王瀟然，于欣

1.吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林長春 130000；2.吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林長春 130000

前列腺癌是發(fā)展緩慢的疾病，該病起病比較隱匿，患者會(huì)出現(xiàn)不能站立排尿、尿流弱、直腸疼痛等問題[1-3]。前列腺癌根治術(shù)是切除前列腺與精囊，再對(duì)排尿通路進(jìn)行重建，這種治療方式能夠提升患者的生存期，療效雖明顯，但也存在一定的弊端，比如，對(duì)患者的損傷較大，患者身體恢復(fù)慢、出血量多[4-8]。在臨床治療中，選擇一種損傷小、療效顯著的治療方式是非常有必要的，腹腔鏡前列腺根治術(shù)具有出血少、對(duì)患者影響小的優(yōu)勢(shì)，這種治療方式能夠從根本上降低患者術(shù)后出血率和并發(fā)癥發(fā)生率，其已經(jīng)成為了前列腺癌治療的首選術(shù)式[9-12]。由此，回顧性分析2021年3月—2022年3月在吉林省人民醫(yī)院接受治療的70例前列腺癌患者臨床資料，分析經(jīng)腹與經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡根治術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在本院接受治療的70例前列腺癌患者臨床資料，根據(jù)治療方式不同，將其分為兩組，各35例。研究組年齡48～78歲，平均（63.36±2.30）歲；病程1～5年，平均（3.01±1.51）年。參照組年齡50～78歲，平均（63.96±2.79）歲；病程1～5.5年，平均（3.26±1.61）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者此前并無前列腺癌史，均為初次患病；生存期超過6個(gè)月；不存在其他手術(shù)和麻醉禁忌證；凝血功能正常，并未患有其他血液疾病者；基礎(chǔ)資料均齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者重要器官功能出現(xiàn)異常；同時(shí)患有惡性腫瘤疾病者；伴有糖尿病和甲亢等疾病者；存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

參照組采用經(jīng)腹腔途徑前列腺根治術(shù)?；颊呷∑脚P位，給予全麻，留置尿管，在臍上1 cm位置作切口，并將10 mm的套管針置入其中，氣腹肌壓力保持在15 mmHg左右。取頭低腳高位，通過監(jiān)視鏡進(jìn)行觀察，明確兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和右臍下腹直肌位置，并將5 mm套管針置入，左側(cè)與其相同位置放置12 mm的套管針。于膀胱直腸折返處近端2 cm位置，切開腹膜。找到膀胱頸后，用超聲刀游離其側(cè)方，再順著輸卵管處進(jìn)行游離，在治療過程中要做好電凝止血，游離避免損傷輸尿管，切開盆底腹膜并分離到盆底位置，再分離盆內(nèi)筋膜，對(duì)前列腺兩側(cè)壁進(jìn)行游離，分離至前列腺尖部，對(duì)陰莖背血管復(fù)合體進(jìn)行縫合處理。切開膀胱頸，充分顯露狄氏筋膜，將其剪除后橫斷膀胱頸部，同時(shí)閉合血管束。在8:00處吻合膀胱頸和后尿道，吻合時(shí)間為1星期。接下來留置F20號(hào)導(dǎo)尿管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)吻合位置是否存在漏尿等問題，減少腹內(nèi)壓力，再查看傷口處滲血情況，避免活動(dòng)性出血。把引流管固定在恥骨，固定后復(fù)位腹膜，實(shí)施止血后，將切口予以縫合。

研究組采用經(jīng)腹膜外前列腺癌根治術(shù)。予以全麻后，患者保持平臥位，留置導(dǎo)尿管。在臍下右側(cè)處作切口，長度為2 cm，對(duì)患者腹直肌后間隙處進(jìn)行分離，自制氣囊擴(kuò)張間隙4 min后，將其取出。找到切口位置并置入10 mm的套管針，氣腹肌壓力值與參照組一致，選擇臍下2 cm雙側(cè)腹直肌外緣處作切口，并置入12 mm的套管針，于雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm位置，建通道并置入5 mm的套管針，在留置套管針時(shí)切勿穿入腹腔。實(shí)施止血后，將膀胱周圍的脂肪和恥骨清除干凈，把盆內(nèi)筋膜反折和閉孔等部位充分顯露出來。開啟盆內(nèi)筋膜，對(duì)膀胱前壁和側(cè)壁予以分離，向恥骨前列腺韌帶分離，將背側(cè)血管復(fù)合體縫合好，注意不能分離恥骨前列腺韌帶。進(jìn)一步明確膀胱頸部與前列腺的交界位置，對(duì)交界位置進(jìn)行分離，暴露導(dǎo)尿管。抽空導(dǎo)尿管水囊并將其拔出，使導(dǎo)尿管前部在前列腺內(nèi)。切開前列腺基底部，使精囊和輸精管顯露在視野內(nèi)，分離輸精管后，將狄氏筋膜剪開，逐漸順延至前列腺尖部，去除恥骨前列腺韌帶后，分離前列腺尖部尿道。把前列腺放入標(biāo)本袋內(nèi)，暫放盆腔。采取連續(xù)縫合法，對(duì)膀胱頸和尿道進(jìn)行縫合。留置導(dǎo)尿管后注入生理鹽水，查看吻合口是否存在滲漏的情況。若無滲漏，則將吻合口懸吊，找到膀胱頸部12:00位置，將其與恥骨前列腺韌帶的殘端吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的臨床療效、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分。①臨床療效。顯效：表現(xiàn)為患者的尿頻、尿急、尿失禁及脊髓壓迫臨床癥狀均消失，患者出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PSA＜4 ng/mL；有效：上述癥狀得到一定的改善，無效：表現(xiàn)為患者的癥狀未改善，沒有好轉(zhuǎn)跡象，治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②VAS是常用的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，用尺子分為10等份，讓患者用視覺模擬疼痛感受的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并說出自己處于的刻度，評(píng)分越接近0分代表痛感越小，反之，越接近10分代表痛感越強(qiáng)烈。③記錄患者治療時(shí)間，監(jiān)測(cè)其術(shù)中出血量、腸道排氣和導(dǎo)尿管留置時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組臨床總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

