān)節(jié)突、橫突及肋間神經(jīng)來創(chuàng)造足夠的手術(shù)操作空間，可以在直視硬膜的情況下徹底清除病灶，并減壓椎管［20］。在本研究中，所有患者采用一期后路病灶清除術(shù)，術(shù)后臨床癥狀均明顯緩解，VAS、ODI 評(píng)分及ESR、CRP 顯著降低，且在術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)到正常水平。有不全癱表現(xiàn)的患者術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。在隨訪過程中，所有患者均獲得良好的植骨融合，平均融合時(shí)間為8 個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［21，22］，單純一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)可獲得滿意的臨床療效。

后路手術(shù)還具有更好的后凸矯形作用。在本研究中，術(shù)后平均后凸Cobb 角為6.3°±3.2°，顯著優(yōu)于術(shù)前，后凸矯形率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［6］，明顯優(yōu)于前路矯形技術(shù)［15，21］。多節(jié)段椎弓根釘有利于脊柱后凸的矯形及維持，但是本研究中后凸矯形丟失的角度和丟失率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道［6］，分析其原因可能是：（1）患者平均年齡偏大，骨質(zhì)疏松的存在可能會(huì)影響脊柱后凸矯形的維持，且部分患者采用髂骨塊進(jìn)行前柱支撐植骨，術(shù)后容易出現(xiàn)矯形率的丟失；（2）本研究中的術(shù)后Cobb 角更為滿意，術(shù)后殘留后凸角較小，末次隨訪時(shí)矯形角度的很小丟失也會(huì)導(dǎo)致丟失率的顯著變化。

單純一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療上胸椎結(jié)核可取得滿意的臨床療效，且可以很好地糾正后凸畸形，單純后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：（1）單一切口同時(shí)實(shí)現(xiàn)病灶清除、植骨融合、神經(jīng)減壓和內(nèi)固定；（2）手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較??；（3）椎弓根釘內(nèi)固定可靠，后凸矯形更有效。但該方法也有缺點(diǎn)，如后路固定節(jié)段更長(zhǎng)、對(duì)脊柱背側(cè)正常解剖結(jié)構(gòu)造成破壞。

總之，上胸椎后路手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷相對(duì)較小且安全可靠，單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療上胸椎結(jié)核的有效方法。但該研究屬于回顧性研究，且病例數(shù)較少，后續(xù)需要系列病例、長(zhǎng)時(shí)間隨訪及病例-對(duì)照研究結(jié)果來支撐該結(jié)論。