術(shù)后1、2 d，研究組VAS評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較[()，分]

組別研究組（n=35）參照組（n=35）t值P值術(shù)后1 d 4.01±1.06 5.67±1.69 4.923＜0.001術(shù)后2 d 3.02±0.95 4.76±1.29 6.425＜0.001

2.3 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

治療后研究組治療時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較()

組別研究組（n=35）參照組（n=35）t值P值治療時(shí)間（min）214.11±93.25 325.39±101.80 4.768＜0.001術(shù)中出血量（mL）300.22±124.63 384.01±169.37 2.357 0.021腸道排氣時(shí)間（d）2.39±1.08 3.94±1.32 5.376＜0.001導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d）11.51±4.23 14.67±4.86 2.901 0.005

3 討論

前列腺癌的發(fā)病具有一定的特殊性，其為威脅老年男性的一種惡性腫瘤疾病，存在潛伏期，大部分患者在確診后，已經(jīng)是晚期，失去早期治療的機(jī)會(huì)[13-17]。腹腔鏡前列腺根治術(shù)為先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，通過在患者臍上作切口，即可完成對(duì)前列腺、包膜和膀胱頸以及淋巴結(jié)聯(lián)合切除的操作，并且切除前列腺周圍組織后，通過腹腔鏡進(jìn)行尿道重建。

而經(jīng)腹膜外手術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①操作位置是在患者的恥骨后間隙，還可進(jìn)入Retzaius間隙，這種術(shù)式特別適合腹部肥胖的患者。手術(shù)操作是在患者的腹腔外，且不與腹腔臟器接觸，能夠避免對(duì)患者的胃腸功能造成損傷，從而獲得良好的預(yù)后。②而腹膜返折可使腹腔和盆腔有效隔絕，降低對(duì)患者腹腔臟器的干擾，治療后腹腔臟器恢復(fù)快，減少平均治療時(shí)間，有效控制出血量。③手術(shù)視野更加廣闊，有效排除了腸管對(duì)手術(shù)視野的影響。④在手術(shù)結(jié)束后，針對(duì)有放療需求的患者，選擇經(jīng)腹膜外治療可防止患者腸粘連等情況，而且在手術(shù)過程中，無須采取頭低腳高位，能有效預(yù)防腦水腫。但針對(duì)體型瘦弱的患者來說，因?yàn)楦鼓ね馇华M小，在治療時(shí)可能會(huì)損傷患者的腹膜，CO2進(jìn)入腹腔，致使手術(shù)視野受到影響，導(dǎo)致CO2的吸收變多。此時(shí)應(yīng)采取擴(kuò)大腹膜破口的措施，使腹膜外腔隙與腹腔連通，從而減少影響。

與經(jīng)腹腔治療術(shù)相比，腹膜外手術(shù)能夠減少尿管留置時(shí)間，且手術(shù)創(chuàng)面比較干凈，在一定程度上能加快吻合口愈合，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。值得注意的是，為了減少患者術(shù)后并發(fā)癥癥狀，在手術(shù)期間應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免損傷患者的尿道括約肌，保留膀胱頸環(huán)肌和加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是改善患者尿控能力的重要措施，本研究結(jié)果顯示，研究組的臨床總有效率（97.14%）高于參照組（74.28%），與范毛川等[18]觀察組的臨床療效為97.01%，對(duì)照組為74.63%研究結(jié)果一致。

綜上所述，給予患者經(jīng)腹膜外前列腺根治術(shù)治療，可提升患者的控尿效果，幫助患者盡快恢復(fù)，加快吻合口的愈合，不容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，可以在臨床中應(yīng)用。